Воспаление (inflamatio) - выработанный в ходе эволюции типовой патологический процесс, в основе которого лежит местная реакция целостного организма на действие повреждающего (флогогенного) раздражителя, проявляющаяся на месте повреждения ткани или органа деструкцией клеток, изменениями кровообращения, повышением сосудистой проницаемости в сочетании с пролиферацией тканей.

Возникновение и развитие воспаления определяется двумя факторами - местным повреждением ткани или органа (альтерация) и реактивностью организма. Все факторы, способные вызвать местное повреждение и развитие воспаления, получили название флогогенных (греч. phlogosis - воспаление).

Этиология воспаления

Флогогенные факторы подразделяются на две основные группы: экзо- и эндогенные. К экзогенным факторам относятся механические, физические, химические, биологические, иммунологический конфликт, возникающий при действии аллергена на сенсибилизированный организм. К эндогенным флогогенам относят отложение солей, тромбоз, эмболию и др. Деление флогогенов на экзо- и эндогенные условное, ибо все так называемые эндогенные флогогены возникают в результате экзогенных влияний.

В зависимости от причины, вызывающей воспаление, последнее подразделяется на инфекционное, неинфекционное (асептическое) и аллергическое.

Признаки воспаления

При анализе развития воспаления можно выделить морфологические, физико-химические и клинические признаки (табл. 1).

Первые четыре клинических признака воспаления были описаны Цельсом (25 г. до н.э.- 45 г. н.э.). Пятый клинический признак добавлен Галеном (130-210 г. н. э.). Важный вклад в изучение физико-химических признаков воспаления внес Шаде; расстройства кровообращения, в том числе микроциркуляции и реологических свойств исследованы в работах Ю. Конгейма и советских ученых В. А. Воронина, А. М. Чернуха, Д. Е. Альперна и их учеников.

• Альтерация и ее патофизиологические механизмы [показать] . Явления альтерации прогрессируют по мере формирования физико-химических арушений в очаге воспаления.

  Для понимания патогенеза воспаления важно знать, какие структуры органа или ткани повреждаются при действии флогогенных факторов. Четкому представлению об этом способствует концепция А. М. Чернуха о функциональном элементе органа. Согласно этой концепции, функциональный элемент представляет "пространственно ориентированный структурнофункциональный комплекс", в состав которого входят специализированные (например, печеночные, нервные, мышечные) соединительно-тканные клеточные элементы, кровеносное и лимфатическое микроциркуляторное русло, рецепторы, афферентные и эфферентные нервные проводники. Функциональный элемент регулируется нервной, эндокринной системами и гуморальными медиаторами. По современным представлениям регуляция его осущевтвляется преимущественно гуморальным путем.

  По мнению А. М. Чернуха, деятельность функционального элемента обусловлена наличием локальных и циркулирующих медиаторов. Локальные медиаторы образуются тучными клетками и тромбоцитами (гистамин, серотонин). Особое место занимают тромбоксаны и простагландины. Последние содержатся в неактивном состоянии в любой клетке (за исключением эритроцитов) и активируются при ее повреждении. Норадреналин и ацетилхолин, образующиеся в адрен- и холинэргических нервных окончаниях, также относятся к локальным медиаторам. В процессе жизнедеятельности выделяются также биологически активные вещества полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами.

  Циркулирующие медиаторы представлены кининами, фибринолитической системой и системой комплемента.

  При действии различных флогогенов на функциональный элемент органа возникают метаболические и структурные нарушения различной степени выраженности - от небольших и обратимых до обширных, приводящих к гибели клеток. Выделяют два патогенетических механизма острого летального повреждения клетки (А. М. Чернух, 1979) - нарушение транспортных систем и биоэнергетики клетки. Полагают, что даже длительное и значительное нарушение синтеза белка, нуклеиновых кислот без повреждения мембран не ведет к гибели клеток.

  Таким образом, при действии флогогенного фактора в первую очередь повышается проницаемость клеточных мембран и ее органелл (митохондрий, лизосом, эндоплазматического ретикулума). Калий выходит из клетки, а натрий и вода поступают в клетку и ее органеллы, следствием чего является их набухание. Набухание митохондрий сопровождается разобщением дыхания и окислительного фосфорилирования и снижением образования макроэргов, которые особенно необходимы для поддержания натрий-калиевого баланса в клетке. Последние изменения усугубляют нарушения электролитного обмена, и отечность клеток и ее органелл нарастает. Это ведет к разрыву мембран клеток, митохондрий, лизосом и поступлению из последних около 40 гидролитических ферментов, способных вызывать расщепление белков, жиров и углеводов. Лизируются мембраны органелл, ядра, что и ведет к фрагментации клетки.

  Большинство исследователей (А. Д. Адо, 1973; А. И. Струков, 1972; и др.) подчеркивают, что под влиянием воспалительного фактора (особенно в период формирования артериальной гиперемии) в пораженном участке повышается потребление кислорода, наблюдается увеличение обмена веществ и последующее его снижение по мере усугубления расстройств кровообращения. С указанных первичных альтеративных изменений и начинается острое воспаление.

• Физико-химические нарушения в очаге воспаления [показать]

  В настоящее время показано важное значение в развитии воспаления нейтрофилов и макрофагов. Из них лизосомальные ферменты освобождаются не только при разрушении клеток, но и при действии на них С 3а и С 5а компонентов комплемента. При этом клетка не погибает. Медиаторы воспаления, иммунные комплексы в присутствии комплемента так же, как и комплемент, стимулируют процесс дегрануляции лизосом. В то же время ЦАМФ, колхицин, простагландин Н угнетают освобождение лизосомальных ферментов, тормозя, таким образом, дальнейшее развитие воспаления (А. Хорст, 1982).

  Хорошо известно, что в клетке содержится в 30 раз больше калия, чем в межклеточном пространстве, и поэтому при разрушении клеток в очаге воспаления нарастает количество калия и формируется такой физико-химический признак воспаления, как гиперкалиемия. Степень выраженности гиперкалиемии зависит от интенсивности повреждения клеток. Описаны увеличения калия в очаге воспаления в 10-20 раз (Шаде).

  В результате повышения активности гидролитических ферментов, а также возникающей позже вследствие нарушения микроциркуляции гипоксии и преобладания липолиза накапливаются кислоты-молочная, пировиноградная, аминокислоты, жирные кислоты и др. pH в очаге воспаления постепенно уменьшается, и развивается Н-гипериония. Гидролиз белков, жиров и углеводов и рост количества молекул в очаге воспаления обеспечивают увеличение осмотического давления.

  Распад клеточных элементов и возникающее позже повышение проницаемости и выход в очаг воспаления из кровеносного русла белков крови, несмотря на преобладание протеолиза за счет ферментов лизосом клеток, вызывают повышение онкотического давления в очаге воспаления.

  Сразу же после действия флогогенных факторов наряду с вышеописанными физико-химическими изменениями происходит накопление количества биологически активных веществ, оказывающих влияние на сосуды микроциркуляторного русла, клеточные реакции очага воспаления. Все медиаторы воспаления оказывают влияние на диаметр и проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, на хемотаксис и фагоцитоз.

  Первыми медиаторами, образующимися при дегрануляции тучных клеток, базофилов и разрушении пластинок, являются гистамин и серотонин. Важным биологическим эффектом их является расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров и венул. Гистамин выделяется только в начале воспаления (в течение часа), а затем исчезает.

  При повреждении флогогенными факторами эндотелия сосудов происходит активация XII плазменного фактора свертывания крови (фактора Хагемана) и ряда протеолитических ферментов (особенно плазмина), следствием чего является образование из α 2 -глобулина крови низкомолекулярных соединений, называемых кининами. Их представителями являются каллидин и брадикинин. Это типичные медиаторы воспаления, ибо, действуя на микрососудистое русло функционального элемента, расширяют сосуды, повышают их проницаемость и принимают участие в формировании болевого ощущения. Показано, что в сравнении с гистамином брадикинин в три раза сильнее повышает проницаемость и является самым мощным болевым агентом (А. Хорст, 1982).

  Активация ферментов крови при воспалении носит цепной и даже каскадный характер, при этом каждый последующий этап идет быстрее предыдущего, и реакция протекает по аутокаталитическому варианту. В этой связи приобретают важное значение ингибиторы. Дефицит ингибиторов воспаления может облегчать возникновение и утяжелять течение воспаления. Например, дефицит ингибитора С 1 комплемента или С 1 эстеразы ведет к чрезмерной активации системы комплемента с высвобождением анафилотоксина, гистамина и других медиаторов, повышающих проницаемость кровеносных сосудов (А. Хорст, 1982).

  Хорошо известно, что в любой клетке (кроме эритроцитов) содержатся в неактивном состоянии простагландины. При повреждении клеток происходит их активация. Медиаторную функцию при воспалении выполняют простагландины E 1 и Е 2 . Они образуются из арахидоновой и линолевой кислот под действием фермента простагландинсинтетазы. Простагландины очень нестойкие вещества и при прохождении через легкие теряют 98% своей активности.

  Некоторые простагландины тормозят агрегацию тромбоцитов, выделение из них серотонина, а также стимулируют образование ЦАМФ, что предотвращает дегрануляцию тучных клеток и выделение гистамина. Все эти реакции тормозят развитие воспаления. В плазме крови человека обнаружен естественный ингибитор простагландинов. Под влиянием глюкокортикоидов он активируется и, ингибируя синтез простагландинов, тормозит воспаление (А. Хорст).

  Анализируя образование медиаторов воспаления, исследователи считают, что на самых ранних этапах воспалительной реакции выделяются гистамин и серотонин, несколько позже за счет активации калликреин-кининовой системы образуются каллидин и брадикинин. Выделение простагландинов происходит на более поздних этапах воспаления.

  Наряду с вышеописанными при аллергическом воспалении образуются медленно реагирующее вещество анафилаксии (МРС-А) и вещество Р, вызывающие повышение проницаемости сосудов.

  Лейкоциты очага воспаления выделяют пептиды, получившие название лейкокининов, основным эффектом которых является повышение проницаемости сосудов и снижение системного артериального давления.

  Установлена важная роль комплемента в механизме воспаления. Активация комплемента происходит в очаге воспаления антителами крови и С-реактивным белком, образующимся при воспалении, а также веществами бактериального происхождения (липополисахариды, эндотоксины) и др. Активация системы комплемента представляет ферментативный процесс, вследствие чего на мембранах клеток образуются такие медиаторы воспаления, как С 2a , С 3a , С 5a , обладающие свойствами кининов, хемотаксиса, анафилатоксина; они освобождают лизосомальные ферменты и активируют фагоцитоз, и, в конечном итоге, активированный комплемент приводит к лизису клеток (А. Хорст, 1982).

  Кроме медиаторов, влияющих на процессы микроциркуляции, проницаемость сосудов и формирование боли, в очаге воспаления образуются медиаторы, стимулирующие хемотаксис и фагоцитоз. В последнее время показана исключительно важная роль ПМЯ-лейкоцитов в патогенезе воспаления, особенно в повышении проницаемости, некроза и кровоизлияний, что подтверждается торможением указанных эффектов в условиях лейкопении. Механизм патогенных эффектов связан с образованием в результате их дегрануляции катионных белков или полипептидов, протеаз, кининов, МРС-А.

  Катионные белки вызывают дегрануляцию тучных клеток. При фагоцитозе ПМЯ-лейкоциты выделяют фактор проницаемости. Кислые протеазы или катепсины лизосом ПМЯ-лейкоцитов и коллагеназа гидролизуют белки и преципитаты антиген - антитело с образованием активных полипептидов.

  В результате физико-химических изменений и особенно образования медиаторов воспаления происходят расстройства микроциркуляции и реологических свойств крови в очаге воспаления.

• Нарушения микроциркуляции и гемореологии в очаге воспаления [показать]

  А. М. Чернух (1979), А. И. Струков (1982) выделяют три стадии расстройств кровообращения:

  • 1 стадия - кратковременный спазм и последующее формирование артериальной гиперемии;
  • 2 стадия - венозная гиперемия;
  • 3 стадия - стаз крови.

  Флогогенные факторы вызывают раздражение рецепторов функционального элемента и рефлекторное сокращение артериол и прекапиллярных сфинктеров, обеспечивая кратковременную ишемию (в течение 5-10 с до 5 мин.). Развитие ее обусловлено также действием катехоламинов и, вероятно, серотонина, выделяющегося из агрегированных в микрососудах тромбоцитов. Однако образующиеся очень быстро гистамин, кинины, простагландины и другие медиаторы воспаления расширяют артерии и артериолы и обеспечивают формирование артериальной гиперемии. Важная роль в развитии артериальной гиперемии и ее поддержании принадлежит изменению чувствительности α-адренорецепторов сосудов. По данным А. Н. Гордиенко (1955), Zweifach (1955), прекапиллярные сфинктеры сокращаются на аппликацию адреналина 1:25000. При воспалении же в связи с ацидозом, дизионией сосудосуживающий эффект сфинктеров снижается. Такое снижение реакции на адреналин и симпатические влияния способствует расширению артериол и прекапиллярных сфинктеров и формированию артериальной гиперемии воспалительного происхождения. Воспалительная гиперемия может развиваться также при раздражении рецепторов по типу аксон-рефлекса.

  Артериальная гиперемия характеризуется увеличением линейной и объемной скорости кровотока, количества функционирующих капилляров. Возрастает гидростатическое давление. Так, по данным Цвайфаха, кровяное давление увеличивается в мелких артериях на 35, артериолах - на 25, капиллярах - на 7, венулах - на 9 см водного столба. Увеличение притока крови, богатой кислородом, способствует усилению окислительно-восстановительных процессов и теплообразования. Поэтому в стадии артериальной гиперемии субъективно и объективно регистрируется повышение температуры в очаге воспаления.

  Медиаторы воспаления повышают проницаемость сосудов и выход в очаг воспаления воды и белков различного молекулярного веса в следующей последовательности: альбумины, глобулины, фибриноген. Этот процесс ведет к сгущению (гемоконцентрации), увеличению динамической вязкости и, следовательно, ухудшению текучести крови.

  В результате скопления жидкости, а позже и форменных элементов в ткани сдавливаются лимфатические и кровеносные сосуды, что затрудняет отток крови. Кроме того, в сосудах развивается агрегация форменных элементов, склеивание их и формирование сладжей. Параллельно с этим активируется свертывающая система крови с образованием тромбов и эмболов. Все эти изменения способствуют дальнейшему нарастанию динамической вязкости крови и ухудшению реологических свойств ее.

  Причиной образования микротромбов и кровоизлияний часто является прямое повреждение стенки сосудов, а также действие медиаторов (лизосомальных ферментов, трипсина, брадикинина, каллидина). Кровоизлияния в значительной степени являются следствием повреждения сосудов протеолитическими ферментами, особенно ПМЯ-лейкоцитов. Эритроциты покидают сосуды через межэндотелиальные пространства.

  В стадии венозной гиперемии нарушается отток крови из очага воспаления, следствием чего является уменьшение линейной и объемной скорости кровотока, дальнейшее нарастание гидростатического давления, развитие толчкообразного и маятникообразного движения крови, что связано с повышением сопротивления току крови. В конечном итоге происходит остановка (стаз) движения крови. Стаз первоначально регистрируется в отдельных капиллярах и венулах, в последующем он охватывает все больше сосудов.

  Позже всего стаз развивается в артериолах. В зависимости от тяжести воспаления стаз может быть кратковременным или сохраняться в течение часов и дней.

• Экссудация [показать]

  Типы и характеристика эксудатов В зависимости от состава (качества и количества белков, форменных элементов) выделяют серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный эксудат. Если каждый из перечисленных эксудатов инфицируется гнилостными микроорганизмами, то он превращается в гнилостный эксудат. Серозный эксудат [показать] Серозный эксудат нередко образуется при воспалении серозных полостей организма (плевральной, брюшинной, оболочек мозга, яичек и т. д.), при котором нарушения проницаемости и эмиграция лейкоцитов проявляются нерезко. Это также наблюдается при аллергическом воспалении, укусах насекомых, при ожогах волдырной стадии и др. Удельный вес такого эксудата больше, чем 1,018, обнаруживаются белки типа альбуминов и глобулинов, pH снижается только до 7,2, количество лейкоцитов около 3000 в 1 мкл. Осмотическое давление, определяемое по точке замерзания, повышается (АС 0,6-1°). Если при воспалении накапливается много слизи, говорят о катаральном воспалении. Фибринозный эксудат [показать] Образуется при дифтерии, скарлатине, дизентерии, когда проницаемость сосудов повышается более резко и в эксудате накапливается крупномолекулярный белок крови - фибриноген. В очаге воспаления от может свертываться с образованием фибриновой пленки. Геморрагический эксудат [показать] Возникает при резком повреждении сосудистой стенки, что ведет к выходу из сосудов эритроцитов и образованию кровоизлияний. Геморрагический эксудат наблюдается при чуме, сибирской язве, феномене Шварцмана, Артюса. Гнойное воспаление [показать] Возникает при обширных воспалительных процессах, особенно вызванных стрепто-, стафилококками и другими биологическими флогогенами. Образующиеся при этом хемотаксические вещества способствуют выходу большого количества лейкоцитов и лейкоцитарной инфильтрации. В результате резкого снижения pH многие полиморфноядерные лейкоциты гибнут, а при pH 6,7 гибнут все виды лейкоцитов. Из лизосом выделяется большое количество гидролитических ферментов, которые и вызывают лизис лейкоцитов, расщепление белков, жиров и углеводов. Возникает гнойное расплавление и образование гноя. В гное содержатся преимущественно нейтрофильные лейкоциты на различных стадиях разрушения. Они и представляют собой так называемые гнойные тельца. Гнойное воспаление характерно для фурункула, карбункула, флегмоны, абсцесса, эмпиемы. Гнойному воспалению могут подвергаться и слизистые оболочки. В гное нередко содержатся колонии микроорганизмов, грибки.

  Механизмы эксудации

  Эксудация - это выход жидкой части крови в очаг воспаления. Установлены две фазы повышения проницаемости (Г. 3. Мовэт, 1975).

  1. Мгновенно нарастающая проницаемость сосудов, обусловленная действием вазоактивных медиаторов.
  2. Поздняя (замедленная и продолжительная) сосудистая проницаемость (в течение часов), связанная с преимущественным действием ПМЯ-лейкоцитов.

  Гранулы их содержат ряд биологически активных веществ, которые освобождаются при дегрануляции и фагоцитозе. Процесс накопления ПМЯ-лейкоцитов и дегрануляции их длителен. Вот почему они и обеспечивают замедленную фазу повышенной сосудистой проницаемости. Поздняя фаза подавляется на фоне экспериментально воспроизведенной лейкопении.

  Эксудация в очаге воспаления обусловлена как прямым повреждением сосудов микроциркуляторного русла, так и эффектами медиаторов воспаления.

  Эксудация осуществляется тремя путями; через межэндотелиальные щели, размер которых увеличивается за счет сокращения микрофиорилл эндотелиальных клеток, через тело эндотелиальных клеток по специализированным каналам, а также микропинопитозом в виде активного проведения мельчайших капель через тело клетки. Чтобы подчеркнуть именно процесс проведения жидкости, предложен термин цитопемсис (клеточное всасывание или проведение, передача с помощью клеток). До настоящего времени остается не совсем ясным выход воды и растворов через базальную мембрану капилляров.

  По механизму развития эксудация обусловлена прежде всего эффектами медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, кинины, простагландины и др.), а также ПМЯ-лейкоцитами. Важное значение имеет и увеличение гидростатического давления. Например, при застойных явлениях проницаемость повышается всего лишь на 2-4%, но в условиях воспаления сочетание с повышением проницаемости, вызванной медиаторами, является существенным фактором эксудации.

  На более поздних этапах воспаления эксудация обусловлена увеличением осмотического и онкотического давления в тканях.

  При эксудации вода, соли, мелкие молекулы (мол. масса 1000) свободно проходят через поры эндотелиальных клеток. Макромолекулы транспортируются в виде пиноцитозных пузырьков эндотелия или через межэндотелиальные щели.

  Важное значение в развитии воспалительного отека принадлежит лимфатическому микроциркуляторному руслу. Имеются непостоянные связи внесосудистых тканевых каналов интерстиция с терминальными лимфатическими капиллярами. При наполнении каналов межтканевой жидкостью они как бы опорожняются в межэдотелиальные отверстия, спадаются и отделяются от капилляров, а межэндотелиальные щели закрываются. Считают (А. И. Струков, 1983), что благодаря этому регулируется фильтрация, реабсорбция тканевой жидкости, белков, солей и поддерживается гомеостаз. При воспалении повреждается эндотелий первичных лимфатических капилляров. Это ведет к отхождению внесосудистых тканевых каналов от межэндотелиальных щелей, лимфа выходит в ткань. Таким образом, в раннем периоде формируется и остается выраженным до конца воспаления лимфатический отек.

  Начиная со стадии артериальной гиперемии и особенно в стадии венозной гиперемии и стаза лейкоциты покидают сосудистое русло. Выход лейкоцитов из сосудов в очаг воспаления называется эмиграцией лейкоцитов.

• Эмиграция лейкоцитов [показать]

  Пути и механизмы эмиграции лейкоцитов . Еще И. И. Мечников, изучая последовательность выхода лейкоцитов, отметил, что первыми в очаге воспаления появляются полиморфноядерные лейкоциты, затем моно- и лимфоциты. Выходу лейкоцитов предшествуют пристеночное движение и пристеночное стояние лейкоцитов, наблюдаемые особенно отчетливо в стадии венозной гиперемии. Это явление объясняют снижением отрицательного заряда лейкоцитов, а также пристеночным микросвертыванием, в результате чего микрофибриллы тормозят движение лейкоцитов и способствуют их пристеночному стоянию.

  По современным данным, лейкоциты эмигрируют двумя путями: полиморфноядерные лейкоциты выходят через межэндотелиальные щели, а мононуклеары (моно- и лимфоциты) через тело эндотелиальных клеток. Последний процесс более длителен и в какой-то мере объясняет, почему мононуклеары позже появляются в воспаленном участке. Выход ПМЯ-лейкоцита продолжается 2-8 минут. Процесс эмиграции ПМЯ-лейкоцитов достигает наибольшей интенсивности через 6 часов (Г. 3. Мовэт, 1975; Е. Р. Кларк, Е. Л. Кларк, 1935). Мононуклеары начинают эмигрировать через 6 часов с максимумом их выхода через 24 часа после повреждения. Соотношение между полиморфноядерными лейкоцитами и мононуклеарами в динамике воспаления представлено на рисунке 1;

  

  Определенное влияние на последовательность эмиграции оказывает и pH очага воспаления. По данным Менкина, при pH, равной 7,4-7,2, накапливаются полиморфноядерные лейкоциты, при pH 7,0-6,8 - преимущественно моно- и лимфоциты. При pH 6,7 в очаге воспаления гибнут все лейкоциты с образованием гноя.

  Важное значение в эмиграции лейкоцитов принадлежит хемотаксису, т. е. наличию химической чувствительности, обеспечивающей направленное движение лейкоцита к чужеродному предмету или химическому веществу (положительный хемотаксис) или, наоборот, удаление от них (отрицательный хемотаксис) (И. И. Мечников). Формирование хемотаксических факторов происходит при взаимодействии антиген - антитело с образованием термолябильных компонентов комплемента С 3a и C 5a . Применение ингибиторов комплемента предотвращает повреждение сосудов и выход лейкоцитов. Хемотаксис стимулируется стрептокиназой. При этом в результате расщепления С 3a и C 5a образуются хемотаксические факторы молекулярной массой 6000 и 8500, а при активации С 5 , С 6 , С 7 - хемотаксические вещества с еще большим молекулярным весом.

  Хемотаксины появляются также при инфекционном воспалении за счет действия эндотоксинов, при механическом повреждении ткани. В этих случаях отмечено накопление хемотаксического фактора с молекулярным весом около 14000. Хемотаксины образуются также лимфоцитами и в результате распада белков, особенно γ-глобулинов. По мнению А. М. Чернуха (1979), хемотаксис может стимулироваться продуктами метаболизма тканей, бактерий, вирусов, а также рядом факторов плазмы крови (особенно ферментов калликреина и активатора плазминогена).

  Определенное значение в эмиграции лейкоцитов принадлежит изменению их заряда. По данным А. Д. Адо (1961), в крови лейкоциты имеют заряд 14,6 милливольт, а в очаге воспаления всего лишь 7,2 милливольт. Проникшие через эндотелий лейкоциты некоторое время задерживаются перед базальной мембраной и под действием, вероятно, ферментов, особенно коллагеназы, расщепляют участки базальной мембраны и попадают в очаг воспаления, накапливаясь там (А. И. Струков, 1982).

  Таким образом, в результате выхода воды, белков и форменных элементов образуется воспалительный эксудат. Эксудат является следствием только лишь воспалительного процесса.

• Фагоцитоз в очаге воспаления [показать]

  Важным проявлением воспаления является фагоцитоз, описанный И. И. Мечниковым в 1882 году. Фагоцитоз (от греч. phagein - поглощать) заключается в поглощении и переваривании бактерий, продуктов повреждения и распада клеток. Фагоцитарную активность проявляют микрофаги (нейтрофильные лейкоциты) и макрофаги.

  Выделяют четыре стадии фагоцитоза:

  • 1-я стадия - приближение фагоцита к инородному предмету. Основу этого движения составляют явления хемотаксиса лейкоцитов. Направленному движению лейкоцитов способствует иммуно-1 адгеренция, т. е. образование комплекса антиген - антитело. В качестве антигенов в очаге воспаления выступают бактерии и вирусы с одновременной активацией компломепта С 3а и С5а и образованием хемотаксинов. Как уже говорилось, хемотаксические факторы возникают при повреждении другими флогогенными факторами.
  • 2-я стадия - прилипание фагоцита к объекту. Ему предшествует опсонизация. т. е. покрытие иммуноглобулинами М и G, и фрагментами комплемента С3, С5, С6, С7 бактерий и поврежденных частиц клеток, благодаря чему они приобретают способность прилипать к фагоциту. Процесс прилипания сопровождается усилением метаболической активности лейкоцитов, его аэробного и анаэробного гликолиза и повышением в 2-3 раза поглощения кислорода.
  • 3-я стадия - поглощение фагоцитируемого объекта путем инвагинации фагоцита и образования вакуоли - фагосомы. Образованию фагосомы предшествует повышение метаболизма с активацией НАДН-зависимой оксидазы, что обеспечивает синтез перекиси водорода. В результате дегрануляции лейкоцитов выделяются лизосомальные ферменты и бактерицидные белки. Перекись водорода распадается под влиянием пероксидаз с образованием активной молекулы кислорода, которая взаимодействует с компонентами мембраны клетки, разрушая ее путем перекисного окисления.
  • 4-я стадия - внутриклеточное расщепление и переваривание фагоцитрированных микробов и остатков поврежденных клеток (табл. 2).

  Таблица 2. Ферменты, содержащиеся в гранулах "профессиональных фагоцитов" (по А. М. Чернуху, 1979)
  Название фермента	ПМЯ-лейкоцит	Мононуклеарный фагоцит
  Протеазы:
  катепсины	+	+
  гистоназа	+
  лейкопротеаза	+
  коллагеназа	+	+
  эластаза	+	+
  Карбогидразы:
  лизоцим	+	+
  β-глюкуронидаза	+	+
  гиалуронидаза		+
  Липазы:
  кислая липаза	+	+
  фосфолипаза	+	+
  РНК-аза	+	+
  ДНК-аза	+	+
  кислая фосфотаза	+	+
  щелочная фосфотаза	+	+
  Неферменты:
  катионные белки	+	-
  лейкоцитарный пироген	+	-
  мукополисахариды	+	-

  Перевариванию подвергаются только погибшие микробы и клетки. Фагоцитоз осуществляется с помощью гидролитических ферментов (протеазы, карбогидразы, липазы и др.). Наряду с перевариванием инородных объектов и поврежденных клеток под влиянием гидролитических ферментов, выделившихся в фагосому, гибнут и сами фагоциты, являясь источником образования гноя, а продукты разрушения стимулируют процессы пролиферации в очаге воспаления.

  В зависимости от локализации очага воспаления возможно участие различных макрофагов. В соединительной ткани это гистиоциты, в печени - клетки Купфера, в легких - альвеолярные фагоциты, в лимфатических узлах и селезенке - свободные и частично фиксированные макрофаги, в серозных полостях - перитонеальные и плевральные макрофаги, в костной ткани - остеокласты, нервной системе - микроглиальные клетки. Все перечисленные макрофаги являются производными стволовой кроветворной клетки монобластного ряда и обладают высокой фагоцитарной активностью. Считают, что макрофаги воспалительного эксудата накапливаются за счет эмиграции моноцитов (А. И. Струков, 1982). Макрофаги осуществляют фагоцитоз аналогично нейтрофилам и обладают способностью секретировать в очаг воспаления лизосомальные ферменты, плазмин, коллагеназу, эластазу, лизоцим, белки комплемента, интерферон и др. Показано, что моноциты имеют на своей мембране рецепторы для IgG и комплемента, которые после фагоцитоза исчезают и снова появляются через несколько часов. Мембрана моноцитов способна связываться также и с цитофильными антителами (IgE). Макрофагам принадлежит важнейшая роль в очищении очага воспаления от погибших клеток и разрушении веществ антигенной природы, а также в формировании иммунного ответа.

  Исключительное значение фагоцитоза в патогенезе воспаления выявляется особенно отчетливо при его нарушении, ибо даже cлабовирулентные микроорганизмы могут вызывать сепсис. Фагоцитоз в этом случае носит характер незавершенного, и микробы, поступая с лейкоцитами из очага воспаления в различные органы, обеспечивают явление сепсиса. При наследственной энзимопатии, обусловленной рецессивным геном, сцепленным с Х-хромосомой, отмечено снижение активности НАДН-зависимой оксидазы и, как, следствие, дефицит образования перекиси водорода (Н 2 О 2) и, в конечном итоге, не может образовываться активная молекула кислорода. Мембрана бактериальной клетки не повреждается. Фагоцитоз остается незавершенным. Это и ведет к хроническому воспалению, особенно в легких, к деструкции ткани и гибели организма. Нарушения фагоцитоза обнаружены при циррозе печени, гломерулонефрите, что обусловлено активацией ингибиторов хемотаксиса недостаточной эмиграцией лейкоцитов, они могут явиться причиной хронического воспаления или даже сепсиса. Торможение фагоцитоза обнаруживается при сахарном диабете, гиперкортицизме, патологии щитовидной железы.

• Пролиферация в очаге воспаления [показать]

  В результате эмиграции лейкоциты накапливаются в очаге воспаления, и это явление получило название воспалительного инфильтрата. Лейкоциты выполняют фагоцитарную функцию в течение нескольких часов, а затем погибают. Вначале гибнут нейтрофилы, а позже и макрофаги, но последние до гибели обеспечивают очищение за счет фагоцитоза очага воспаления от микроорганизмов. При гибели клетки выделяют вещества, способные стимулировать пролиферацию клеток. Они получили название трефонов. Под влиянием трефонов начинают размножаться фибробласты, эндотелиальные клетки, которые и образуют так называемую грануляционную ткань, исходом которой и является формирование соединительно-тканного рубца. Тем более что многие специализированные клетки (печеночные, мышечные, нервные) обычно не регенерируют, и поэтому одним из наиболее частых исходов воспаления может быть замещение поврежденных при воспалении клеток зрелой волокнистой соединительной тканью, а в нервной системе глиальными клетками. Таким образом, одним из исходов воспаления является образование рубца.

  Если альтернативные изменения при действии флогогенного фактора незначительные, то воспалительный процесс может завершиться полным восстановлением морфологии и функции органа. Если воспаление (например, легких, печени, мозга, почек) сопровождается нарушениями в организме, несовместимыми с жизнью, то это завершается его гибелью.

Общий патогенез воспаления представлен на схеме 18.

Происхождение клинических признаков воспаления

• Покраснение (rubor)- обусловлено развитием артериальной гиперемии, увеличением притока крови с повышенным содержанием кислорода, увеличением количества функционирующих капилляров.
• Припухлость (tumor) - объясняется артериальной и венозной) гиперемией, эксудацией, эмиграцией лейкоцитов.
• Жар (calor) - обусловлен усилением обмена веществ на ранних стадиях воспаления, притоком крови с более высокой температурой (особенно при воспалении кожи и слизистых, усилением теплоотдачи за счет гиперемии).
• Боль (dolor) - вызывается раздражением рецепторов в очаге воспаления медиаторами воспаления (особенно кининами и простагландинами, изменением pH, осмотического давления, дизионией, механическим раздражением рецепторов в результате припухлости в очаге воспаления).
• Нарушение функции (functio laesa). При воспалении отмечены повреждение клеток, нарушение обмена веществ, кровообращения, накопление медиаторов воспаления, изменения электролитного баланса, pH, осмотического и онкотического давления, процессы пролиферации. В этих условиях осуществление функции компонентами функционального элемента, а следовательно, и органа невозможно.

Экспериментальные модели воспаления

В условиях эксперимента можно воспроизвести воспаление при действии любого флогогенного фактора.

• Инфекционное воспаление моделируется подкожным, внутримышечным, внутриполостным введением живых или автоклавированных кишечной, брюшнотифозной палочек, стрепто-, стафилококка и других микроорганизмов.
• Асептическое воспаление вызывается введением подкожно или внутримышечно скипидара, бензина, керосина и других веществ.
• Аллергическое (иммунное) воспаление моделируется более сложно. Животное (кролик, собака, морская свинка) предварительно сенсибилизируется трехкратным введением (подкожно, внутривенно, подкожно) с интервалом в 24 часа сыворотки (бычьей, лошадиной) или двукратно подкожным введением БЦЖ. Через 2-3 недели за счет иммунологических сдвигов наступает максимальная выраженность сенсибилизации. Введение в это время аллергена подкожно, внутримышечно или в любой орган способствует иммунологическому конфликту, что и является причиной аллергического воспаления.

  Для моделирования аутоаллергических воспалительных процессов экспериментальным животным вводят экстракты органов (сердце, почки, мозг) в чистом виде или с наполнителем Фреунда. Именно таким образом происходит моделирование поражений сердца, мозга, почек и других органов.

Реактивность и воспаление

Возникновение и развитие воспаления, а также его исход определяются реактивностью организма. В частности, важное значение в формировании воспаления имеет функциональное состояние нервной системы. В состоянии сна, зимней спячки животных воспаление, хотя и развивается, но менее выражено, ибо ослабляются сосудистые реакции, эксудация и эмиграция лейкоцитов. Описана возможность воспроизведения воспаления у людей с явлениями покраснения и припухлости путем гипнотического внушения. Роль симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в патогенезе воспаления показана в работах Д. Е. Альперна. Десимпатизация вызывалась у собак справа в поясничной области. Спустя десять дней моделировали воспаление на внутренней стороне обоих бедер путем прикладывания к коже на три минуты плоскодонных пробирок одинакового диаметра с кипятком. На стороне десимпатизации воспаление было выражено сильнее, но меньше было некротических изменений, а процесс заживления наступал раньше (на 4-5 дней) по сравнению с контрольным участком. Аналогичный эффект наблюдался при введении ацетилхолина. При раздражении симпатических нервов воспаление протекает вяло и более длительно. Установлено также торможение воспаления при введении адреналина и симпатомиметика - тетра-гидро-β-нафтил амина.

Эндокринная система, являясь важным механизмом реактивности, также существенно влияет на воспаление. В клубочковой зоне коры надпочечников образуется минералокортикоид альдостерон, который при избыточной секреции изменяет водно-электролитный баланс организма, усиливает и ускоряет течение воспаления, что проявляется в повышении проницаемости сосудов, эксудации, эмиграции и фагоцитозе, пролиферации клеток. Избыточное образование тироксина и трийодтиронина в щитовидной железе и связанное с этим усиление окислительно-восстановительных реакций ускоряет воспаление. Таким образом, альдостерон и гормоны щитовидной железы при их избыточном образовании обладают провоспалительным действием. Наоборот, избыточное введение извне или гиперсекреция в организме глюкокортикоидов оказывает противовоспалительный эффект, ибо эти вещества уменьшают проницаемость мембран, тормозят эксудацию и эмиграцию лейкоцитов, фагоцитоз, образование медиаторов воспаления, угнетают иммунитет в результате торможения митозов, в том числе лимфоидных клеток, и приводят к инволюции тимико-лимфатической системы. Инсулин сам по себе не оказывает существенного влияния на воспаление, но в условиях его дефицита (например, при сахарном диабете) активируются контринсулярные гормоны, особенно глюкокортикоиды. При этом ослабляется иммунитет и часто возникают грибковые и инфекционные заболевания, особенно фурункулез, который нередко заканчивается летальным исходом. Глюкокортикоиды при этом также тормозят пролиферативные процессы в очаге воспаления.

Недостаточная эффективность иммунологических механизмов у детей и в старческом возрасте, угнетение иммунитета иммунодепрессантами, голодание являются причиной недостаточности воспаления, в результате чего инфекционные процессы протекают атипично или, как в детском возрасте, заканчиваются формированием древней формы инфекционного процесса - сепсисом. Поэтому образование любого гнойного очага на коже ребенка требует немедленного лечения (Н. Т. Шутова, Е. Д. Черникова, 1975).

Общие реакции при воспалении

В зависимости от интенсивности и локализации воспаление может сопровождаться общими реакциями в виде нарушений нервной и эндокринной систем, в том числе симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитием лихорадки, лейкоцитоза, изменением обмена веществ в организме. Обычно при воспалении в результате участия макрофагов в резорбции чужеродных антигенов стимулируется иммунитет. В конечном итоге возможно нарушение функций различных органов и систем организма.

Биологическое значение воспаления

С общебиологической точки зрения воспалительная реакция выработана в ходе эволюции и поэтому является защитно-приспособительной. Уже то, что на смену древней форме инфекционного процесса - сепсису сформировался местный инфекционный процесс в виде воспаления, свидетельствует о защитной роли очага воспаления. Фиксация в очаге воспаления биологических возбудителей происходит вследствие расстройств крово- и лимфообращения в результате фагоцитоза, иммунологических реакций, а также бактерицидного действия эксудата и ферментов на микроорганизмы, которые погибают и резорбируются. Кроме этого, необходимо учесть резко повышенную проницаемость сосудов, в результате чего микроорганизмы и чужеродные вещества могут интенсивно выделяться в очаг воспаления и подвергаться там уничтожению и резорбции. Наконец, защитное значение очага воспаления проявляется и в том, что за счет происходящих в очаге воспаления прилиферации и регенерации осуществляется восстановление функционального элемента, хотя бы даже за счет рубца. В то же время альтерация в очаге воспаления ведет к нарушению специализированных клеточных элементов, которые обычно не регенерируют и замещаются фиброзной тканью с нарушениями функций ткани или органа. Поэтому при воспалении часто используются для лечения противовоспалительные средства.

Общие принципы патогенетической терапии воспаления

Воспаление представляет собой цепь причинно-следственных отношений, где предыдущее звено влияет на последующее и в конечном итоге на пролиферацию, следствием которой является формирование рубцовых (фиброзных) изменений. Поэтому используемые для лечения противовоспалительные средства могут оказывать влияние на одно или несколько звеньев патогенеза воспаления (стабилизацию мембран лизосом, торможение образования медиаторов воспаления, проницаемости сосудов, эмиграции, фагоцитоза и даже пролиферации), ингибируя, таким образом, воспаление в целом.

В зависимости от характера воспаления используется специфическая и неспецифическая терапия. Первая направлена на уничтожение биологического возбудителя (антибиотики, лечебные сыворотки, противотуберкулезные средства и др.), которые обладают как бактерицидным действием, так и, являясь составной частью обмена веществ микроорганизма, нарушают его жизнедеятельность, облегчая разрушение и фагоцитоз. Поэтому уничтожение микроорганизмов или предотвращение действия аллергена являются одной из важных задач в профилактике и лечении инфекционного и аллергического воспаления.

К неспецифическим воздействиям относится влияние измененной температуры, раздражающих веществ на воспаление. Тепло (сухое и влажное, горячий парафин, ультразвук), а также раздражающие средства (горчичники, банки, смазывание скипидаром, йодом) улучшают крово- и лимфообращение, увеличивают гиперемию, эксудацию, эмиграцию лейкоцитов, фагоцитоз, что обеспечивает усиление и ускорение воспаления. Холод, наоборот, тормозит вышеназванные звенья патогенеза воспаления и таким образом угнетает его интенсивность.

Противовоспалительное действие антигистаминных препаратов обусловлено торможением мобилизации или блокадой рецепторов гистамина обменных сосудов, вследствие чего тормозится расширение сосудов и проницаемость, особенно венул.

По мнению А. Поликара (1969), А. М. Чернуха (1979), аспирин, амидопирин, фенилбутазон стабилизируют мембраны лизосом и тормозят образование медиаторов - кининов, простагландинов серотонина, гистамина, фактора проницаемости. Более сильным антивоспалительным действием обладают индометацин и бруфен, которые действуют в 10-30 раз эффективнее фенилбутазона и аспирина. Кроме того, аспирин, фенилбутазон, индометацин предотвращают денатурацию белка и обладают антикомплементарной активностью. Ряд противовоспалительных веществ типа флавоноидов (рутин, венорутон и др.) снижают проницаемость сосудов, улучшают реологию крови и венозное кровообращение.

Для лечения воспаления, особенно аллергического, широко используются глюкокортикоиды, ибо они обеспечивают стабилизацию мембран лизосом, снижение проницаемости, эксудации и эмиграции лейкоцитов, фагоцитоза, угнетают иммунитет и пролиферацию клеток в очаге воспаления, это в целом тормозит воспаление и в то же время является причиной вялого заживления ран. Учитывая указанные выше эффекты, глюкокортикоиды наиболее широко используются при аллергическом воспалении. Иммунодепрессанты (алкилирующие соединения, циклофосфамид, 6-меркаптопурин и др.), тормозя митоз и угнетая иммунитет, подавляют воспаление, особенно аллергическое.

Широкое применение в лечении воспаления нашли протеолитические ферменты - пепсин, трипсин, хемотрипсин. Они наиболее эффективно очищают раневую поверхность и таким образом ускоряют заживление ран и их грануляцию. Наоборот, антипротеазные препараты - ε-аминокапроновая кислота, тразилол, иникрол и другие обладают противовоспалительным действием.

Таким образом, основу патогенетической терапии воспаления составляет подавление или стимуляция одного или нескольких звеньев патогенеза воспаления.

Источник : Овсянников В.Г. Патологическая физиология, типовые патологические процессы. Учебное пособие. Изд. Ростовского университета, 1987. - 192 с.

4 стадии:
1- Переходящий спазм приносящих артериол отчётливо выражен при быстро развивающемся повреждении(ожог)
2-Артериальная гиперемия- увеличение кровенаполнентя повреждённого участка органа(10-30минут)
3-Венозная гиперемия-максимальное расширение приносящих артериол и прекапиллярных сфинктеров,патенте скорости кровотоков микроциркуляторнвх сосудах
4-Стаз- предшествует предстатическое состояние,характеризующееся маятникообразным движением крови,вследствие нарастающего застоя крови,потери сосудистого тонуса и резкого расширения капилляров и вернул,во время систолыилнаидвижется от артерий к венам а во время диачтлы в обратом направлении

4.Механизм образования экссудатов.

Механизмы образования экссудата.
Экссудация-выход белоксодержащей жидкой части крови через сосудистую стенку в воспалённую ткань. Выход плазмы определяется увеличением кровяного давления в венозной части капилляров воспалённой ткани. Др фактором является повышение проницаемости капиллярной стенки,вызываемого медиаторами воспаления. Когда белки крови начинают поставившиеся из сосудов во внесосудистное пространство,онкотичкское давление падает,а онкотическое давление интенстициальной жидкости растёт. Начинается переход жидкости из сосудов в окружающее постранство в связи с увеличением онкотического и осмотического давления в очаге воспаления. Воспалительный отек имеет опреределенное защитное значение,белки отёчной жидкости связывают токсины,задерживают из всасывание в кровь и распространяете по всему организму.
Увеличение осмотич давления интрестициалтной жидкости обусловлено накоплением в иннрестиций осмотически активных продуктов распада тканей(натрий,калий,кальций,хлор)

5.Виды экссудатов.

Серозный экссудат характризуется умеренным содержанием белка (3-5%) и единичные полиморфноядерные лейкоциты.

Фибринозный экссудат по составу схож с серозным, но есть еще фибриноген. Особенностью химического состава фибринозного экссудата является выход фибриногена и выпадение его в виде фибрина в воспаленной ткани(крупозная пневмония, дифтерия)

Геморрагический экссудат образуется при бурно развивающемся воспалении с выраженным повреждением сосудистой стенки, когда в воспаленную ткань выходят эритроциты.(сибирская язва, натуральная оспа, чума) и другие форменные элементы крови, есть белок.

6.Эмиграция лейкоцитов в очаг воспаления. Механизмы.

Эмиграция лейкоцитов - активный процесс их выхода из просвета сосудов микроциркуляторного русла в межклеточное пространство. Спустя 1-2 ч после воздействия на ткань флогогенного фактора в очаге воспаления обнаруживается большое число эмигрировавших нейтрофилов и других гранулоцитов, позднее - через 15-20 и более часов - моноцитов, а затем и лимфоцитов.

Процесс эмиграции последовательно проходит этапы:

Роллинга (краевого стояния - «качения») лейкоцитов,

Их адгезии к эндотелию и проникновения через сосудистую стенку,

Направленного движения лейкоцитов в очаге воспаления

7. Медиаторы воспаления.

Все известные медиаторы воспаления по происхождению можно разделить на гуморальные (образующиеся в жидких средах - плазме крови и тканевой жидкости) и клеточные. К первым относятся производные комплемента, кинины и факторы свертывающей системы крови, ко вторым - вазоактивные амины, производные арахидоновой кислоты (эйкозаноиды), лизосомальные факторы, цитокины (монокины), лимфокины, активные метаболиты кислорода, нейропептиды. В то время как все гуморальные медиаторы являются предсуществующими, т. е. имеются в виде предшественников до активации последних, среди клеточных медиаторов можно вьщелить как предсуществующие (депонированные в клетках в неактивном состоянии) - вазоактивные амины, лизосомальные факторы, нейропептиды, так и вновь образующиеся (т. е. продуцируемые клетками при стимуляции) - эйкозаноиды, цитокины, лимфокины, активные метаболиты кислорода.

8.Фагоцитарная активность лейкоцитов в очаге воспаления. Фагоцитарное число, фагоцитарный показатель.

Для оценки фагоцитарной активности лейкоцитов периферической крови к цитратной крови, взятой из пальца, в объеме 0,2 мл, добавляют 0,25 мл взвеси микробной культуры с концентрацией 2 млрд. микробов в 1 мл. Смесь инкубируют 30 мин при 37°С, центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5-6 мин, удаляют надосадочную жидкость. Осторожно отсасывают тонкий серебристый слой лейкоцитов, готовят мазки, сушат, фиксируют, красят краской Романовского-Гимза. Препараты сушат и микроскопируют.

Подсчет поглощенных микробов ведут в 200 нейтрофилах (50 моноцитов). Интенсивность реакции оценивают по следующим показателям:

1. Фагоцитарный показатель (фагоцитарная активность) - процент фагоцитов из числа сосчитанных клеток.

2. Фагоцитарное число (фагоцитарный индекс) - среднее число микробов, поглощенное одним активным фагоцитом.

9. Фагоцитоз, стадии. Нарушения фагоцитарной активности лейкоцитов.

Фагоцитоз- активный биологический процесс, заключающийся в поглощении чужеродного материала и его внутриклеточном переваривании фагоцитами.

Стадии:
1) сближение фагоцита с объектом фагоцитоза
2) распознавание фагоцитом объекта поглощения и адгезия к нему

3) поглощение объекта фагоцитом с образованием фаголизосомы

4) разрушение объекта фагоцитоза

10. Какие гормоны являются противовоспалительными и провоспалительными?

К провоспалительным гормонам относят СТГ, минералокортикоиды, тироксин, гормон паращитовидных желез, альдостерон, дезоксикортикостерон. К противовоспалительным гормонам относятся АКТГ, глюкокортикоиды, инсулин, половые гормоны.

11.Какие факторы обуславливают боль при воспалении?
Одним из важнейших эффектов кининов является присущая им способность раздражать окончания чувствительных нервов, обусловливая возникновение воспалительной боли. Боль - связывают с высвобождением других медиаторов, особенно простагландинов, серотонина . Кромее того, нейропептиды повышают чувствительность ноцицепторов к действию различных медиаторов. И за счет механического сдавления нервов.

12. Какие механизмы экссудации являются при воспалении?

Основные факторы механизма экссудации:

1) повышение проницаемости сосудов (венул и капилляров) в результате воздействия медиаторов воспаления и в ряде случаев самого воспалительного агента - ведущий фактор;

2) увеличение кровяного (фильтрационного) давления в сосудах очага воспаления вследствие гиперемии;

3) возрастание осмотического и онкотического давления в воспаленной ткани в результате альтерации и начавшейся экссудации и, возможно, снижение онкотического давления крови из-за потери белков при обильной экссудации.

13. Какие факторы способствуют развитию отека в очаге воспаления ?
Коллагеназа, гистамин, брадикинин.

14. Отличительные признаки транссудата от экссудата при воспалении?

Экссуда т-жидкость, выходящая из микрососсудов, содержащая большое количество белка, ФЭК.
Транссудат - отечная жидкость, скапливающаяся в полостях тела и тканевых щелях. Транссудат обычно бесцветен или бледно-желтого цвета, прозрачный, реже мутноват из-за примеси единичных клеток спущенного эпителия, лимфоцитов, жира. Содержание белков в транссудате обычно не превышает 3%; ими являются сывороточные альбумины и глобулины. В отличие от экссудата в транссудате отсутствуют ферменты, свойственные плазме .). Для отличия транссудата от экссудата применяют пробу Ривальты, основанную на разном содержании в них белка.

15. Какие физико-химические изменения характерны для участка острого воспаления?

16.Что является медиаторами воспаления, вызывающими увеличение проницаемости сосудов при воспалении?

Компоненты и производные комплемента, кинины(брадикинины, каллидин), простагландины, лейкотриены, серотонин, лизосомальные ферменты, катионные белки, супероксидный анион-радикал, гидроксил-радикал ОН-, перекись водорода Н2О2. Нейропептиды. Это вещество Р, кальциотонин (генсвязанный пептид), нейрокинин А. Ацетилхолин, катехоламины.

17. Какие медиаторы воспаления являются клеточными и плазменными?

18.Механизмы действия медиаторов воспаления.
Гистамин Спазм гладкой мускулатуры (увеличи- вает образование простагландинов Е2 и F2a, тромбоксана). Вазодилатация (расширение прекапиллярных артериол). Повышение проницаемости стенки сосудов, подавление хемотаксиса и фаго- цитарной активности нейтрофилов, угнетение активности лимфоцитов и выработки лимфокинов. Лаброциты, базофильные лейкоциты.
Серотонин Сужение посткапиллярных венул, повышение проницаемости стенки сосудов. Боль. Зуд. Тромбоциты, лаброциты.
Кинины (брадикинин, метиониллизилбрадикинин). Вазодилятация. Повышение проницае- мости сосудов. Боль. Спазм глазной мускулатуры. a2-Глобулин плазмы крови.
Компоненты системы комплемена (С3а, С5а). Дегрануляция тучных клеток (выделе- ние гистамина). Повышение проницае- мости сосудистой стенки. Спазм глад- кой мускулатуры. Стимуляция хемотак- сиса лейкоцитов. Белки плазмы.
Интерлейкины и монокины : ИЛ-1ß, фактор некроза опухоли (ФНО-a) и др. Стимуляция синтеза простагландинов, фагоцитоза, пролиферации и активации фибробластов. Пирогенез. Макрофаги, моноци- ты, нейтрофильные гранулоциты.
Лимфокины : ИЛ-2, фактор активации макрофагов. Активация естественных киллеров. Стимуляция гранулоцитов. Лимфоциты.
Простагландины (ПГЕ, ПГF2α). Вазодилятация. Повышение проницае- мости сосудистой стенки. Пирогенез. Полиненасыщенные жирные кислоты фос- фолипидов мембран и плазмы крови. Лейкотриены (ЛТВ4 и др.). Спазм гладкой мускулатуры. Повыше- ние проницаемости сосудистой стенки. Активация лейкоцитов. Гранулоциты. Моноциты. Тромбоциты. Лаброциты. 17 1 2 3 Тромбоксаны Вазоконстрикция. Агрегация тромбоци- тов. Активация гранулоцитов. Макрофаги, моноци- ты. Гранулоциты.
Лизосомальные факторы , (кислые гидролазы, неферментативные катионные белки). Вторичная альтерация, “генерация” “медиаторов воспаления”. Способствуют вазодилятации, повышению прони- цаемости сосудов, развитию отека и эмиграции лейкоцитов, микротромбообразованию. Микробоцидность. Нейтрофильные гранулоциты. Моноциты, макрофаги.

19. Какие факторы обуславливают выход плазменных белков из микроциркуляторный сосудов в очаг воспаления.
-сокращение эндотелиальных клеток
-повышение онкотического давления интерстициальной жидкости

20. какие клетки являются главным источником гистамина в очаге острого воспаления.
в очаге острого воспаления: тучные клетки.
медиаторы острого воспаления (являются анафилатоксинами, т. е. либераторами гистамина из тучных клеток, повышают проницаемость посткапиллярных венул как прямо, так и опосредованно через гистамин; С5а, образующийся из С5а в плазме и тканевой жидкости под влиянием карбоксипептидазы N, не связан с гистамином, но является нейтрофилзависимым, т.е. повышает проницаемость микрососудов за счет лизосомальных ферментов и неферментных катионных белков, активных метаболитов кислорода, высвобождаемых из полиморфноядерных гранулоцитов; С5а и С5а des Arg привлекают нейтрофилы; С5а и СЗа также высвобождают интерлейкин-1, простагландины, лейкотриены, фактор, активирующий тромбоциты, и синергистически взаимодействуют с простагландинами и веществом Р); - СЗЬ опсонизирует патогенный агент и способствует иммунной адгезии и фагоцитозу; - комплекс С5Ь-С9 ответствен за лизис микроорганизмов и патологически измененных клеток; - кинины - вазоактивные пептиды, образующиеся из кининогенов (а2-глобулинов) под влиянием калликреинов в плазме (нонапептид брадикинин) и в тканевой жидкости (декапептид лизилбрадикинин, или каллидин).

21. чем обусловлено противовоспалительное действие глюкокортикоидов .
Глюкокортикоиды оказывают противошоковое, противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное, антитоксическое действие. Противовоспалительное действие обусловлено угнетением активности фосфолипазы А 2 и стабилизацией мембран клеток, снижением образования простагландинов и лейкотриенов. Противоаллергический эффект связан со стабилизацией тучных клеток и препятствием их дегрануляции. Кроме того, противоаллергический и антидепрессивный эффекты являются следствием уменьшения миграции Т- и В-лимфоцитов и нарушения их взаимодействия.
Основными показаниями к применению глюкокортикоидов является ревматизм, коллагенозы, ревматоидный артрит, полиартрит, бронхиальная астма, кожные аллергические заболевания.

22. чем обусловлено повышение осмотического и онкотического давления в воспалительной ткани.
Умеренное увеличение проницаемости приводит к выходу мелкодисперсных фракций белков, прежде всего альбуминов. При значительном увеличении проницаемости происходит выход глобулинов, а при еще более выраженном - фибриногена, который во внесосудистом русле образует сгустки фибрина.
В ткани очага воспаления повышается осмотическое давление (гиперосмия), при этом осмотическое давление крови обычно не изменяется. Возникающий градиент осмотического давления крови и ткани является важным фактором усиления экссудации и развития отека. Гиперосмия тканей возникает в результате повышения в них концентрации осмоактивных частиц, ацидоза тканей.
В ткани очага воспаления повышается также и онкотическое давление (гиперонкия). Это происходит вследствие возрастания концентрации, дисперсности и гидрофильности белковых продуктов. В крови онкотическое давление, как правило, снижается (гипоонкия) в связи с нарушением функции печени и уменьшением образования альбуминов гепатоцитами, увеличением синтеза менее онкоактивных глобулинов.Градиент онкотического давления ткани и плазмы крови - важный фактор усиления экссудации и развития отека.
мехамизмы экссудации и формирования воспалительного отека:
1.Повышение проницаемости стенок микрососудов.
2.Усиление выхода жидкости с умеренным содержанием белка (онкотическое и осмотическое давление ткани в очаге воспаления временно сохраняется неизменным).
3.В период тяжелых расстройств микроциркуляции и возникновения гипоксии развивается гиперосмия и гиперонкия ткани.

23. Чем обусловлен ацидоз в очаге воспаления?
Освобождением и накоплением большого количества кислот.
В самый начальный период воспалительной реакции развивается кратковременный первичный ацидоз, повышается содержание кислых продуктов. При наступлении артериальной гипе-ремии кислотно-основное состояние в тканях воспалительного очага нормализуется, а затем развивается длительный выраженный метаболический ацидоз, который вначале является компенсированным (происходит снижение щелочных резервов тканей, но их рН не меняется). По мере прогрессирования воспалительного процесса развивается уже некомпенсированный ацидоз вследствие нарастания концентрации свободных водородных ионов и истощение тканевых щелочных резервов. При альтерации клеток высвобождается большое количество внутриклеточного калия. В сочетании с увеличением количества водородных ионов это приводит к гиперионии в очаге воспаления, а последняя вызывает повышение осмотического давления. Накопление олиго- и монопептидов в процессе протеолиза полипептидов активированными в условиях ацидоза высвободившимися лизосо- мальными гидролазами приводит к возрастанию онкотического давления.

24. Пролиферация. Механизмы пролиферации.
По мере очищения очага воспаления наступает пролиферация– характеризующаяся увеличением числа стромальных паренхиматозных клеток, а также образованием межклеточного вещества в очаге воспаления. Эти процессы направлены на регенерацию разрушенных тканевых элементов. Существенное значение на этой стадии воспаления имеют различные биологически активные вещества. Пролиферацию завершает инволюция рубца, то есть уничтожение и элиминация лишних коллагеновых структур. Основные клеточные эффекторы пролиферации – это активированные мононуклеарные фагоциты, фибробласты и иммунокомпетентные клетки. Фибробласты в очаге воспаления образуют и высвобождают коллаген и энзим коллагеназу, ответственный за формирование коллагеновых структур стромы соединительной ткани. Кроме то они выделяют фиб- ронектин, определяющий миграцию, пролиферацию и адгезию фибробластов. Мононуклеары и лимфоциты секретируют цитокины как стимулирующие, так и подавляющие эти функции фибробластов. Нейтрофилы, как клеточные эффекторы воспаления, влияют на пролиферацию, секретируя тканеспецифические ингибиторы, взаимодействующие по принципу обратной связи.

VI.Наследственность.

1.Этиология наследственных болезней.

Этиологическими факторами наследственных болезней являются мутации наследственного материала. Мутации, затрагивающие весь хромосомный набор или отдельные хромосомы в нем (полиплоидии и анэуплоидии), а также участки хромосом (структурные перестройки - делеции, инверсии, транслокации, дупликации и т.д.) приводят к развитию хромосомных болезней. При хромосомных болезнях нарушается сбалансированность набора генов, что может приводить к внутриутробной гибели эмбрионов и плодов, врожденным порокам развития и другим клиническим проявлениям. Чем больше хромосомного материала вовлечено в мутацию, тем раньше проявляется заболевание и тем значительнее нарушения в физическом и психическом развитии индивидуума. (Хромосомные заболевания редко передаются от родителей к детям, в основном это случайно возникшая новая мутация. Но около 5% людей являются носителями сбалансированных изменений в хромосомах, поэтому при бесплодии, мертворождениях, привычном невынашивании или наличии в семье ребенка с хромосомной патологией необходимо исследовать хромосомы каждого из супругов. Генными болезнями называются заболевания, обусловленные изменениями структуры молекулы ДНК (генные мутации).)-можно и не писать.

2. Виды мутаций.
По причине, вызвавшей мутации:
«спонтанные»
индуцированные.
1. Спонтанные» мутации возникают под влиянием естественных мутагенов экзо‑ или эндогенного происхождения, без специального (целенаправленного) вмешательства человека. Результате действия химических веществ,
2. Индуцированные мутации вызываются направленным воздействием факторов внешней или внутренней среды. Контролируемые - целенаправленно, с целью изучения механизмов мутагенеза и/или его последствий.
Неконтролируемые - при выбросе радиоактивных элементов в среду обитания при авариях на атомных электростанциях.
По виду клетки,в которой произошла мутация:
гаметические и
соматические.
Гаметические мутации выявляются в половых клетках. Они наследуются потомками и, как правило, обнаруживаются во всех клетках организма.
Соматические мутации происходят в неполовых – соматических клетках организма и проявляются только у того индивида, у которого они возникают. Эти мутации передаются только дочерним соматическим клеткам при их делении и не наследуются следующим поколением индивида.
По биологическому значению
патогенные,
нейтральные и
благоприятные
Патогенные мутации приводят либо к гибели эмбриона (или плода), либо к развитию наследственных и врождённых заболеваний.
Нейтральные вызывающие веснушки, изменение цвета волос, радужной оболочки глаза).
Благоприятные повышают жизнеспособность организма или вида (например, тёмная окраска кожных покровов у жителей африканского континента).

По масштабу изменений генетического материала
генные,
хромосомные или
геномные.

Генные(точковые) представляют собой изменения молекулярной структуры ДНК(делеция, дубликация, удвоение, инверсия, инсекция, транзиция, трансверсия). Значительная часть точковых мутаций нарушает «функционирование» гена и приводит к развитию генных (моногенных) болезней. Фенотипически генные болезни наиболее часто проявляются признаками нарушений метаболизма (например, фенилкетонурия, нейрофиброматоз, муковисцидоз, мышечная дистрофия Дюшенна–Беккера).
Хромосомные мутации (аберрации) характеризуются изменением структуры отдельных хромосом, а геномные –их числа.

3. Типы наследования
АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНЫЙ (синдром Марфана, гемоглобинопатия М, хорея Хантингтона, полипоз толстой
кишки, семейная гиперхолестеринемия, нейрофиброматоз, полидактилия)
признакаи: Одинаковая частота патологии у лиц мужского и женского пола.Наличие больных в каждом поколении родословной.Вероятность рождения больного ребёнка равна 50% . Непоражённые члены семьи, как правило, имеют здоровых потомков.
АУТОСОМНО-РЕЦЕССИВНЫЙ ( фенилкетонурия, кожно-глазной альбинизм, серповидно-клеточная анемия, адреногенитальный синдром, галактоземия, гликогенозы, гиперлипопротеинемии, муковисцидоз)
признаки: Равная частота патологии у лиц мужского и женского пола.Проявление патологии в родословной «по горизонтали», часто у сибсов.Отсутствие заболевания у единокровных (дети одного отца от разных матерей) и единоутробных (дети одной матери от разных отцов) братьев и сестёр.Родители больного, как правило, здоровы. Это же заболевание может обнаруживаться у других родственников, например у двоюродных или троюродных братьев (сестёр) больного.
СЦЕПЛЕННОЕ С ХРОМОСОМОЙ Х-ДОМИНАНТНОЕ ( гипофосфатемии - витамин D-резистентный рахит; болезнь Шарко-Мари-Тута Х-сцепленная доминантная; рото-лице-пальцевой синдром типа I) Поражены лица мужского и женского пола, но женщины в 2 раза чаще.Передача больным мужчиной патологического аллеля всем дочерям и только дочерям, но не сыновьям. Сыновья получают от отца хромосому Y.Передача больной женщиной заболевания и сыновьям, и дочерям с равной вероятностью.Более тяжёлое течение заболевания у мужчин, чем у женщин.
СЦЕПЛЕННОЕ С ХРОМОСОМОЙ Х-РЕЦЕССИВНОЕ (гемофилия А, гемофилия В; Х-сцепленная рецессивная болезнь Шарко-Мари-Тута; дальтонизм; мышечная дистрофия Дюшенна – Беккера; синдром Калльмана; болезнь Хантера (мукополисахаридоз типа II); гипогаммаглобулинемия брутоновского типа.Больные рождаются в браке фенотипически здоровых родителей.Заболевание наблюдается почти исключительно у лиц мужского пола. Матери больных - облигатные носительницы патологического гена.Сын никогда не наследует заболевание от отца. У носительницы мутантного гена вероятность рождения больного ребёнка равна 25% (независимо от пола новорождённого); вероятность рождения больного мальчика равна 50%.
ГОЛАНДРИЧЕСКИЙ (ихтиоз кожи, гипертрихоз ушных раковин, избыточный рост волос на средних фалангах пальцев кистей, азооспермия) Передача признака от отца всем сыновьям и только сыновьям.Дочери никогда не наследуют признак от отца.«Вертикальный» характер наследования признака.Вероятность наследования для лиц мужского пола равна 100%.
МИТОХОНДРИАЛЬНОЕ НАСЛЕДОВАНИЕ (митохондриальные болезни): атрофия зрительного нерва Лебера, синдромы Лея (митохондриальная миоэнцефалопатия), MERRF (миоклоническая эпилепсия), кардиомиопатия дилатационная семейная.Наличие патологии у всех детей больной матери.Рождение здоровых детей у больного отца и здоровой матери.Указанные особенности объясняются тем, что митохондрии наследуются от матери. Доля отцовского митохондриального генома в зиготе составляет ДНК от 0 до 4 митохондрий, а материнского генома - ДНК примерно 2500 митохондрий. К тому же похоже, что после оплодотворения репликация отцовской ДНК блокируется.

4. заболевания передающиеся по аутосомно доминантному типу.
При аутосомно-доминантном типе наследования большинство больных рожда­ются в браках между пораженным (гетерозиготным по аутосомно-доминантному гену Аа) и здоровым супругом (гомозиготному по нормальному аллелюаа)
Семейная гиперхолестеринемия, гемохроматоз, синдром Марфана, нейрофиброматоз 1-го типа (бо­лезнь Реклингхаузена), синдром Элерса-Данло, миотоническая дистрофия, ахондроплазия, несовершенный остеогенез. синдром Марфана– наследственное заболевание, представляющее собой генерализованное поражение соединительной ткани с высокой пенетрантность и различной экспрессивностью.
основными признаками аутосомно-доминантного типа наследования заболевания, являют­ся:1) заболевание проявляется в каждом поколении2) каждый ребенок родителя, больного аутосомно-доминантным заболеванием, имеет 50%-ный риск унаследовать это заболе­вание;3) лица мужского и женского пола поражаются одинаково час­то и в одинаковой мере;4) больной ребенок имеет больного родителя;5) непораженные члены семьи свободны от мутантного гена

5. заболевания передающиеся по аутосомно рецессивному типу.
По аутосомно-рецессивному типу передается большинство наследственных болезней, которые развиваются у гомозиготных детей, оба родителя которых являются гетерозиготными носителями патологического признака и фенотипически здоровы. Передается аномалия в виде альбинизма (отсутствие пигмента в коже, волосах, радужке глаза из-за отсутствия тирозиназы, в норме превращающей тирозин в меланин), врожденная глухонемота, идиотия со слепотой, шизофрения сахарный диабет, полная цветовая слепота, микроцефалии. Очень часто по аутосомно-рецессивному типу передаются различные нарушения обмена веществ: фенилкетонурия(основу которой составляет понижение активности глюкозоаланингидроксилазы, что приводит к накоплениюl-фенилаланина в тканях из-за блокады его перехода в тирозин),генерализованный гликогеноз(понижение активности глюкозо-6-фосфатазы органов, из-за чего гликоген накапливается в тканях),галактоземия (возникает из-за дефекта лактазы - фермента, расщепляющего лактозу; характеризуется также увеличением печени, развитием катаракты и психических отклонений),сфинголипидоз (возникает из-за отсутствия фермента сфинголипазы в клеточных мембранах, способствует отложению холестерина и нарушению обмена липидов как мембранных сосудов, так и других клеточных структур; сопровождается гибелью детей в возрасте до 5 лет,дефицит пиридоксина - витамина В6(приводит к нарушению обмена белков, аминокислот, липидов, ферментов, развитию гипохромной анемии, эпитептиформных судорог и др.)адреногенитальный синдром:генетически обусловленная блокада синтеза глюкокортикоидных гормонов в коре надпочечников (возникает в результате дефицита А-В-гидроксилазы), сопровождающаяся увеличением в последней продукции андрогенов. Это приводит к маскулинизации девочек и преждевременному половому созреванию мальчиков.

6. Методы изучения наследственной патологии.

Клинико-генеалогический метод Этот метод основан на прослеживании какого-либо нормального или патологического признака в ряде поколений с указанием родственных связей между членами родословной. Начинается от пробанда, которым называется лицо, первым попавшим в поле зрения врача.

Метод включает два этапа:

Сбор сведений о семье

Генеалогический анализ

Близнецовый метод Если изучаемый признак проявляется у обоих близнецов пары, их называют конкордантными. Конкордантность – это процент сходства по изучаемому признаку. Отсутствие признака у одного из близнецов – дискордантность.

Популяционно-статистический метод Исследование признаков в больших группах людей, различающихся по наследственным характеристикам (раса, нация, этническая группа, изоляты) или условиям жизни.

Цитогенетические методы (анализ кариотипа и полового хроматина)

Дерматоглифика – метод изучение рельефных узоров на коже, образуемых папиллярными линиями и гребешкам (находится под генетическим контролем).

7. Хромосомные болезни. Болезнь Дауна и др.

Синдром Дауна (трисомия по хромосоме 21) – чаще трисомия в 21-й паре аутосом (45 аутосом + XX у девочек или + XY у мальчиков). В остальных случаях транслокационный перенос. Характерно: олигофрения разной степени, низкий рост, разболтанность суставов, мышечная гипотония, короткие пальцы, поперечная «обезьянья» складка на ладони, монголоидный разрез глаз, эпикантус,недоразвитие половых признаков. Следствие избытка синтеза пуринов

8. Хромосомные болезни. Синдром Шерешевского-Тернера.

Синдром Шерешевского - Тернера - это хромосомное заболевание, для которого характерно либо полное отсутствие одной хромосомы, либо наличие дефекта в одной из Х - хромосом. Кариотип таких женщин - 45 Х0 . Отсутствует половой хроматин в (тельца Барра) в ядрах клеток. У таких женщиннизкий рост, короткая широкая шея, множественные пигментные пятна, недоразвитие желёз и яичников, первичная аменорея и бесплодие, умственное развитие нормальное.

9. Хромосомные болезни. Синдром трисомии.

Наследственное нарушение, обусловленное наличием дополнительной X хромосомы, является частным случаем анеуплоидии. В большинстве случаев носители дополнительной X-хромосомы - женщины без заметных признаков патологии (Два тельца Барра). Трисомия по X-хромосоме приводит к незначительному повышению внутриутробной смертности. Развитие может протекать с некоторыми нарушениями, могут возникнуть проблемы с координацией, моторикой и развитием речи. В некоторых случаях отмечен меньший размер головы (без заметного снижения умственных способностей)

10. Хросомные болезни. Синдром Клайнфельтера.

Обнаружено несколько типов полисомии по хромосомам X и Y у лиц мужского пола: 47, XXY; 47, XYY; 48, XXXY; 48, XYYY; 48 XXYY; 49 XXXXY; 49 XXXYY. Наиболее распространен синдром Клайнфельтера (47, XXY). Характерны высокий рост астеническое телосложение евнухоидного типа, гинекомастия, атрофия яичек и бесплодия, часто остеопороз. В ядрах обнаруживается половой хроматин (тельца Барра).

11. Патогенез наследственных болезней. Фенилкетонурия.

Фенилкетонурия - редкое наследственное заболевание группы ферментопатий, связанное с нарушением метаболизма аминокислот, главным образом фенилаланина. При несоблюдении низкобелковой диеты сопровождается накоплением фенилаланина и его токсических продуктов, что приводит к тяжёлому поражению ЦНС, проявляющемуся, в частности, в виде нарушения умственного развития (фенилпировиноградной олигофрении). Одно из немногих наследственных заболеваний, поддающихся успешному лечению. Вследствие метаболического блока активируются побочные пути обмена фенилаланина, и в организме происходит накопление его токсичных производных - фенилпировиноградной и фениломолочной кислот, которые в норме практически не образуются. Кроме того, образуются также почти полностью отсутствующие в норме фенилэтиламин и ортофенилацетат, избыток которых вызывает нарушение метаболизма липидов в головном мозге. Предположительно, это и ведёт к прогрессирующему снижению интеллекта у таких больных вплоть до идиотии.

12. Болезни, сцепленные с полом.

Наследование, сцепленное с полом - наследование какого-либо гена, находящегося в половых хромосомах. Наследование признаков, проявляющихся только у особей одного пола, но не определяемых генами, находящимися в половых хромосомах, называется наследованием, ограниченным полом. Передача дальтонизма по наследству связана с X-хромосомой и практически всегда передаётся от матери-носителя гена к сыну, в результате чего в двадцать раз чаще проявляется у мужчин, имеющих набор половых хромосом XY.

Гемофилия А (классическая гемофилия) - генетическое заболевание, вызванное врождённым дефицитом белка фактора свёртывания крови VIII. Гемофилия - заболевание, связанное с рецессивной мутацией в X-хромосоме. Встречается у мужчин и у гомозиготных женщин.

X-связанный ихтиоз (X-сцепленный ихтиоз) - X-сцепленное рецессивное кожное заболевание, вызываемое врождённой недостаточностью стероидной сульфатазы, фермента, преобразующего стероиды в активную форму.

13. Митохондриальное наследование.

У митохондрий имеется собственная ДНК - митохондриальная ДНК. В отличие от ядерных генов, митохондриальная ДНК передается исключительно по материнской линии. Примером митохондриальных болезней служат наследственная атрофия зрительных нервов Лебера, миоклоническая эпилепсия с рваными красными волокнами, митохондриальная миопатия, энцефалопатия, лактатацидоз.

VII. Лихорадка.

Что какое лихорадка?

Лихорадка – повышение температуры тела, обусловленная появлением в организме пирогенных веществ. При этом температура глубоких областей туловища и тела постоянна.

Различают инфекционную (бактерии, вирусы) и неинфекционную лихорадку (приступ подагры, аллергические реакции). Различают экзогенные и эндогенные пирогенные вещества. Всё связано с продукцией цитокинов – прежде всего интерлейкина-1.

Перегревание. Причины.

Патологические реакции организма на высокую температуру окружающей среды, связанные с дегидратацией, потерей электролитов и расстройством механизмов терморегуляции.

Причиной служит избыточное поступление тепла извне (экзогенное перегревание) или интенсивная патологическая теплопродукция в самом организме (эндогенное перегревание). Долго переносится не может.

Вторая, более тонкая система врожденного иммунитета - система комплемента (С). Она включает одиннадцать белков крови, в большей части представленных неактивными предшественниками протеаз. Активация системы комплемента в естественном, то есть врожденном, иммунитете начинается с его третьего компонента (СЗ). C3 спонтанно диссоциирует на СЗа и C3b, образуя следовые количества этих фрагментов. C3b ковалентно связывается с поверхностью бактериальной клетки, стабилизируется там и проявляет протеолитическую активность по отношению к белку В, превращая его в фрагмент Bb (рис. 2). К фиксированному на клеточной поверхности C3b специфически присоединяется Bb, образуя ферментативно активный комплекс C3bBb, направленный к исходному С3 и следующему компоненту комплемента С5, который он расщепляет на С5а и C5b. Таким образом, на мембране бактериальной клетки формируется стабильный и ферментативно активный комплекс, обладающий двойной энзиматической активностью - генерацией новых молекул C3b / С3а и C5b / С5а. Компоненты C3b и C5b фиксируются на мембране, они сами по себе обладают биологической активностью. Что касается С3а и С5а, эти полипептиды, состоящие соответственно из 77 и 74 аминокислотных остатков, остаются в среде, являясь сильнейшими медиаторами воспаления (см. рис. 2).

Компонент C5b образует на мембране новые центры ферментативной активности, направленные на активацию особого комплекса, атакующего мембрану. Последний состоит из нескольких компонентов, последовательно активирующих друг друга и фиксирующихся на клеточной мембране, присоединяясь друг к другу (C6-C8). Конечный компонент системы комплемента (C9) включается в комплекс, атакующий мембрану, и становится начальным звеном полимеризации. Присоединяя к себе несколько таких же, как и он сам, молекул, он погружается в мембрану, полимеризуется в кольцо и образует поры, «продырявливающие» оболочку клетки, что ведет к ее гибели. Таким образом, система комплемента распознает чужеродную клетку и запускает цепную реакцию активации биологически активных белков, что ведет к приобретению комплексом токсической активности и гибели клетки. Кроме того, компонент C3b (и в меньшей степени C5b), фиксированный на поверхности бактериальных тел, резко усиливает их фагоцитоз. Это обусловлено присутствием на мембране фагоцитирующих клеток рецепторов к C3b и C5b, которые существенно повышают сродство фагоцитов к бактериям, покрытым C3b и C5b. Это чрезвычайно важный феномен, один из главных в антибактериальном иммунитете.

Иная судьба у растворимых факторов С3а и главным образом С5а. Эти биологически активные пептиды обладают рядом свойств, важных для развития воспаления: прямым действием на проницаемость сосудов и, самое главное, способностью активировать так называемые тучные клетки (см. рис. 2). Тучные клетки активно синтезируют и хранят большие запасы мощного медиатора воспаления, биологически активного амина - гистамина. Тучные клетки рассеяны повсеместно в соединительной ткани и особенно вдоль кровеносных сосудов. Они несут на своей поверхности рецепторы к С3а и С5а, и, когда к ним присоединяются эти пептиды, тучные клетки секретируют гистамин в окружающую среду. Роль гистамина в воспалении многогранна. Во-первых, он быстро и резко влияет на сосудистую капиллярную сеть. Эндотелий капилляров под его воздействием выделяет сосудорасширяющие вещества, и проток крови через очаг воспаления существенно возрастает (покраснение и нагрев). Между клетками эндотелия образуются «щели», и плазма выходит из капилляров в зону воспаления, свертываясь и изолируя тем самым распространение инфекции из очага. По градиенту концентрации гистамина фагоциты «поднимаются» к источнику воспаления. Таким образом, гистамин действует подобно брадикинину, но более активно и быстро, благодаря чему и является медиатором острой фазы воспаления.

Возвращаясь к комплементу, следует еще раз подчеркнуть многонаправленность его действия (токсичность для микроорганизмов, усиление фагоцитоза, генерация медиаторов воспаления) и каскадное усиление всех направлений его активности. И опять в случае комплемента возникает вопрос, как его начальный компонент C3b отличает «чужую» поверхность от «своей».

Общая характеристика воспаления

Воспаление - защитно-приспособительная реакция целостного организма на действие патогенного раздражителя, проявляющаяся развитием на месте повреждения ткани или органа изменений кровообращения и повышением сосудистой проницаемости в сочетании с дистрофией тканей и пролиферацией клеток. Воспаление является типовым патологическим процессом, направленным на устранение патогенного раздражителя и восстановление поврежденных тканей.

Известный русский ученый И.И. Мечников в конце XIXвека впервые показал, что воспаление присуще не только человеку, но и низшим животным, даже одноклеточным, хотя и в примитивной форме. У высших животных и человека защитная роль воспаления проявляется:

а) в локализации и отграничении воспалительного очага от здоровых тканей;

б) фиксации на месте, в очаге воспаления патогенного фактора и его уничтожении; в) удалении продуктов распада и восстановлении целостности тканей; г) выработке в процессе воспаления иммунитета.

Вместе с тем еще И.И. Мечников считал, что эта защитная реакция организма относительна и несовершенна, так как воспаление составляет основу многих болезней, нередко заканчивающихся смертью больного. Поэтому необходимо знать закономерности развития воспаления, чтобы активно вмешиваться в его течение и устранять угрозу смерти от этого процесса.

Для обозначения воспаления какого-либо органа или ткани к корню их латинского названия добавляют окончание "ит": например, воспаление почек - нефрит, печени - гепатит, мочевого пузыря - цистит, плевры - плеврит и. т.д. Наряду с этим в медицине сохранились старые названия воспаления некоторых органов: пневмония - воспаление легких, панариций - воспаление ногтевого ложа пальца, ангина - воспаление зева и некоторые другие.

2 Причины и условия возникновения воспаления

Возникновение, течение и исход воспаления во многом зависят от реактивности организма, которая определяется возрастом, полом, конституциональными особенностями, состоянием физиологических систем, в первую очередь иммунной, эндокринной и нервной, наличием сопутствующих заболеваний. Немаловажное значение в развитии и исходе воспаления имеет его локализация. Например, крайне опасны для жизни абсцесс мозга, воспаление гортани при дифтерии.

По выраженности местных и общих изменений воспаление разделяют на нормергическое, когда ответная реакция организма соответствует силе и характеру раздражителя; гиперергическое, при котором ответ организма на раздражение значительно интенсивнее, чем действие раздражителя, и гипергическое, когда воспалительные изменения выражены слабо или совсем не выражены. Воспаление может иметь ограниченный характер, но может распространяться на целый орган или даже систему, например систеиу соединительной ткани.

3 Стадии и механизмы воспаления

Характерным для воспаления, отличающим его от всех других патологических процессов, является наличие трех последовательных стадий развития:

1) альтерации,

2) экссудации и 3) пролиферации клеток. Эти три стадии обязательно присутствуют в зоне любого воспаления.

Альтерация - повреждение ткани - является пусковым механизмом развития воспалительного процесса. Она приводит к высвобождению особого класса биологически активных веществ, называемых медиаторами воспаления. В целом все изменения, возникающие в очаге воспаления под влиянием этих веществ, направлены на развитие второй стадии воспалительного процесса - экссудации. Медиаторы воспаления изменяют метаболизм, физико-химические свойства и функции тканей, реологические свойства крови и функции форменных элементов. К медиаторам воспаления относятся биогенные амины - гистамин и серотонин. Гистамин выделяется лаброцитами в ответ на повреждение ткани. Он вызывает боль, расширение микрососудов и повышение их проницаемости, активирует фагоцитоз, усиливает высвобождение других медиаторов. Серотонин высвобождается из тромбоцитов в крови и изменяет микроциркуляцию в очаге воспаления. Лимфоциты выделяют медиаторы, называемые лимфокинами, которые активитуют важнейшие клетки иммунной системы - Т-лимфоциты.

Полипептиды плазмы крови - кинины, в том числе калликреины и брадикинин, вызывают боль, расширение микрососудов и повышение проницаемости их стенок, активируют фагоцитоз.

К медиаторам воспаления относятся и некоторые простагландины, вызывающие те же эффекты, что и кинины, регулируя при этом интенсивность воспалительной реакции.

воспаление защитный патогенный

Перестройка обмена веществ в зоне альтерации приводит к изменению физико-химических свойств тканей и развитию в них ацидоза. Ацидоз способствует повышению проницаемости сосудов и мембран лизосом, распаду белков и диссоциации солей, вызывая тем самым повышение онкотического и осмотического давления в поврежденных тканях. Это в свою очередь увеличивает выход жидкости из сосудов, обусловливая развитие экссудации, воспалительного отека и инфильтрации ткани в зоне воспаления.

Экссудация - выход, или пропотевание, из сосудов в ткань жидкой части крови с находящимися в ней веществами, а также клеток крови. Экссудация наступает очень быстро вслед за альтерацией и обеспечивается в первую очередь реакцией микроциркуляторного русла в очаге воспаления. Первой реакцией сосудов микроциркуляции и регионарного кровообращения в ответ на действие медиаторов воспаления, главным образом гистамина, являются спазм артериол и уменьшение притока артериальной крови. В результате возникает ишемия ткани в зоне воспаления, связанная с увеличением симпатических влияний. Эта реакция сосудов кратковременна. Замедление скорости кровотока и уменьшение объема протекающей крови приводит к нарушению обмена веществ в тканях и ацидозу. Спазм артериол сменяется их расширением, увеличением скорости кровотока, объема протекающей крови и повышением гидродинамического давления, т.е. появлением артериальной гиперемии. Механизм ее развития весьма сложен и связан с ослаблением симпатических и увеличением парасимпатических влияний, а также с действием медиаторов воспаления. Артериальная гиперемия способствует повышению обмена веществ в очаге воспаления, увеличивает приток к нему лейкоцитов и антител, способствует активации лимфатической системы, которая уносит продукты распада тканей. Гиперемия сосудов обусловливает повышение температуры и покраснение участка воспаления.

Артериальная гиперемия по мере развития воспаления сменяется венозной гиперемией. Давление крови в венулах и посткапиллярах повышается, скорость кровотока замедляется, объем протекающей крови снижается, венулы становятся извитыми, в них появляются толчкообразные движения крови. В развитии венозной гиперемии имеет значение потеря тонуса стенками венул вследствие нарушения обмена веществ и ацидоза тканей в очаге воспаления, тромбирования венул, сдавления их отечной жидкостью. Замедление скорости кровотока при венозной гиперемии способствует движению лейкоцитов из центра кровотока к его периферии и прилипанию их к стенкам сосудов. Это явление называется краевое стояние лейкоцитов, оно предшествует их выходу из сосудов и переходу в ткани. Венозная гиперемия завершается остановкой крови, т.е. возникновением стаза, который проявляется сначала в венулах, а позднее становится истинным, капиллярным. Лимфатические сосуды переполняются лимфой, лимфоток замедляется, а затем прекращается, так как наступает тромбоз лимфатических сосудов. Таким образом, очаг воспаления изолируется от неповрежденных тканей. При этом кровь к нему продолжает поступать, а отток ее и лимфы резко снижен, что препятствует распространению повреждающих агентов, в том числе токсинов, по организму.

Экссудация начинается в период артериальной гиперемии и достигает максимума при венозной гиперемии. Усиленный выход жидкой части крови и растворенных в ней веществ из сосудов в ткань обусловлен несколькими факторами. Ведущее значение в развитии экссудации имеет повышение проницаемости стенок микрососудов под влиянием медиаторов воспаления, метаболитов (молочная кислота, продукты распада АТФ), лизосомных ферментов, нарушения баланса ионов К и Са, гипоксии и ацидоза. Выход жидкости обусловлен также повышением гидростатического давления в микрососудах, гиперонкией и гиперосмией тканей. Морфологически повышение сосудистой проницаемости проявляется в усилении пиноцитоза в эндотелии сосудов, набухании базальных мембран. По мере увеличения сосудистой проницаемости из капилляров в очаг воспаления начинают выходить и форменные элементы крови.

Накапливающаяся в очаге воспаления жидкость носит название экссудат. По составу экссудат существенно отличается от транссудата - скопления жидкости при отеках. В экссудате значительно выше содержание белка (3-5%), причем экссудат содержит не только альбумины, как транссудат, но и белки с высокой молекулярной массой - глобулины и фибриноген. В экссудате в отличие от транссудата всегда имеются форменные элементы крови - лейкоциты (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты), а нередко и эритроциты, которые, скапливаясь в очаге воспаления, образуют воспалительный инфильтрат. Экссудация, т.е. ток жидкости из сосудов в ткань по направлению к центру очага воспаления, предупреждает распространение патогенного раздражителя, продуктов жизнедеятельности микробов и продуктов распада собственных тканей, способствует поступлению в очаг воспаления лейкоцитов и других форменных элементов крови, антител и биологически активных веществ. В экссудате содержатся активные ферменты, которые высвобождаются из погибших лейкоцитов и лизосом клеток. Их действие направлено на уничтожение микробов, расплавление остатков погибших клеток и тканей. В экссудате находятся активные белки и полипептиды, стимулирующие пролиферацию клеток и восстановление тканей на заключительном этапе воспаления. Вместе с тем экссудат может сдавливать нервные стволы и вызывать боль, нарушать функцию органов и вызывать в них патологические изменения.

Воспаление - это филогенетически защитный патологический процесс, возникающий в ответ на повреждение тканей, включающий в себя характерные альтеративные, микроциркуляторные и пролифера-тивные изменения, направленные в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента, погибших тканей, а также на бо-лее или менее полное восстановление органа. Цельс описал 4 приз-нака воспаления: покраснение (rubor), жар (calor), опухоль (tu-mor), боль (dolor). Гален добавил к ним пятый признак - наруше-ние функции (functio laesa). Кроме перечисленных могут быть еще следующие общие признаки воспаления: лейкоцитоз, лихорадка, из-менение белкового, гормонального и ферментного состава крови, увеличение СОЭ и др.

Динамика воспалительного процесса, независимо от вызывающих его причин, всегда достаточно стандартна. Выделяют 3 компонента воспаления: альтерацию, расстройство микроциркуляции и геморео-логии с экссудацией и эмиграцией лейкоцитов, пролиферацию.

Альтерация (повреждение) - это нарушение структурной и функциональной организации клеток и межклеточного вещества тканей и органов, которое сопровождается нарушением их жизнедеятельности. Принято выделять первичную и вторичную альтерацию. Первичная альтерация возникает в ответ на прямое воздействие фактора, вызывающего воспаление. Реакции первичной альтерации как бы пролонгируют действие пов-реждающего фактора. Сам фактор уже может не контактировать с ор-ганизмом.

Вторичная альтерация возникает под воздействием как фактора, вызывающего воспаление, так и факторов первичной альтерации. Действие повреждающего фактора проявляется прежде всего на клеточных мембранах, в том числе и на лизосомных. Ферменты лизосом реактивны. Они выходят наружу и повреждают все элементы клетки. Таким образом, вторичная альтерация - это прежде всего самоповреждение. В тоже время вторичная альтерация достаточно целесообразный и необходимый компонент воспаления - как защитно-приспособительный процесс. Дополнительное встречное повреждение направлено на скорейшую ло-кализацию этиологического фактора и поврежденной под его воздействием ткани организма. Ценою повреждения достигаются и многие другие важные защитные явления: активация обмена веществ, вовлечение медиа-торов воспаления и клеток, усиление фагоцитоза и др.

Изменение обмена веществ в начале воспаления происходит преимущественно за счет углеводов . Первоначально, за счет акти-вации тканевых ферментов усиливается как окислительное фосфори-лирование углеводов, так и гликолиз. В дальнейшем гликолиз начи-нает преобладать над дыханием. Это происходит потому, что: 1. Усиливается потребление воспаленной тканью кислорода. 2. Наруша-ется кровообращение. В крови уменьшается содержание кислорода. 3. Увеличивается накопление в очаге лейкоцитов, лизосомальных ферментов, которые расщепляют глюкозу преимущественно анаэробным путем. 4. Идет повреждение и снижение числа митохондрий. В тка-нях накапливаются недоокисленные продукты углеводного обмена: молочная и трикарбоновые кислоты.

Нарушение жирового обмена заключается в том, что под дейс-твием ферментов прежде всего лизосомных в очаге острого воспаления идет распад жиров с образованием жирных кислот. В очаге воспаления резко нарушается обмен белков и нуклеиновых кислот. Под действием лизосомных и других ферментов идет распад белков и нуклеиновых кислот до ами-нокислот, полипептидов, нуклеотидов, нуклеозидов (аденозин).

В результате нарушения обмена углеводов, жиров и белков в воспаленой ткани накапливаются кислые продукты обмена и развива-ется метаболический ацидоз . В начале он компенсируется щелочными резервами крови и тканевой жидкости. В дальнейшем при местном истощении щелочных резервов и при затруднении притока свежей крови ацидоз переходит в некомпенсированный. При остром гнойном

воспалении рН может достигать 5,4, а при хроническом - 6,6. Аци-доз создает благоприятные условия для действия некоторых лизо-сомных ферментов, в частности гликозидаз, расщепляющих углевод-ные компоненты соедитительной ткани.

Концентрация водородных ионов повышается тем больше, чем интенсивнее течет воспаление. По направлению от центра к перифе-рии концентрация водородных ионов постепенно снижается.

В кислой среде увеличивается диссоциация солей. В результа-те в очаге воспаления нарастает содержание ионов К, Nа, Са. Это обусловлено также разрушением клеток и освобождением этих солей. В связи со сниженным образованием макроэргов нарушается ка-лий-натриевый баланс в клетке. Калий начинает выходить из кле-ток, натрий наоборот входит в клетку. Возникают гипериония и ди-зиония.

Одновременно нарастает молекулярная концентрация, поскольку в процессе тканевого распада и нарушенного обмена веществ проис-ходит расщепление крупных молекул до множества мелких. Вследс-твие повышения ионной и молекулярной концентрации развивается гиперосмия. К гиперосмии ведет и гиперонкия - повышение концент-рации белков в очаге воспаления. Гиперонкия возникает потому, что: 1) идет выход белка из крови в очаг воспаления, вследствие того, что ацидоз и лизосомные ферменты повышают проницаемость сосудистой стенки для белка; 2) в условиях ацидоза идет расщеп-ление крупнодисперсных белков до мелкодисперсных.

Медиаторы воспаления

Медиаторы /посредники/ воспаления - это комплекс физиологи-чески активных веществ, опосредующих действие факторов, вызываю-щих воспаление и определяющих развитие и исходы воспаления. При воспалении они выделяются в больших количествах и становятся ме-диаторами. Т.к. они способны усиливать или ослаблять проявление воспалительного процесса их называют модуляторами. Медиаторное звено явля-ется важным в патогенезе воспаления. Основными группами медиато-ров воспаления являются: 1. Биогенные амины - гистамин, серото-нин. Гистамин - один из наиболее важных медиаторов, выделяется базофилами и тучными клетками и реализует свое действие через мембранные рецепторы. Высвобождение гистамина одна из первых ре-акций ткани на повреждение. Гистамин вызывает вазодилятацию, повы-шает проницаемость сосудов за счет округления эндотелиальных клеток и ослабления межклеточных контактов, увеличивает продукцию прос-тагландина Е 2, снижает освобождение лизосомальных ферментов, нейтрофилов. У человека появляются кожный зуд, жжение и боль. После освобождения гистамин очень быстро разрушается ферментом гис-таминазой. Поэтому его действие быстро прекращается и включаются другие медиаторы, в частности серотонин. Он содержится в нейро-нах мозга, базофилах, тромбоцитах. В очаге воспаления серотонин в умеренных дозах вызывает расширение артериол, сокращение мио-цитов в стенках венул и венозный застой. Кроме того, он увеличи-вает проницаемость стенки сосудов, усиливает тромбообразование, вызывает чувство боли. Биогенные амины взаимодействуют между со-бой и др. медиаторами воспаления. Напр. 2-й группой медиаторов: плазменные системы /кинины, комплемент, компоненты системы комп-лемента, факторы свертывающей системы крови/.

Наиболее важными кининами являются брадикинин и каллидин. Пусковым моментом активации кининовой системы является активация 12 фактора свертывания крови - фактора Хагемана при повреждении ткани. Этот фактор превращает прекалликреины в калликреины. Пос-ледние действут на кининоген-белок плазмы и из него образуются плазмокинины. Они вызывают расширение артериол и повышают прони-цаемость венул, сокращают гладкую мускулатуру вен, повышают ве-нозное давление. Кинины угнетают эмиграцию нейтрофилов, стимули-руют миграцию лимфоцитов, секрецию лимфакинов, вызывают чувство боли. Комплемент представляет собой сложную плазменную систему, включающую не менее 18 белков. Он обеспечивает лизис чужеродных и собственных измененных клеток. Фрагменты комплемента могут по-вышать сосудистую проницаемость, высвобождать лизосомные гидро-лазы, участвовать в образовании лейкотриенов. Система гемостаза и фибринолиза способствует тромбообразованию и образованию фиб-ринопептидов. Они повышают проницаемость сосудов, стимулируют образование кининов.

3-й группой медиаторов являются продукты арахидоновой кис-лоты - простагландины и лейкотриены. ПГ продуцируются почти все-ми типами ядерных клеток, но преимущественно лейкоцитами. ПГ усиливают или ослабляют действие других медиаторов, тормозят или усиливают агрегацию тромбоцитов, расширяют или суживают сосуды, повышают температуру тела. Лейкотриены образуются в мембранах тромбоцитов, базофилов, эндотелиальных клеток. Они вызывают агрегацию лейкоцитов, спазм микрососудов, повышение проницаемости, брон-хоспазм.

4-я группа медиаторов - кислородные радикалы и гидроперекиси липидов. В митохондриях клеток образуются такие кислородные ради-калы, как перекись водорода, гидроксильный радикал и др. При повреждении митохондрий кислые радикалы освобождаются, взаимо-действуя с липидами мембран, образуя липидные гидроперекиси. Весь комплекс процессов генерации радикалов кислорода и липидных гид-роперекисей носит название "оксидантная система". В очаге воспа-ления свободные радикальные процессы активируются и повреждают мембраны микробных и собственных клеток. Возникает так называе-мый "окислительный взрыв". Он лежит в основе бактерицидной ак-тивности фагоцитов. Кроме того, радикалы повышают проницаемость микрососудов, могут стимулировать пролиферацию.

5-ая группа медиаторов - медиатор полиморфно-ядерных лейкоцитов /ПЯЛ/ моноцитов и лимфоцитов. ПЯЛ выделяют группу высокоактивных медиаторов, которые вызывают различные реакции в очаге воспале-ния, формируя его проявления. Одним из представителей является фак-тор активирующий тромбоциты /ФАТ/. Он повышает проницаемость со-судов, вызывает агрегацию тромбоцитов, эмиграцию лейкоцитов. Кроме того, лейкоциты выделяют такие медиаторы, как простаглан-дины Е 2 , лейкотриены, тромбоксан А 2 (повышает свертываемость крови, суживает коронарные сосуды), простациклин (расширяет со-суды и уменьшает свертываемость крови). Простациклины и лейкот-риены имеют значение в происхождении воспалительной боли. Моно-циты и лимфоциты выделяют монокины и лимфокины. Например, лимфо-кины выделяют фактор, угнетающий макрофаги, макрофагостимулирую-щий фактор. Лимфокины координируют взаимодействие нейтрофагов, микрофагов и лимфоцитов, регулируя воспалительную реакцию в це-лом.

Антимедиаторы воспаления

На всех этапах развития воспаления высвобождаются и начинают действовать вещества, которые предупреждают избыточное накопление медиаторов или прекращают влияние медиаторов. Это прежде всего ферменты: гистаминаза, карбоксипептидаза ингибиторы кинины, эс-теразы ингибиторов фракции комплемента. Важную роль в образовании и доставке антимедиаторов в очаг воспаления играют эозинофилы. Из гуморальных антимедиаторов важную роль играет альфа-1-антитрипсин, образующийся в гепатоцитах. Он является ингибитором протеаз.

Как следует из определения 2-м компонентом воспаления явля-ется нарушение микроциркуляции и гемореологии в очаге воспаления.

Выделяют следующие стадии расстройства кровообращения: 1. Формирование артериальной гиперемии. 2. Стадия венозной гиперемии, которая проходит через смешанную. 3. Далее может наступить стаз крови.

Быстро образующиеся гистамин, кинины, простагландины и др. медиаторы воспаления расширяют артерии, артериолы и обеспечивают формирование артериальной гиперемии. Важная роль в развитии ар-териальной гиперемии и ее поддержании принадлежит изменению чувствительности альфа-адренорецепторов сосудов в условиях аци-доза. В результате происходит снижение реакции сосудов на адре-налин и симпатические влияния, что способствует расширению арте-риол и прекапиллярных сфинктеров. В очаге воспаления в связи с ацидозом, дизионией (повышением концентрации ионов К + в тканевой жидкости) сосудосуживающий эффект прекапиллярных сфинктеров тоже снижа-ется. Все эти факторы приводят к формированию артериальной гипе-ремии. Артериальная гиперемия характеризуется увеличением объем-ной и линейной скорости кровотока, количества функционирующих капилляров. Увеличение притока крови, богатой кислородом спо-собствует усилению окислительно-восстановительных процессов и теплообразования. Поэтому в стадию артериальной гиперемии субъ-ективно и объективно регистрируется повышение температуры в оча-ге воспаления.

При воспалении резко повышается проницаемость сосудов, что способствует выходу в очаг воспаления белков и воды. Прежде всего, выходят альбумины, в связи с чем относительно увеличивается в крови количество глобулинов и фибриогена. Это влечет за собой повышение вязкости и концентрации крови, следствием является за-медление тока крови и образование агрегатов эритроцитов. В резу-льтате скопления жидкости, позже и форменных элементов в ткани сдавливаются лимфатические и кровеносные сосуды, что затрудняет отток крови и лимфы. В сосудах развивается агрегация форменных элементов, склеивание их и формирование сладжей. Для сладжей ха-рактерна агрегация эритроцитов в виде монетных столбиков. При сладже распад оболочек эритроцитов не возникает, поэтому сладжи могут распадаться. Параллельно с этим активируется свертывающая система крови с образованием тромбов и тромбоэмболов. Все эти изменения способствуют нарастанию динамической вязкости крови и ухудшению ее реологических свойств. Также причиной образования микротромбов и кровоизлияний является прямое повреждение стенки сосудов фактором, вызывающим воспаление, активация фактора Хаге-мана, действие медиаторов /лизосомные ферменты, брадикинин, каллидин/. Эритроциты покидают сосуды через межэндотелиальные пространства. Таким образом, к артериальной гиперемии очень быстро присоединяется венозная, проявления которой прогрессивно нарастают. В стадии венозной гиперемии нарушается отток крови из очага воспаления, уменьшается линейная и объемная скорость кро-вотока, нарастает гидростатическое давление, развивается толчко-образное и маятникообразное движение крови.

По мере развития воспаления и венозной гиперемии происходит дальнейшее, прогрессирующее замедление кровотока. Оно обусловле-но: а) чрезмерным увеличением площади поперечного сечения сосу-дистого русла за счет максимального расширения капилляров и вскрытия вен, б) механическим препятствием для оттока крови и лимфы из очага воспаления, прежде всего из-за сдавления венозных и лимфатических сосудов, в) увеличением сопротивления кровотоку, обусловленного шероховатостью внутренней стенки мелких сосудов от прилипших к ней лейкоцитов, а также набуханием эндотелиальных клеток, г) дальнейшим сгущением крови и повышением вязкости ее вследствие усиленного выхода жидкости из сосудов в ткань.

В конечном итоге происходит остановка движения крови - стаз. Стаз первоначально регистрируется в отдельных капиллярах и венулах, в последующем он охватывает все больше сосудов. Позже всего стаз развивается в атериолах. В зависимости от тяжести воспаления стаз может быть кратковременным, сохраняться в тече-нии часов или быть необратимым. Следствием стаза могут быть не-обратимые изменения клеток крови и тканей.

Экссудация

Экссудация - это выход жидкой части крови в очаг воспаления. Она осуществляется 3-мя путями: 1. Через межэндотелиальные щели, размер которых увеличивается за счет сокращения микрофиб-рилл эндотелиальных клеток. 2. Через тело эндотелиальных клеток по специализированным каналам. 3. Микропиноцитозный путь в виде активного проведения мельчайших капель через тело клетки. Уста-новлены две фазы повышения проницаемости сосудистой стенки в очаге воспаления: 1. Мгновенно нарастающая проницаемость сосу-дов, обусловленная действием вазоактивных веществ. 2. Поздняя (замедленная, продолжительная), связанная с действием ПМЯ-лейко-цитов. Гранулы лейкоцитов содержат БАВ, которые освобождаются при дегрануляции и фагоцитозе. Процесс накопления ПМЯ- лейкоци-тов и дегрануляция их процесс длительный. Вот поэтому они и обеспечивают 2-ую фазу повышения проницаемости.

Повышение сосудистой проницаемости обусловлено следующими факторами: 1. Непосредственным действием фактора (животные яды, токсины бактерий и др.). 2. Действием БАВ (гистамин, серотонин, кинины и др.) 3. Ацидозом. Он приводит к разжижению коллоидов и ослаблению межэндотелиальных связей. Повышенная проницаемость со-судов обусловливает выход белков и элементов крови в воспаленный участок. Выход воды и растворенных в ней веществ обусловлен: 1. Увеличением площади фильтрации и диффузии. 2. Повышением кровя-ного давления в капиллярах и венулах. 3. Повышением осмотическо-го давления в воспаленной ткани. 4. Лимфатическим отеком.

Жидкость, выходящая в воспаленную ткань, называется экссу - датом. Он содержит большое количество белка (30-50 г/л), формен-ные элементы крови, клетки поврежденной ткани. Невоспалительный выпот - транссудат, содержит значительно меньше белка, форменных элементов крови, клеток поврежденной ткани. Параллельно с выхо-дом белков и воды при воспалении идет процесс эмиграции лейкоци-тов.

Эмиграция лейкоцитов

Выходу лейкоцитов предшествует пристеночное движение и сто-яние их, наблюдаемое особенно отчетливо в стадию венозной гиперемии. Это явление объясняется снижением отрицательного заряда лейкоцитов, пристеночным микросвертыванием, в результате чего микрофибриллы тормозят движение лейкоцитов и способствуют их пристеночному стоянию. Еще И.И.Мечников отметил, что первыми в очаге воспаления появляются ПМЯ-лейкоциты, затем моноциты и пос-ледними лимфоциты. Лейкоциты эмигрируют двумя путями: ПМЯ-лейко-циты выходят через межэндотелиальные щели, а мононуклеары через тело эндотелиальных клеток. Последний процесс наиболее длителен и это объясняет почему мононуклеары позже появляются в воспален-ном участке. Базальную мембрану элементы крови преодолевают на основе изотермического обратимого уменьшения вязкости коллоидно-го раствора (тиксотропии), т.е. перехода геля в золь при прикос-новении лейкоцита к мембране. Лейкоцит, легко преодолевая золь, оказывается за пределами сосуда, а мембрана снова превращается в гель. В этом процессе участвуют ферменты и прежде всего коллаге-наза.

Определенное влияние на последовательность эмиграции оказы-вает рН очага воспаления. При рН 7,4-7,2 накапливаются ПМЯ-лей-коциты, при рН 7,0-6,8 -мононуклеары, а при рН 6,7 в очаге вос-паления гибнут все лейкоциты с образованием гноя.

Важное значение в эмиграции лейкоцитов принадлежит хемотак-сису. Он формируется с участием комплемента. Применение ингиби-торов комплемента предотвращает повреждение сосудов и выход лей-коцитов. Хемотаксис стимулируется стрептокиназой. Хемотоксины появляются при механическом повреждении ткани, при инфекционном воспалении за счет действия эндотоксинов. Хемотоксины образуются также лимфоцитами и при распаде гамма-глобулинов. Хемотаксис стимулируется продуктами метаболизма тканей, бактерий, вирусов, а также калликреиновой системой. Определенную роль в эмиграции лейкоцитов играют так называемые поверхностно-активные вещества, которые могут понижать поверхностное натяжение. Например: орга-нические кислоты. Они, изменяя поверхностное натяжение лейкоци-та, приводят к тому, что у последнего появляются выпячивания ци-топлазмы и образуется псевдоподия. Постепенно в нее перемещается весь лейкоцит, целиком выходя за пределы сосуда.

Судьба вышедших из сосудов лейкоцитов зависит от той среды в которую они попадают. Если воспаление имеет асептический ха-рактер, то эмигрировавшие лейкоциты быстро погибают в течении

3-5 дней. Если воспаление имеет септический характер, то коли-чество лейкоцитов в очаге воспаления прогрессивно нарастает. На-чинается нагноение. Часть лейкоцитов, расположенных к центру воспалительного очага погибает. Часть проявляет фагоцитарную ак-тивность. Растет активность ферментов: миелопероксидазы, кислых гидролаз, которые уничтожают внеклеточно расположенные бактерии.