Код по МКБ-10: G52.2

На стороне поражения нерва все внутренние (собственные) мышцы гортани оказываются парализованными. Если наружная перстнещитовидная мышца, иннервируемая наружной ветвью верхнего гортанного нерва, сохраняет активность, она растягивает парализованные голосовые складки и отводит в парамедианное положение.

При неполном параличе приводящих мышц парез единственной отводящей мышцы голосовых складок (задней перстнечерпаловидной мышцы) превалирует в картине поражения. Эта одно- или двусторонняя форма пареза известна как парез задней мышцы (posticus paresis). При наблюдении больных с параличом голосовых складок желательно использовать также метод стробоскопии. Если в процессе наблюдения появляются колебания слизистой оболочки, то это говорит о начавшемся восстановлении функции пораженного нерва, которое является благоприятным прогностическим признаком.

Односторонний парез возвратного нерва

а) Симптомы и клиника . Поражение возвратного нерва часто диагностируется случайно и проявляется в острой фазе умеренной или тяжелой дисфонией. Позднее голос частично восстанавливается. Серьезные признаки обструкции дыхательных путей обычно отсутствуют, появляясь лишь при тяжелой физической нагрузке. Пациенты не могут брать высоких нот или повысить голос.

б) Диагностика . При ларингоскопии выявляют неподвижную голосовую складку, находящуюся в парамедианном или латеральном положении на одной стороне. Для установления причины поражения необходимо полное ларингоскопическое, фониатрическое, неврологическое и рентгенологическое исследование.

в) Лечение . Если лечение заболевания, которое явилось причиной паралича голосовой складки, не приводит к восстановлению ее функции, проводят голосовую терапию, с тем чтобы восстановить полноценное смыкание голосовых складок за счет активации сохранившихся нервно-мышечных единиц на стороне поражения и стимуляции подвижной голосовой складки на противоположной стороне.

:
1 - блуждающий нерв; 2 - верхний гортанный нерв;
3 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 3а - верхняя ветвь внутренней ветви верхнего гортанного нерва; 3б - средняя ветвь внутренней ветви верхнего гортанного нерва; 3в - нижняя ветвь внутренней ветви верхнего гортанного нерва;
4 - наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 5-желудочковая ветвь наружной ветви верхнего гортанного нерва; 6 - задняя ветвь возвратного гортанного нерва;
7 - передняя ветвь возвратного гортанного нерва; 8 - ветви к задней перстнечерпаловидной мышце;
9 -анастомотическая петля Галена к нижней ветви внутренней ветви верхнего гортанного нерва и к ветвям, иннервирующим межчерпаловидную мышцу; 10 - возвратный гортанный нерв.

Двусторонний пареза возвратного нерва

а) Симптомы и клиника :
Диспноэ и угроза асфиксии из-за сужения голосовой щели. При физической активности, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор.
Вначале появляется дисфония, которая имеет различную продолжительность - от 4 до 8 нед. в зависимости от причины поражения возвратных нервов. В дальнейшем голос становится слабым и хриплым. Речь прерывается длительными инспираторными фазами.
Характерным симптомом является также слабое покашливание.

б) Причины и механизмы развития представлены в таблице ниже.

в) Диагностика . Диагноз основывается на результатах ларингоскопии. При двустороннем поражении возвратного гортанного нерва голосовые складки располагаются в парамедианном положении.

г) Лечение двустороннего паралича возвратных нервов :

Восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение. К трахеотомии и введению канюли с разговорным клапаном прибегают лишь при тяжелом диспноэ, т.е. когда максимальный выдыхаемый поток воздуха достигает уровня ниже 40% от нормального для данного пациента. Многим больным удается избежать трахеотомии благодаря воздержанию от физической нагрузки, в покое они обычно справляются с диспноэ.

Если спонтанная ремиссия не наступает, показано хирургическое расширение надгортанника. Его можно выполнить через 10-12 мес. после появления картины пареза. К операции прибегают у тех больных, у которых имеется постоянное диспноэ и ограничена физическая активность или если после наложенной трахеостомы пациент хочет избавиться от разговорного клапана. Хирургическую коррекцию рекомендуют выполнять путем частичной аритеноидэктомии и задней хордэктомии.

Принципы резекции черпаловидного хряща (частичная аритеноидэктомия) и задней хордэктомии с наложением швов со стороны просвета :
а, б Часть голосового отростка, выступающая в просвет гортани, резецирована с помощью лазера, а разрез эластического конуса продолжен в латеральном направлении до перстневидного хряща.
в Заднюю часть голосовой складки рассекают треугольным разрезом и резецируют подлежащую голосовую мышцу.
г, д Лоскут, выкроенный на задней части голосовой складки основанием вниз, подшит латерально к складке преддверия (желудочковая складка), и тем самым созданы оптимальные условия для заживления (д),
т.е. без отложения фибрина и образования грануляций. Передняя часть голосовой складки еще может смыкаться с контралатеральной голосовой складкой и участвовать в фонации.

Принципы операции . Операцию выполняют эндоскопически с помощью СO 2 -лазера. Часть голосового отростка менее подвижного черпаловидного хряща, вызывающую обструкцию просвета расположенного ниже перстневидного кольца, резецируют (частичная аритеноидэктомия) и рассекают эластический конус на всем протяжении до перстневидного хряща. Рассекают заднюю часть голосовой складки и резецируют часть голосовой мышцы (задняя хордэктомия).

Нижнюю часть подскладочной слизистой оболочки подшивают латерально ко дну желудочка гортани (морганиев желудочек) и складке преддверия. Формирование зияющего промежутка в заднем отделе голосовой щели и сохранение передней части голосовой складки позволяет сохранить контакт голосовых складок и возможность фонации.

P.S. Чем шире зияние промежутка в заднем отделе голосовой щели после операции, тем хуже восстанавливается фонация.

Наряду с хирургическим вмешательством проводится коррекция дефекта речи путем восстановления голоса на уровне голосовой щели или складок преддверия.

Слабость внутренних мышц гортани, связанная с нарушением их иннервации. Односторонний нейропатический парез гортани сопровождается охриплостью голоса и нарушением вокальной функции. Двусторонний нейропатический парез гортани приводит к выраженным нарушениям дыхания с развитием гипоксии и может стать причиной асфиксии. Диагностические мероприятия при нейропатическом парезе гортани включают рентгенологическое исследование гортани, пищевода, органов грудной клетки; КТ гортани и средостения; МРТ и КТ головного мозга; УЗИ сердца и щитовидной железы. Лечение нейропатического пареза гортани заключается в ликвидации фактора, вызвавшего поражение иннервирующих гортань нервов, применении нейропротекторов, проведении фонопедических и вокальных занятий в восстановительном периоде.

Общие сведения

Иннервация внутренних гортанных мышц осуществляется за счет ветвей блуждающего нерва. Переднюю перстне-щитовидную мышцу иннервирует верхний гортанный нерв, остальные мышцы гортани - возвратные нервы. Различные повреждения или патологические состояния блуждающего нерва и его ветвей приводят к развитию периферического нейропатического пареза гортани. При поражении ядра блуждающего нерва в стволе головного мозга или расположенных выше проводящих путей и корковых центров возникает центральный нейропатический парез гортани.

Нейропатический парез гортани - наиболее часто встречаемый вид парезов гортани . Он может быть связан с патологией гортани, различными заболеваниями нервной системы, патологическими процессами в грудной полости. Поэтому обследованием и лечением пациентов с нейропатическим парезом гортани занимается не только отоларингология , но также неврология и торакальная хирургия.

Причины нейропатического пареза гортани

Периферический нейропатический парез гортани чаще всего бывает вызван патологией правого и левого возвратных нервов. Большая длинна возвратного нерва, его вход в гортань из грудной полости и контактирование со многими анатомическими структурами обуславливают широкие возможности для повреждения нерва на различных его участках. Левый возвратный нерв огибает дугу аорты и может быть сдавлен при ее аневризме. Правый возвратный нерв проходит у верхушки правого легкого и может быть передавлен плевральными спайками этой области. Причинами повреждения возвратных нервов с развитием нейропатического пареза гортани также могут быть: травмы гортани , плеврит , перикардит , опухоли плевры и перикарда, лимфаденит , опухоли и кисты средостения , увеличение щитовидной железы (при диффузном токсическом зобе , аутоиммунном тиреоидите , йододефицитных заболеваниях , опухолях), рак щитовидной железы , доброкачественные опухоли , дивертикулы и рак пищевода , опухоли и увеличение шейных лимфатических узлов.

Периферический нейропатический парез гортани может иметь токсическое происхождение и возникать вследствие токсического неврита возвратных нервов при отравлениях мышьяком, алкоголем, свинцом, никотином и пр. Возможно его развитие при сахарном диабете , в следствие интоксикации при некоторых инфекциях, например, при дифтерии , сыпном или брюшном тифе , туберкулезе . Возникновение нейропатического пареза гортани может наблюдаться при повреждении возвратного нерва в ходе операций на щитовидной железе: тиреоидэктомии , гемитиреоидэктомии , субтотальной резекции .

Центральный нейропатический парез гортани может наблюдаться при поражении ствола головного мозга (бульбарный паралич), что отмечается при опухолях, нейросифилисе , полиомиелите , ботулизме , сирингомиелии , выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга , кровоизлиянии в ствол мозга при геморрагическом инсульте . Также нейропатический парез гортани центрального происхождения отмечается при патологических процессах, затрагивающих соответствующие проводящие пути и кору головного мозга. Корковый нейропатический парез гортани встречается при опухолях головного мозга , геморрагическом и ишемическом инсульте , тяжелой черепно-мозговой травме . Следует отметить, что корковый нейропатический парез гортани всегда носит двусторонний характер, вследствие неполного перекреста проводящих нервных путей до их входа в ствол мозга.

Симптомы нейропатического пареза гортани

Снижение подвижности голосовых связок при нейропатическом парезе гортани приводит к нарушениям голосообразования (фонации) и дыхательной функции. Для нейропатического пареза гортани характерно последовательное вовлечение в патологический процесс внутренних гортанных мышц: вначале нарушается функция задней перстне-черпаловидной мышцы, отвечающей за расширение голосовой щели и отведение голосовых складок, затем развивается слабость и паралич аддукторов гортани, которые в норме суживают гортань и сводят голосовые связки. Данный феномен получил название закона Розенбаха - Семона. В соответствии с ним при нейропатическом парезе гортани за счет сохранившейся вначале заболевания работоспособности аддукторов голосовая связка на стороне поражения занимает срединное положение, спустя какое-то время нарастает слабость аддукторов и голосовая связка переходит в промежуточное положение.

Односторонний нейропатический парез гортани в начале характеризуется сохранностью фонации за счет примыкания здоровой голосовой связки к занимающей серединное положение связке пораженной стороны. Дыхание также остается нормальным, его затруднение может быть выявлено лишь при значительной физической нагрузке. Дальнейшее развитие нейропатического пареза гортани сопровождается вовлечением аддукторов гортани и промежуточным положением голосовой связки, за счет чего не происходит полного смыкания голосовой щели при фонации. Возникает охриплость голоса. Через несколько месяцев у пациентов с нейропатическим парезом гортани компенсаторно развивается гипераддукция голосовой связки на здоровой стороне и она начинает плотнее прилегать к паретичной связке. В результате отмечается восстановление обычного звучания голоса, однако нарушения вокальной функции у пациентов с нейропатическим парезом гортани сохраняются.

Двусторонний нейропатический парез гортани в начальном периоде сопровождается выраженными дыхательными нарушениями вплоть до асфиксии . Это связано с тем, что обе голосовые связки занимают срединное положение и могут полностью смыкаться, препятствуя прохождению воздуха в дыхательные пути. Клинически двусторонний нейропатический парез гортани проявляется редким шумным дыханием с втяжением надключичных ямок, надчревья и межреберных промежутков на вдохе и выпячиванием их на выдохе. Пациент с двусторонним нейропатическим парезом гортани находится в вынужденном положении, чаще сидя, опираясь руками на край дивана. Выражение его лица отражает крайний испуг, кожные покровы имеют цианотичную окраску. Даже незначительное физическое усилие вызывает резкое ухудшение состояния. Через 2-3 дня от начала клинических проявлений нейропатического пареза гортани голосовые связки принимают промежуточное положение и между ними образуется щель. Дыхательная функция улучшается, но любая физическая нагрузка приводит к появлению симптомов гипоксии.

Диагностика нейропатического пареза гортани

Целью диагностики нейропатического пареза гортани является не только установление диагноза, но и выявление причины пареза. Для этого пациент направляется на консультацию

Материал из Википедии - свободной энциклопедии

Возвратный гортанный нерв
Трахеобронхиальные лимфатические узлы, вид сзади. Возвратные нервы видны сверху.
Расположение языкоглоточного , блуждающего и добавочного нервов.
Латинское название	nervus laryngeus recurrens
Иннервация
Берёт начало
Каталоги

Возвратный гортанный нерв (лат. nervus laryngeus recurrens ) - ветвь блуждающего нерва (десятая пара черепных нервов), которая обеспечивает двигательную функцию и чувствительность структур гортани , в том числе голосовых складок . Этот нерв относится к 6-й жаберной дуге .

Расположение

Нерв называется «возвратным», потому что он иннервирует мышцы гортани, проходя по сложной возвратной траектории: отходит от блуждающего нерва , который спускается из черепа в грудную клетку , и поднимается обратно к гортани.

У человека левый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с дугой аорты латеральнее артериальной связки. Он огибает дугу аорты сзади, и поднимается спереди от неё в борозде между трахеей и выступающим из-под неё пищеводом.

Правый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией , огибает её сзади и поднимается спереди от неё по боковой поверхности трахеи.

Далее оба нерва каждый со своей стороны пересекается с нижней щитовидной артерией и подступают к гортани как нижние гортанные нервы.

От гортанных нервов отходят следующие ветви: нижние шейные сердечные нервы; трахеальные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и гладкие мышцы трахеи); пищеводные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода).

Свидетельство эволюции

Возвратный гортанный нерв присутствует у всех млекопитающих, и как у человека - отходит от идущего из мозга блуждающего нерва, огибает дугу аорты или иную крупную артерию и идёт обратно к гортани. Особенно ярко этот маршрут выражен у жирафа : общая длина возвратного нерва может достигать четырёх метров, так как он проходит через всю шею туда (в составе блуждающего нерва) и обратно (как самостоятельный возвратный нерв), при том что расстояние от мозга до гортани составляет всего несколько сантиметров.

Такая нецелесообразная траектория хорошо согласуется с синтетической теорией эволюции , и не объясняется альтернативными подходами, а потому рассматривается как одно из доказательств эволюции . Такое строение этого нерва млекопитающие унаследовали от рыб, у которых отсутствует шея, и гомологичная ветвь блуждающего нерва идёт по оптимальной траектории.

Напишите отзыв о статье "Возвратный гортанный нерв"

Примечания

Отрывок, характеризующий Возвратный гортанный нерв

– A propos, dites, donc, est ce vrai que toutes les femmes ont quitte Moscou? Une drole d"idee! Qu"avaient elles a craindre? [Кстати, скажите, пожалуйста, правда ли, что все женщины уехали из Москвы? Странная мысль, чего они боялись?]
– Est ce que les dames francaises ne quitteraient pas Paris si les Russes y entraient? [Разве французские дамы не уехали бы из Парижа, если бы русские вошли в него?] – сказал Пьер.
– Ah, ah, ah!.. – Француз весело, сангвинически расхохотался, трепля по плечу Пьера. – Ah! elle est forte celle la, – проговорил он. – Paris? Mais Paris Paris… [Ха, ха, ха!.. А вот сказал штуку. Париж?.. Но Париж… Париж…]
– Paris la capitale du monde… [Париж – столица мира…] – сказал Пьер, доканчивая его речь.
Капитан посмотрел на Пьера. Он имел привычку в середине разговора остановиться и поглядеть пристально смеющимися, ласковыми глазами.
– Eh bien, si vous ne m"aviez pas dit que vous etes Russe, j"aurai parie que vous etes Parisien. Vous avez ce je ne sais, quoi, ce… [Ну, если б вы мне не сказали, что вы русский, я бы побился об заклад, что вы парижанин. В вас что то есть, эта…] – и, сказав этот комплимент, он опять молча посмотрел.
– J"ai ete a Paris, j"y ai passe des annees, [Я был в Париже, я провел там целые годы,] – сказал Пьер.
– Oh ca se voit bien. Paris!.. Un homme qui ne connait pas Paris, est un sauvage. Un Parisien, ca se sent a deux lieux. Paris, s"est Talma, la Duschenois, Potier, la Sorbonne, les boulevards, – и заметив, что заключение слабее предыдущего, он поспешно прибавил: – Il n"y a qu"un Paris au monde. Vous avez ete a Paris et vous etes reste Busse. Eh bien, je ne vous en estime pas moins. [О, это видно. Париж!.. Человек, который не знает Парижа, – дикарь. Парижанина узнаешь за две мили. Париж – это Тальма, Дюшенуа, Потье, Сорбонна, бульвары… Во всем мире один Париж. Вы были в Париже и остались русским. Ну что же, я вас за то не менее уважаю.]
Под влиянием выпитого вина и после дней, проведенных в уединении с своими мрачными мыслями, Пьер испытывал невольное удовольствие в разговоре с этим веселым и добродушным человеком.
– Pour en revenir a vos dames, on les dit bien belles. Quelle fichue idee d"aller s"enterrer dans les steppes, quand l"armee francaise est a Moscou. Quelle chance elles ont manque celles la. Vos moujiks c"est autre chose, mais voua autres gens civilises vous devriez nous connaitre mieux que ca. Nous avons pris Vienne, Berlin, Madrid, Naples, Rome, Varsovie, toutes les capitales du monde… On nous craint, mais on nous aime. Nous sommes bons a connaitre. Et puis l"Empereur! [Но воротимся к вашим дамам: говорят, что они очень красивы. Что за дурацкая мысль поехать зарыться в степи, когда французская армия в Москве! Они пропустили чудесный случай. Ваши мужики, я понимаю, но вы – люди образованные – должны бы были знать нас лучше этого. Мы брали Вену, Берлин, Мадрид, Неаполь, Рим, Варшаву, все столицы мира. Нас боятся, но нас любят. Не вредно знать нас поближе. И потом император…] – начал он, но Пьер перебил его.
– L"Empereur, – повторил Пьер, и лицо его вдруг привяло грустное и сконфуженное выражение. – Est ce que l"Empereur?.. [Император… Что император?..]
– L"Empereur? C"est la generosite, la clemence, la justice, l"ordre, le genie, voila l"Empereur! C"est moi, Ram ball, qui vous le dit. Tel que vous me voyez, j"etais son ennemi il y a encore huit ans. Mon pere a ete comte emigre… Mais il m"a vaincu, cet homme. Il m"a empoigne. Je n"ai pas pu resister au spectacle de grandeur et de gloire dont il couvrait la France. Quand j"ai compris ce qu"il voulait, quand j"ai vu qu"il nous faisait une litiere de lauriers, voyez vous, je me suis dit: voila un souverain, et je me suis donne a lui. Eh voila! Oh, oui, mon cher, c"est le plus grand homme des siecles passes et a venir. [Император? Это великодушие, милосердие, справедливость, порядок, гений – вот что такое император! Это я, Рамбаль, говорю вам. Таким, каким вы меня видите, я был его врагом тому назад восемь лет. Мой отец был граф и эмигрант. Но он победил меня, этот человек. Он завладел мною. Я не мог устоять перед зрелищем величия и славы, которым он покрывал Францию. Когда я понял, чего он хотел, когда я увидал, что он готовит для нас ложе лавров, я сказал себе: вот государь, и я отдался ему. И вот! О да, мой милый, это самый великий человек прошедших и будущих веков.]

Возвратный гортанный нерв

Возвратный гортанный нерв
Трахеобронхиальные лимфатические узлы, вид сзади. Возвратные нервы видны сверху.
Расположение языкоглоточного , блуждающего и добавочного нервов.
Латинское название	nervus laryngeus recurrens
Иннервация
Каталоги

Возвратный гортанный нерв (лат. nervus laryngeus recurrens ) - ветвь блуждающего нерва (десятая пара черепномозговых нервов), которая обеспечивает двигательную функцию и чувствительность структур гортани , в том числе голосовых складок . Этот нерв относится к 6-й жаберной дуге .

Расположение

Нерв называется «возвратным», потому что он иннервирует мышцы гортани, проходя по сложной возвратной траектории: отходит от блуждающего нерва , который спускается из черепа в грудную клетку , и поднимается обратно к гортани.

У человека левый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с дугой аорты латеральнее артериальной связки. Он огибает дугу аорты сзади, и поднимается спереди от неё в борозде между трахеей и выступающим из-под неё пищеводом.

Правый гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне его пересечения с подключичной артерией , огибает её сзади и поднимается спереди от неё по боковой поверхности трахеи.

От гортанных нервов отходят следующие ветви: нижние шейные сердечные нервы; трахеальные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и гладкие мышцы трахеи); пищеводные ветви (иннервируют слизистую оболочку, железы и поперечнополосатую мускулатуру верхнего отдела пищевода).

Свидетельство эволюции

Возвратный гортанный нерв присутствует у всех млекопитающих, и как у человека - отходит от идущего из мозга блуждающего нерва, огибает дугу аорты или иную крупную артерию и идёт обратно к гортани. Особенно ярко этот маршрут выражен у жирафа : общая длина возвратного нерва может достигать четырёх метров, так как он проходит через всю шею туда (в составе блуждающего нерва) и обратно (как самостоятельный возвратный нерв), при том что расстояние от мозга до гортани составляет всего несколько сантиметров.

Такая нецелесообразная траектория хорошо согласуется с синтетической теорией эволюции , и не объясняется альтернативными подходами, а потому рассматривается как одно из доказательств эволюции . Такое строение этого нерва млекопитающие унаследовали от рыб, у которых отсутствует шея, и гомологичная ветвь блуждающего нерва идёт по оптимальной траектории.

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Возвратный гортанный нерв" в других словарях:

нерв блуждающий - (n. vagus) X пара черепных нервов, крупный, главный парасимпатический нерв тела, имеющий обширную область иннервации В его составе имеются также и соматические чувствительные и двигательные волокна. Блуждающий нерв выходит из продолговатого… … Словарь терминов и понятий по анатомии человека

- (n. laryngeus recurrens, PNA) см. Перечень анат. терминов. 1035 … Большой медицинский словарь

Верхние части языкоглоточого нерва, блуждающего и добавоч … Википедия

Блуждающий нерв (nervus vagus) и ею ветви - Вид спереди. Верхняя полая вена и легочный ствол удалены. блуждающий нерв; подъязычная кость; верхняя сердечная ветвь; симпатический ствол; щитовидный хрящ гортани; щитовидная железа; левый возвратный нерв; средняя сердечная ветвь; левая общая… … Атлас анатомии человека

Синдром блуждающего (Х черепного) нерва - Нерв смешанный, имеет двигательную, чувствительную и вегетативную (парасимпатическую) функции. Ветви его: менингеальная – иннервирует твердую мозговую оболочку в задней черепной ямке, ушная – иннервирует кожу задней поверхности уха и стенки… …

Невропатия верхнего гортанного нерва. Невропатия возвратного гортанного нерва - Возвратный гортанный нерв – ветвь Х черепного нерва – иннервирует мягкое нёбо, констрикторы глотки и перстнево щитовидную мышцу. Невропатия в.г.н. проявляется снижением или отсутствием глоточного и нёбного рефлексов, а его невралгия – приступами… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Черепные нервы - Обонятельный нерв (n. olfactorius) (I пара) относится к нервам специальной чувствительности. Начинается от обонятельных рецепторов слизистой оболочки полости носа в верхней носовой раковине. Представляет собой 15 20 тонких нервных нитей,… … Атлас анатомии человека

- (nervi craniales; синоним черепно мозговые нервы) нервы, отходящие от головного мозга или входящие в него. Различают 12 пар Ч. н., которые иннервируют кожу, мышцы, железы (слезные и слюнные) и другие органы головы и шеи, а также ряд органов… … Медицинская энциклопедия

Спинно-мозговые нервы - Количество пар спинно мозговых нервов и их локализация соответствуют сегментам спинного мозга: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковая пара. Все они отходят от спинного мозга задним чувствительным и передним двигательным… … Атлас анатомии человека

Ископаемый археоптерикс, обнаруженный вскоре после публикации « … Википедия

Возвратный нерв гортани, на латинском ─ n. laryngeus recurrens является одной из веток шейного отдела блуждающего нерва, где в основном его стволе отхождение с правой стороны наблюдается по уровню артерии, расположенной подключично (a. subclavia). С левого края ─ по уровню аортальной дуги. При огибании данных сосудов с передней стороны к задней, возвратный гортанный нерв направляется вверх в сторону борозды, расположенной между трахеи с пищеводом, концевые ветки при этом достигают гортанной области. На всей протяжённости гортанный нерв делится следующими ветвями:

• ветки трахеи, направляющиеся в переднюю трахейную поверхность, располагающиеся снизу. На своём пути они входят в состав соединений с симпатическими ветками, идут в трахею;
• ветки пищевода, которыми происходит его иннервация;
• нижний нерв гортани. Возвратный гортанный нерв является конечной веткой этого нерва. На своём пути нижний данный нерв разделён на ветвь, расположенной спереди и сзади:
• щито-, перстнечерпаловидная, щитонадгортанная, голосовая, черпалонадгортанная мышцы иннервируются передней ветвью;
• задняя состоит как из чувствительных, подходящих в гортанную слизистую пониже голосовой щели, так и из двигательных волокон. Последними иннервируются поперечная с черпаловидной, перстнечерпаловидной мышцами.

Как проявляется гортанная дисфункция?

Когда повреждается блуждающий нерв, его ветки с ядрами, то это приводит к парезу гортанного возвратного нерва. Этот парез наблюдается чаще, обусловлен патологическим процессом, возникающего в области гортани, поражением НС, груднополостной патологией. И если межреберная невралгия поддается лечению дома, то с гортанным нервом все несколько сложнее.

Причина

Парез гортанной зоны часто вызывается патологическим процессом с парезом левого возвратного нерва и правого. Большая протяжённость n. laryngeus recurrens, его вхождение в гортанную зону из полости к груди, контакт со многочисленными структурными составляющими в анатомии приводит к риску деструкции нервных тканей на разных его зонах. Левая часть возвратных нервных окончаний выполняет аортальное огибание дуги, аневризма способствует их сдавлению. А правая их часть идёт возле верхней доли справа располагающегося лёгкого, сможет быть передавленной спаечными процессами плевры в этом районе. Парез и другое повреждение этого нерва гортани происходит из-за следующих причин:

• травмирование гортанного района;
• плевральное воспаление, новообразования в плевре;
• воспаление перикарда;
• онкологическая патология;
• воспаления лимфатических узлов;
• кистозные новообразования в средостенной области;
• патология щитовидной железы, пищевода.

Гортанный парез возможен также при токсическом поражении, n. laryngeus recurrens воспаляется, повреждение этого нерва имеет токсическую природу при разных интоксикациях.

Ещё способен развиться из-за сахарного диабета, инфекционной патологии. Нейропатический гортанный парез возникает вследствие проведения хирургического вмешательства на щитовидной железе при её полном либо частичном удалении. Парез гортанной зоны ещё могут вызвать:

• синдром, поражающий черепные нервы;
• сифилисное, полиомиелитное поражение НС;
• клостридийные бактерии;
• образование полостей в спинном мозге;
• сосудистое атеросклерозирование мозга;
• инсульты;
• черепно-мозговые травмы.

Парез гортанного нерва обычно происходит с двух сторон из-за того, что проводящие нейропути перекрещиваются до вхождения в стволовую мозговую зону.

Симптоматика

Повреждение возвратного нерва приводит к разным симптомам. Голосовые связки становятся менее подвижными, также парез гортани нарушает образование голоса, функцию дыхания. Гортанный парез последовательно вовлекает внутренние мышечные волокна гортани в деструктивное состояние: сначала становится дисфункциональной перстнечерпаловидная мышца, расширяющая голосовую щель и отводящая голосовые складки, потом становятся слабыми и парализуются аддукторные миоволокна, сужающие larynx (гортань), сводящие связочный гортанный аппарат. Голосовая связка (ligamenta vocalia) на поражённой зоне располагается срединно, потом, когда аддукторы ослаблены, её расположение становится промежуточным. Сперва гортанный парез голосообразование не нарушает из-за прилегающей непоражённой голосовой складки к связке, которая располагается посередине поражённой области. Дыхательная функция пока не нарушена, она затрудняется при физических перегрузках. Потом гортанный парез переходит в стадию, при которой голосовая щель при образовании голоса полностью не смыкается, голос у человека становится охриплым. Спустя месяцы у больного, имеющего парез гортани, течение заболевания компенсаторное с образовавшейся гипераддуктивной голосовой складкой на нормальной зоне, с плотным её прилеганием к связке, у которой парез. Вследствие этого обычный голос восстанавливается, но петь человек не сможет. Когда парез происходит с двух сторон, то на первом этапе дыхание дисфункционально, может развиться асфиксия. Это происходит из-за срединной расположенности обеих голосовых связок, при смыкании которых воздух встречает на своём пути препятствие. Клиническая картина выражена нечастым процессом дыхания, шумом и втягиванием ямок, расположенных над ключицей, надчревного района и зон, расположенных между рёбрами при инспирации, а выпячиваются они с выдохом. Положение тела больного вынужденное, часто сидячее с упором рук к краю мебели, он сильно напуган, кожа с синюшней окраской. Минимальная физическая нагрузка приводит к ухудшению самочувствия. Спустя несколько дней ligamenta vocalia располагается промежуточно с щелевым образованием и нормализацией дыхания. Однако, при физической работе проявляется гипоксия.

Диагностирование

Цель диагностических мероприятий при нейропатическом гортанном парезе состоит как в постановке диагноза, так и причин его возникновения. Больному необходимы следующие консультации:

• отоларингологическая;
• неврологическая;
• нейрохирургическая;
• эндокринологическая;
• хирургическая.

Пациент с данной патологией обязан досконально обследоваться. Это осуществимо благодаря следующим исследовательским мероприятиям:

• проведение компьютерной томографии;
• рентгенографическое, микроларингоскопическое исследование гортанной зоны;
• диагностика функций голоса с стробоскопическим, электроглотографическим, фонетографическим исследованиями, а также с определением времени максимального голосообразования;
• электромиографическое обследование мышечных волокон гортани.

Чтобы исключить причину гортанной патологии при заболеваниях в грудной клетке, проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, компьютерную томографию средостенной области, ультразвуковая сердечная диагностика, пищеводная рентгенография. Также надо сделать ультразвуковое обследование щитовидной железы. При ЧМТ необходима магниторезонансная томография головного мозга. Гортанный парез дифференцируется с миопатологическим и функциональным, ещё его следует различать от воспаления либо травмы черпалоперстневидного сустава, ложного, дифтерийного крупа, бронхоастматических приступов, врождённым сридором.

Как лечить?

Если у больного гортанный парез либо паралич, то лечебные мероприятия направлены на устранение основной патологии с причиной, вызвавшей эту проблему. Например, если парез произошёл из-за голосового переутомления, то в такой работе надо взять отпуск. При воспалительном процессе доктор назначит не стероидные противовоспалительные средства. Когда нервное волокно травмировано, рекомендовано применение тепловых процедур. Интоксикационная с инфекционной природой заболевания лечится, соответственно, дезинтоксикационной терапией с лечением инфекционной патологии. Для устранения психогенной причины заболевания рекомендовано назначение седативных средств, психотерапевтическая консультация.

Неплохой результат дают физиотерапевтические процедуры с использованием электрофореза, иглорефлексотерапии, голосовой с дыхательной гимнастикой.

В отдельных ситуациях, к примеру, когда гортанный паралич происходит с двух сторон, показана хирургическая трахеотомическая операция, при которой разрезается кожа, гортанная зона, вставляется специальная трубка, место разреза зашивается, трубка фиксируется к шейной области. При одностороннем гортанном параличе гортанная область реиннервируется, используют тиреопластический либо имплантный хирургический метод. Дыхательные упражнения включают:

• выдув и вдох медленного темпа;
• продув, используя губную гармошку;
• надуть щёки, воздух медленно выпускают через щель;
• гимнастика для формирования продолжительного вдоха и многие другие.

Полезны также будут гимнастические упражнения на шейные мышцы, голосовая гимнастика с контролем соответствующего специалиста, заключающаяся в корректировке словесных, слоговых звуковых произношений.