Артериальная гипертония при сахарном диабете: эпидемиология, патогенез и стандарты лечения. Лечение гипертонии при сахарном диабете Лечение артериальной гипертензии

Фармацевтическая индустрия не стоит на месте. Разрабатываются новые и усовершенствуются уже действующие препараты, способствующие снижению и регулированию артериального давления. Их действие становится более продолжительным, что дает возможность сократить дозировку, и увеличить промежуток между их приемами. Такой фактор благоприятен для уменьшения побочных осложнений от принятия препаратов.

Информация о свойствах и эффективности каждого отдельного препарата, которой владеет пациент, позволит сделать правильный выбор, с привязкой к конкретной причине возникновения гипертензии при сахарном диабете.

Перед началом употребления лекарственных средств необходимо пройти диагностику всех органов, для того чтобы исключить возможные осложнения. В инструкции препарата указываются побочные действия на каждый орган в отдельности. Сопоставляя эти факторы, регулируют их применение по ассортименту и дозировке.

При определении дозировки назначенного препарата, учитывают возможную комбинацию с другими лекарствами, которая позволяет усиливать эффект воздействия при лечении.

Сахарный диабет становится основным фактором проявления гипертензии. Препараты, назначенные для ее нормализации, прежде всего, направлены на работу сердечнососудистой системы, обменный процесс и уровень сахара в крови. Когда все эти показатели будут приведены в норму, уровень давления снизится.

Как следствие заболевания сахарным диабетом, является поражение нервных волокон и их окончаний. Этот фактор оказывает влияние на стенки сосудов. Они перестают быть эластичными и не создают необходимого физиологического фактора для продвижения крови по ним.

В положении лежа уровень давления становится значительно выше, чем тогда, когда пациент сидится или встает. В этом случае необходимо уделять внимание очевидному процессу нейропатии сосудов.

Основные виды

Все используемые препараты имеют определенную направленность на конкретную причину возникновения давления и подразделяются на следующие виды воздействия:

Бета-адреноблокаторы.
Ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента.
Блокаторы кальциевых каналов – антагонисты кальция.
Альфа-адреноблокаторы.

Подробное описание каждого вида

Бета-адреноблокаторы

К препаратам этой группы относят:

Надолол;
Пропранолол;
Тимонол;
Пиндолон;
Бисопропол;
Метопропола сукцинат;
Небиволод;
Карведилол;
Лабеталол.

Терапия с этими видами препаратов снижает риск смертности у больных с инфарктом в анамнезе.

Ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента

Используются препараты этой группы для лечения сердца. Они снижают нагрузку на него, сокращая приток крови в единицу времени. Возможный побочный фактор, такой как угнетение синтеза почек, возникающий при диабете, блокируются этими препаратами.

К ним относят следующие их виды:

Капотен;
Энам;
Привинил;
Лотензил;
Моноприл;
Алтейс;
Аккуприл;
Асеон;
Мавик;
Унивас.

Возможны побочные явления от принятия препарата, на которые следует обратить внимание, к ним относят:

появление зуда;
покраснения на коже;
головокружение;
слабость.

Блокаторы кальциевых каналов – антагонисты кальция

Кальцирование сосудов приводит к их сужению. Для профилактики и лечения подобного вида заболевания, предлагаются следующие препараты этой группы:

Адалат;
Веро-нифедипин;
Кальциград;
Зенифед;
Кордафлекс;
Коринфар;
Кордипин;
Никардия;
Нифадил;
Нифедекс;
Нифедикор;
Нифекард;
Осмо;
Нифелат;
Фенигидин.

Препараты быстро выводятся из организма, поэтому их прием должен повторяться каждые 4 часа.

Видео: О применении гипотензивных препаратов

Альфа-адреноблокаторы

Препараты этой группы имеют свойства центрального действия. Их часто используют при поражении нервных волокон и их окончаний при диабете. Они уменьшают психическое напряжение, чувство тревоги, артериальное давление и тонизируют периферические вены. Благоприятно влияют на сосуды, способствуют лечению атеросклероза в ранней стали. Существует более 25 наименований препаратов подобного действия для оказания помощи пациентам.

Наиболее часто применяющиеся имеют следующие названия:

Глицин;
Эспумизан;
Биопарокс;
Диазолин.

Согласно рекомендациям ВОЗ, артериальная гипертензия при сахарном диабете диагностируется, если артериальное и систолическое давление пациента достигает нормы 165/95. Статистика показывает, что пациенты с разной степенью диабета подвержены риску развития гипертонии в два раза чаще, чем люди, у которых нет данного заболевания. С другой стороны, первичная гипертензия и сама часто приводит к развитию диабета.

Причины АГ при сахарном диабете

Артериальная гипертензия и сахарный диабет встречается в 50% случаев. Гипертензия является опасным осложнением и часто приводит к атеросклерозу. В результате последней патологии, сосуды у пациента постепенно теряют гибкость и эластичность, что при соблюдении определенных условий приводит к ишемии сердца, инсультам, нарушениям в работе почек и потере зрения.

Лечение артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом необходимо начинать как можно раньше, так как на поздних стадиях помощь часто оказывается малоэффективной.

Развитию АГ на фоне сахарного диабета способствуют нарушения обмена веществ свойственных заболеванию. Клинические анализы крови показывают, что у пациентов изменяется вязкость и структура плазмы. По сути, кровь загустевает из-за дисбаланса глюкозы.

Болезни сердца, инсульты, нарушения работы внутренних органов – все эти осложнения сахарного диабета происходят по причине отсутствия контроля АД.

Особенности лечения

Чтобы помочь больным диабетом контролировать артериальное давление, используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Особенностью лекарственных средств этой группы является то, что помимо стабилизации АД, они оказывают нефропротекцию или защищают почки от вредного воздействия патологических изменений. Дополнительно прописывается курс диуретиков.

Помимо лекарств от артериальной гипертензии для диабетиков, обязательно применяются профилактические меры, способствующие улучшению обмена веществ и поддержания стабильного состояния пациента:

Современное лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете направлено не только на устранение симптомов и понижения АД, но и способствует устранению последствий заболевания.

Традиционно прописывают четыре группы препаратов:

Ингибиторы АПФ - воздействуют на ткани кровеносных сосудов, восстанавливая эластичность и препятствуя затвердению стенок. Дополнительно ингибиторы защищают почки при диабетической нефропатии. Назначение препаратов зависит от степени тяжести заболевания и наличия патологических изменений.
Бета-блокаторы - предназначены для защиты сердца, расслабления сердечной мышцы и блокирования инфаркта.
Блокаторы кальциевых каналов - основная задача препаратов выведение кальциевых отложений из организма. Эффективны при эндокринной АГ. Обменные процессы в организме нарушаются. Постоянные отложения кальция влияют на нормальный тонус сосудов, деятельность внутренних органов, работу почек, ЖКТ и печени.
Диуретики - выводят натрий из организма. Назначают с осторожностью, так как лекарства имеют ярко выраженный мочегонный эффект.

Курс терапии подбирается с учетом возникших осложнений в связи с обострением гипертензии. Наиболее распространенными осложнениями считаются нефропатия (нарушение в работе почек) и диабетическая ретинопатия (ухудшение зрения по причине аномального роста кровеносных сосудов в сетчатке глаза).

Почему АГ приводит к сахарному диабету

Причина артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом заключается в том, что вследствие нарушения обмена веществ наносятся серьезные повреждения почкам, сердцу и другим органам, отвечающим за нормализацию кровяного давления в организме. Но нередко гипертония является фактором, провоцирующим развитие нарушений внутренних органов. В результате патологических изменений щитовидной и поджелудочной железы начинается диабет.

Симптоматическая артериальная гипертензия характерна при сахарном диабете 1 и 2 типа. Пациенту требуется неотложная помощь. Развитие заболевания приводит к серьезным осложнениям и угрожает жизнедеятельности человека.

Профилактика АГ при диабете

Для определения эффективных мер борьбы с заболеванием, необходимо учитывать историю болезни.

Патогенез диабета и направленность осложнений влияет на курс терапии. Профилактические меры направлены на стабилизации давления и самочувствия пациента.

У женщин с сахарным диабетом случаи ожирения случаются чаще. Восстановить нормальный вес сложнее в некоторых случаях требуется консультация психолога.

Физически активный здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек помогает существенно улучшить самочувствие пациента.

Пациенту необходимо хорошо понимать психологию ожирения. На быстрый набор лишнего веса влияет не только нарушение обмена веществ, но и внутренний фактор стресса в связи с изменившимися обстоятельствами. Посещение грамотного психолога поможет облегчить ситуацию.

Диабет – это хроническое заболевание, которое не удается вылечить с помощью медикаментозной терапии. Главной целью лечения является снижение интенсивности развития патологических изменений и нивелирование последствий осложнений.

Сахарный диабет и артериальная гипертензия (АГ) - две болезни, которые патогенетически связаны. При инсулинозависимом диабете причиной повышения артериального давления (АД) является диабетическая нефропатия, а при инсулинонезависимом диабете II типа в 60-70% случаев первичная АГ предшествует развитию сахарного диабета. У таких больных в 20-30% случаев повышение АД развивается вследствие поражения почек. Итак, патогенез АГ при сахарном диабете разнонаправленный.

При сочетании АГ и сахарного диабета риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) возрастает в 5-7 раз.

Не вызывает сомнения необходимость проведения "агрессивной" антигипертензивной терапии в таких случаях. Эффективная гипотензивная терапия предупреждает прогрессирование патологии почек. Даже незначительное повышение АД у больных сахарным диабетом увеличивает риск сердечно-сосудистых нарушений на 35%. Объединенный национальный комитет США по диагностике, профилактике и лечения АГ установил, что лечение АГ следует начинать при АД 130 /85 мм рт. ст. для замедления развития диабетической нефропатии. У больных с системным атеросклерозом с целью предотвращения цереброваскулярных осложнений АД необходимо снижать постепенно и осторожно.

Выбор антигипертензивных средств при сочетании АГ с сахарным диабетом является сложным, поскольку есть немало противопоказаний для тех или иных лекарств. Так, тиазидовые диуретики имеют диабетогенное влияние, нарушают липидный обмен, вызывают гипертриглицеридемию. От них необходимо отказаться. Петлевые диуретики, наоборот, положительно влияют на почечную гемодинамику (фуросемид, урегит, буметанид). Их следует применять при диабете обоих типов. Из бета-адреноблокаторов (ББ) предпочтение отдается кардиоселективным ББ. Не следует применять ББ при лабильном течении сахарного диабета (чередование гипо- и гипергликемии).

Для лечения АГ в сочетании с диабетом используют альфа-блокаторы (празозин, доксазозин). Эти лекарства не нарушают липидный обмен, уменьшают атерогенность сыворотки крови, повышают чувствительность тканей к инсулину. Известно, что антагонисты кальция группы нифедипина короткого действия усиливают протеинурию, вызывают синдром "скрадывания", имеют аритмогенный эффект. При сахарном диабете защитные особенности проявляют антагонисты кальция группы верапамила и дилтиазема. Они вызывают регресс гипертрофированного миокарда, уменьшают протеинурию, стабилизируют фильтрационную функцию почек.

Наиболее широко и эффективно при сочетании АГ с сахарным диабетом применяют ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, перидоприл и т.п.). ИАПФ имеют не только сильное гипотензивное действие, но являются одновременно протекторами сердца, почек, сетчатки. Нефропротекторный эффект лекарств проявляется снижением протеинурии, стабилизации функции почек. ИАПФ подавляют развитие диабетической нефропатии, замедляют переход препролиферативной стадии в пролиферативную. Противопоказанием для их применения является двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, лактация.

У 30-60% больных монотерапия не способна стабилизировать АД на уровне 130 /85 мм рт. ст. Для достижения поставленной цели рекомендуется комбинация из нескольких гипотензивных средств разных групп. При комбинации лекарств усиливается гипотензивный и органопротекторный эффект, их дозы уменьшаются, а побочное действие легче нейтрализовать. Ниже приведены эффективные комбинации для терапии АГ в сочетании с сахарным диабетом.

1. ИАПФ + диуретик (ренитек 10-20 мг/сут + фуросемид 20-40 мг/сут).
2. ИАПФ + верапамил (каптоприл 50-100 мг/сут + верапамил 80-160 мг/сут).

Для цитирования: Потешкина Н.Г., Мирина Е.Ю. Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете // РМЖ. 2010. №9. С. 565

Сахарный диабет (СД) является самым распространенным эндокринным заболеванием. Число людей, страдающих этим недугом, постоянно растет. В настоящее время СД и его осложнения, как причина смертности в популяции, стоят на 2-м месте, уступая лишь онкологическим заболеваниям. Сердечно-сосудистая патология, занимавшая ранее эту строку, отошла на 3-е место, так как во многих случаях является поздним макрососудистым осложнением СД.

У 30-40% больных СД 1 типа и более чем у 70-80% пациентов с СД 2 типа наблюдается преждевременная инвалидизация и ранняя смерть от сердечно-сосудистых осложнений. Установлено, что повышение диастолического АД на каждые 6 мм рт.ст. увеличивает риск развития ИБС на 25%, а риск развития ОНМК - на 40%.
При СД 2 типа без сопутствующей риск развития ИБС и ОНМК повышаются в 2-3 раза, почечной недостаточности - в 15-20 раз, слепоты - в 10-20 раз, гангрены - в 20 раз. При сочетании СД и артериальной гипертензии (АГ) риск этих осложнений возрастает еще в 2-3 раза даже при условии удовлетворительной компенсации углеводного обмена.
Таким образом, коррекция АГ является задачей не менее важной, чем компенсация метаболических нарушений, и должна проводиться одновременно с ней.
При СД 1 типа основным патогенетическим звеном в развитии АГ является прогрессирование диабетической нефропатии, когда снижается экскреция калия с мочой и в то же время повышается его реабсорбция почечными канальцами. В результате повышения содержания натрия в клетках сосудов происходит накопление ионов кальция в клетках сосудов, что, в конечном итоге, ведет к увеличению чувствительности рецепторов клеток сосудов к констриктивным гормонам (катехоламину, ангиотензину II, эндотелину I), что вызывает спазм сосудов и приводит к повышению общего периферического сопротивления (ОПСС).
Существует мнение, что развитие АГ и диабетической нефропатии при СД 1 типа взаимосвязано и находится под воздействием единых генетических факторов.
При СД 2 типа основной отправной точной повышения цифр АД является инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, которые, как и АГ, как правило, предшествуют клинической манифестации СД. В 1988 г. G. Reaven установил связь между нечувствительностью периферических тканей к действию инсулина и такими клиническими проявлениями, как ожирение, дислипидемия, нарушение углеводного обмена. Как известно, синдром носит название «метаболического», «синдрома Х».
Метаболический синдром (МС) объединяет ряд метаболических и клинико-лабораторных изменений:
- абдоминальное ожирение;
- инсулинорезистентность;
- гиперинсулинемия;
- нарушенная толерантность к глюкозе/СД 2 типа;
- артериальная гипертония;
- дислипидемия;
- нарушение гемостаза;
- гиперурикемия;
- микроальбуминурия.
По числу входящих в него основных факторов риска развития ИБС (абдоминальное ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе или СД 2 типа, дислипидемия и АГ), МС называют смертельным квартетом.
Одной из главных составляющих МС и патогенеза СД 2 типа является инсулинорезистентность - нарушение утилизации глюкозы печенью и периферическими тканями (печенью и мышечной тканью). Как сказано выше, компенсаторным механизмом этого состояния является гиперинсулинемия, которая обеспечивает повышение уровня АД следующим образом:
- инсулин повышает активность симпато-адреналовой системы;
- инсулин повышает реабсорбцию натрия и жидкости в проксимальных канальцах почек;
- инсулин, как митогенный фактор, усиливает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, что сужает их просвет;
- инсулин блокирует активность Na+-K+-АТФазы и Ca2+-Mg2+-АТФазы, тем самым увеличивая внутриклеточное содержание Na+ и Ca2+ и повышая чувствительность сосудов к воздействию вазоконстрикторов.
Таким образом, как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа основную роль в развитии АГ, сердечно-сосудистых осложнений, по-чечной недостаточности и прогрессировании атеросклероза играет высокая активность ренин-ангиотензиновой системы и ее конечного продукта - ангиотензина II.
Не следует, однако, забывать о таком позднем осложнении СД, как сердечно-сосудистая форма автономной нейропатии.
При наличии этого тяжелого осложнения самой часто предъявляемой жалобой является головокружение при перемене положения тела - ортостатическая гипотензия, что является следствием нарушения иннервации сосудов и поддержания их тонуса. Это осложнение затрудняет как диагностику, так и лечение АГ.
Лечение артериальной гипертонии, как уже было отмечено, должно проводиться одновременно с сахароснижающей терапией. Очень важно донести до больных, что лечение АГ, как и СД, проводится постоянно и пожизненно. И первым пунктом в лечении АГ, как любого хронического заболевания, является отнюдь не лекарственная терапия. Известен тот факт, что до 30% гипертоний являются натрий-зависимыми, поэтому из рациона таких пациентов полностью исключается поваренная соль. Следует обратить особое внимание на то, что в нашем рационе, как правило, очень много скрытых солей (майонезы, заправки к салатам, сыры, консервы), которые также должны быть ограничены.
Следующим пунктом для решения этой проблемы является снижение массы тела при наличии ожирения. У больных с ожирением, имеющих СД 2 типа, АГ или гиперлипидемию, снижение массы тела примерно на 5% от исходного веса приводит к:
. улучшению компенсации СД;
. снижению АД на 10 мм рт.ст.;
. улучшению липидного профиля;
. снижению риска преждевременной смерти на 20%.
Снижение веса является сложной задачей и для больного, и для врача, поскольку от последнего требуется много терпения, чтобы объяснить пациенту необходимость этих немедикаментозных мер, пересмотреть его привычный рацион питания, выбрав оптимальный, рассмотреть варианты регулярной (регулярность является обязательны условием) физической нагрузки. От пациента же требуется понимание и терпение для того, чтобы начать все это применять в жизни.
Какие препараты для лечения гипертонии предпочтительнее при СД? Безусловно, номер один - ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов 1 типа к ангиотензину II. До недавнего времени считалось, что ингибиторы АПФ предпочтительно назначать при СД 1 типа, учитывая их выраженное нефропротективное действие, а с блокаторов рецепторов ангитензина II предпочтительнее начинать терапию у людей, страдающих СД 2 типа. В 2003 г. комитет экспертов Всерос-сий-ского научного общества кардиологов во 2-м пересмотре Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии счел целесообразным рекомендовать обе группы препаратов в качестве первого ряда для лечения АГ на фоне диабетической нефропатии при любом типе СД.
Учитывая такие низкие целевые уровни давления (130/80 мм рт.ст.), практически 100% пациентов должны получать комбинированную терапию. С чем лучше комбинировать? Если у больного при этом есть ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, то b-блокаторами.
Очень часто отказ от приема b-блокаторов связан с тем, что препараты этой группы маскируют симптомы гипогликемии. Исследование на более чем 13 тыс. пожилых пациентах с АГ не обнаружило статистически значимого изменения риска гипогликемии при использовании инсулина или сульфонилмочевины с любым классом гипотензивных препаратов по сравнению с пациентами, не получавшими гипотензивной терапии. Кроме того, риск серьезной гипогликемии среди пациентов, принимавших b-блокаторы, был ниже, чем среди других классов гипотензивных препаратов. Через 9 лет в исследовании UKPDS не обнаружено различий в числе или выраженности эпизодов гипогликемии между группами, получавшими атенолол и каптоприл. Влияние высокоселективного b-блокатора бисопролола (Конкора) на уровень глюкозы крови у больных с сопутствующим СД 2 типа изучено, в частности, H.U. Janka и соавт. После 2-недельной терапии бисопрололом (Конкором) оценивалась концентрация глюкозы крови спустя 2 ч после приема препарата или плацебо, при этом достоверных различий в изменении уровня глюкозы в группе бисопролола и плацебо не выявлено. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что на фоне лечения бисопрололом (Конкором) у больных СД не наблюдается гипогликемии и не требуется коррекция дозы пероральных антидиабетических средств. Конкор является метаболически нейтральным препаратом.
Последние исследования показывают, что риск сердечно-сосудистых осложнений после лечения каптоприлом и атенололом практически не отличался, хотя считалось, что b-блокаторы при диабете противопоказаны. Но у b-блокаторов в патогенезе СД есть свои точки приложения: желудочковая аритмия, повреждение миокарда, повышение АД. Именно поэтому b-блокаторы улучшают прогноз при СД. У пациента с диабетом и начавшейся ишемией миокарда прогноз заболеваний и смертности аналогичен пациенту с постинфарктным кардиосклерозом. Если у больного диабетом есть ишемическая болезнь, то применение b-блокаторов необходимо. И чем выше селективность b-блокаторов, тем меньше будет побочных эффектов. Именно поэтому высокоселективный b-блокатор Конкор имеет целый ряд преимуществ у пациентов с СД. Отрицатель-ное влиние b-блокаторов на липидный обмен также практически отсутствует при назначении бисопролола (Конкора). Повышая кровоток в системе микроциркуляции, бисопролол (Конкор) уменьшает ишемию тканей, опосредованно влияя на улучшение утилизации глюкозы. При этом есть все положительные эффекты и существенное снижение риска сердечно-со-судистых осложнений.
Таким образом, лечение АГ при СД любого типа мы начинаем с комплекса диетических и физических мероприятий, сразу же подключая медикаментозную терапию, которую начинаем с ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, в комбинацию к которым мы обязательно добавляем такой высокоселективный b-блокатор, как Конкор. По мере необходимости в эту же комбинацию могут быть включены и блокаторы кальциевых каналов, и мочегонные.
Однако разговор о лечении АГ при СД 2 типа будет неполным, если не упомянуть препараты, с которых согласно многочисленным исследованиям должно начинаться лечение СД 2 типа - с бигуанидов, которые достоверно снижают инсулинорезистентность, тем самым уменьшая риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом нормализуется обмен липидов: снижается уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, уровень свободных жирных кислот, увеличивается уровень липопротеинов высокой плотности.
Таким образом, подход к лечению АГ при СД должен быть многофакторным с применением не только стандартных гипотензивных средств, но и тех препаратов, которые воздействуют на первичные факторы риска и механизмы запуска - инсулинорезистентность и гиперинсулинемию.

Литература
1. Бутрова С.А. Эффективность Глюкофажа в профилактике сахарного диабета 2 типа.// Русский медицинский журнал. - Т.11. - №27. - 2003. - С.1494-1498.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. - М. - 2003. - С.151-175, 282-292.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. «Федеральная целевая программа сахарный диабет», М 2002
4. Курес В.Г, Остроумова О.Д., и др. β -блокаторы в лечении артериальной гипертензии у больных в сахарным диабетом: противопоказание или выбор препарата? - РМЖ
5. Сахарный диабет Доклад исследовательской группы ВОЗ Серия технических докладов 947 пер с ангп - Москва, 1999
6. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. Под редакцией акад. РАМН. И.И.Дедова. М. - 2000. - С.111.
7. Чугунова Л.А., Шамхалова М.Ш., Шестакова М.В. Лечебная тактика при сахарном диабете 2 типа с дислипидемией (по результатам крупных международных исследований), инф. сист.
8. Diabetes Prevention Program Research Group. N EnglJ Med 2002; 346: 393-403.
9. Howard B.V. Pathogenesis of diabetic dyslipidaemia. Diabetes Rev 1995; 3: 423-432 .
10. Laakso M. Epidemiology of Diabetic Dyslipidemia. Diabetes Rev 1995; 3: 408-422.
11. Кristianson K. et al. J.Hypertens. 1995;13:581586.
12. Koyama K., Chen G., Lee Y., Unger R.H. Tissue triglycerides, insulin resistance, and insulin production: implications for hyperinsulinemia of obesity // Am. J. Physiol. - 1997. - Vol. 273. - P. 708-713.
13. Manzato E., Zambon A., Lapolla A. et al. Lipoprotein Abnormalities in well-treated type II diabetic patients. Diabetes Care 1993; 16: 469-475.
14. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. et al. for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group: Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434-444.
15. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. for the Cholesterol and Recurrent Events Trial Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009.
16. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317:703-713, 1998.
17. Watanabe K. et al. J.Hypertens. 1999;11:11611168.

Сочетание таких заболеваний, как артериальная гипертензия и сахарный диабет, требует от пациента и врача особого внимания. Гипертоническая болезнь не увеличивает вероятность диабета, но сахарный диабет – известный фактор риска гипертонии. Он сопровождается повышением давления как минимум у трети больных. Гипертензия значительно увеличивает риск поражения коронарных и почечных артерий у больных с диабетом, что ухудшает прогноз болезни. Поэтому важно своевременное выявление и лечение повышенного давления.

📌 Читайте в этой статье

Формы заболевания

Повышенный уровень глюкозы при диабете повреждает внутреннюю поверхность сосудистого русла. Это нарушает выработку в ней сосудорасширяющих веществ, снижает эластичность артерий и приводит к развитию гипертонии.

При поражении сосудов почек, что характерно для диабета, возникает диабетическая нефропатия. Почки при этом начинают выделять множество сосудосуживающих веществ, вызывающих .

Ключевые цели лечения

Гипертоническая болезнь и сахарный диабет отягощают друг друга. Прогрессирование патологии сопровождается увеличением риска осложнений (инфаркта, инсульта, сердечной недостаточности) и почечной недостаточности.

Лечение артериальной гипертензии при сахарном диабете преследует такие главные цели:

снижение риска осложнений со стороны сердца и сосудов;
уменьшение смертности от этих осложнений;
профилактика почечной недостаточности;
улучшение качества жизни пациента;
сохранение нормального уровня глюкозы в крови (нейтральное влияние на метаболизм углеводов).

Терапию начинают в ситуации, если у лица с диабетом при нескольких измерениях уровень давления больше или равен 130/85. Необходимо подобрать такую комбинацию лекарств, чтобы поддерживать АД не более 130/80. В случае тяжелого поражения почек, сопровождающегося суточным выделением белка более 1,0 г, следует достичь значения АД не выше 125/75 мм рт. ст.

Выбор препаратов

Лечение гипертонической болезни при сахарном диабете должно начинаться с ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Их эффективность доказана международными исследованиями.

При недостаточной эффективности ИАПФ к терапии добавляют антагонисты кальция (амлодипин, фелодипин). Такая комбинация защищает сердце от вредного влияния избыточной глюкозы.

При необходимости ИАПФ можно сочетать с диуретиками. Предпочтение нужно отдать индапамиду, как наиболее нейтральному препарату из всех мочегонных.

Если артериальная гипертензия больных сахарным диабетом сочетается с ишемической болезнью сердца (стенокардия, перенесенный инфаркт), к лечению следует добавлять бета-блокаторы. Нужно выбирать те из них, которые не влияют на углеводный обмен. К таким лекарствам относятся кардиоселективные бета-блокаторы, в частности, бисопролол, карведилол, небиволол. Эти лекарства необходимо использовать для профилактики инфаркта и внезапной смерти.

Основные группы лекарств, используемые при лечении пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом	Названия препаратов
Ингибиторы АПФ
	Индапамид, Арифон
	Амлодипин, Фелодипин
Бета-блокаторы	Бисопралол, Карведилол, Небивалол
Блокаторы рецепторов ангиотензина-11

Выбор лекарства зависит и от его влияния на функцию почек. Доказано, что ИАПФ и индапамид уменьшают выделение белка с мочой и тем самым предупреждают развитие почечной недостаточности, таким же эффектом обладают антагонисты кальция ( и дилтиазем). Эти препараты также можно использовать в комплексном лечении гипертонии при диабете. При непереносимости ИАПФ назначаются блокаторы рецепторов к ангиотензину II – (валсартан).

Влияние медикаментов на общее состояние

Некоторые лекарства от гипертонии отрицательно влияют на углеводный обмен, поэтому при диабете их использовать не рекомендуется. Это относится к и бета-адреноблокаторам.

Самый применяемый тиазидный диуретик – гипотиазид. Он может вызвать повышение тощакового уровня глюкозы в крови и концентрацию гликозилированного гемоглобина. На фоне его приема ухудшается переносимость () к глюкозе. Известны случаи, когда на фоне приема гипотиазида развивалась некетонемическая гиперосмолярная кома. Это связано с подавлением секреции инсулина и снижением чувствительности тканей к этому гормону.

Неблагоприятно влияют на течение диабета и бета-адреноблокаторы. Эти препараты:

тормозят выработку инсулина;
усиливают устойчивость к нему тканей (инсулинорезистентность);
подавляют усвоение сахара клетками;
увеличивают секрецию гормона роста – антагониста инсулина.

В результате повышается уровень глюкозы натощак и после еды. Зарегистрированы случаи развития диабетической комы.

Бета-блокаторы маскируют симптомы нехватки глюкозы в крови, затрудняя диагностику гипогликемии. Также они тормозят экстренный выброс углеводов из печени, например, при физической нагрузке. Это приводит к более частому развитию гипогликемических состояний.

Противопоказаны лицам с диабетом такие лекарства из этой группы, как пропранолол ( , обзидан), надолол и тимолол. Крайне нежелательно применение высоких доз (более 25 мг) атенолола и метопролола.

Исследования показали, что даже у лиц с нормальными показателями глюкозы в крови при длительном лечении тиазидами и бета-блокаторами риск развития диабета выше, чем при лечении ИАПФ.

Профилактика гипертонии при диабете

Чтобы избежать тяжелых осложнений этих заболеваний, пациент должен снизить потребление поваренной соли и увеличить физическую активность. Рекомендуется ходьба в течение 20 — 30 минут в день или любая активная деятельность на свежем воздухе в течение 90 минут в неделю. Желательно отказаться от лифта и использования автомобиля там, где можно пройтись пешком.

Важно соблюдение низкокалорийной диеты, ограничение в питании соли, сахара, мяса и жирных молочных продуктов. Эти меры направлены на лечение ожирения. Лишний вес – важный фактор возникновения и прогрессирования диабета. Нормализация массы тела улучшает усвоение тканями глюкозы и вызывает достоверное снижение показателей АД.

есть больше овощей и фруктов;
употреблять только обезжиренные молочные продукты;
избегать соленых и жареных блюд, чаще использовать приготовление пищи на пару или запекание;
есть цельнозерновой хлеб, коричневый рис, макароны только из твердых сортов пшеницы;
уменьшить объем принимаемой пищи;
обязательно завтракать.

Нередко у лиц с диабетом встречается «маскированная» гипертония, которая не выявляется при редких измерениях, но плохо сказывается на состоянии сосудов. Поэтому всем больным с диабетом необходимо регулярно проводить суточное мониторирование АД. Медикаментозное лечение нужно начинать уже при незначительном превышении нормальных цифр.

Лицам с диабетом следует проводить измерение АД не только сидя, но и стоя. Это помогает вовремя распознать ортостатическую гипотензию, требующую снижения дозы гипотензивных средств. Необходимо следить за уровнем холестерина в крови в вовремя назначать препараты для его снижения.

Сахарный диабет нередко осложняется гипертонической болезнью или вторичной артериальной гипертензией. Сочетание этих двух болезней увеличивает риск осложнений со стороны сердца, почек, глаз, мозга и других органов. Чтобы избежать этого, необходимо следить за режимом активности, питанием, вовремя обследоваться и принимать назначенные врачом лекарства.