Мочекаменная болезнь (почечнокаменная болезнь, нефролитиаз) - образование твердых конкрементов (камней) различной природы в чашечках и лоханках почек (чашечно-лоханочной системе - ЧЛС).

Мочекаменная болезнь (МКБ) развивается в результате нарушения обмена веществ и кислотных свойств мочи. Соли постоянно присутствуют в моче в растворенном виде. При определенных условиях они начинают выпадать в осадок, образуя сначала кристаллики, которые затем могут превращаться в конкременты довольно крупных размеров (несколько сантиметров). Небольшие камни (так называемый, песок) постепенно спускаются вместе с мочой по мочеточнику в мочевой пузырь, а затем при мочеиспускании выходят наружу. Этот процесс, как правило, сопровождается болями при мочеиспускании, интенсивность которых зависит от размера и формы выводимых камней.

Провоцируют образование камней различные инфекции мочевыводящей системы, застой мочи, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислот, фосфора, кальция.

Камни различаются по своей природе образования:

• фосфаты - образуются из нерастворимого фосфата кальция и других солей фосфора, по причине усиления функции паращитовидной железы, вследствие повреждения костей, из-за гипервитаминоза D. Фосфаты образуются при щелочной реакции мочи (pH более 7,0);
• оксалаты - образуются из солей щавелевой кислоты, что связано с избыточным образованием оксалатов в организме и/или чрезмерным поступлением в организм щавелевой кислоты и веществ, формирующих оксалаты в результате обменных реакций. Оксалаты образуются при кислой реакции мочи (pH около 5,5). Растворимость оксалатов усиливается в присутствии ионов магния в моче;
• ураты - камни из солей мочевой кислоты формируются при нарушении пуринового обмена и при избыточном поступлении с пищей пуриновых оснований. Ураты образуются при очень кислой реакции мочи (pH менее 5,5). При pH более 6,2 ураты растворяются.

Симптомы МКБ

• классическим симптомом МКБ является приступ почечной колики , который возникает, когда камень выходит из почки и движется по мочеточнику. Во время приступа больной чувствует острую интенсивную боль в поясничной области, которая может сопровождаться рвотой, учащенным мочеиспусканием, повышением температуры;
• между приступами почечной колики больной чувствует тупую боль в пояснице, которая усиливается при длительной ходьбе, при тряской езде, при поднятии тяжестей;
• большие камни, которые заведомо больше диаметра мочеточника, как правило, почти себя не проявляют, иногда давая о себе знать тупыми невыраженными болями в поясничной области. Такие камни обнаруживаются случайно во время УЗИ почек.

Осложнения МКБ:

• блокада почки;
• развитие почечной недостаточности.

При периодических болях в поясничной области необходимо обратиться к терапевту для выяснения их причин. Во время почечной колики необходим вызов кареты скорой помощи для получения срочной медицинской помощи. Из собственного опыта могу сказать, что выдержал приступ почечной колики не более 10 минут, после чего был госпитализирован на карете скорой помощи в лечебный стационар.

Лечение МКБ

Для постановки точного диагноза бывает необходимо углубленное исследование состояния мочевыделительной системы, с этой целью назначаются дополнительные методы обследования (кроме общего врачебного осмотра и обычных анализов):

• определение содержания фосфора и кальция в крови;
• внутривенная урография;
• цистоскопия;
• УЗИ почек;

В первую очередь лечение МКБ направлено на купирование болевого приступа почечной колики и самостоятельное отхождение камней: тепло на поясницу, горячие ванны, обильное питье, спазмолитики. При неэффективности лечения больной подлежит госпитализации в лечебный стационар.

При неэффективности консервативной терапии показана катеризация мочеточника, выполняемая при цистоскопии. В случае развития таких осложнений, как блокада почки, гнойный пиелонефрит выполняется хирургическая операция по удалению камней из почки или мочеточника, дренирование ЧЛС.

На данный момент широко входят в лечебную практику бескровные операции по удалению камней - лазерная литотрипсия. Операция выполняется под общим наркозом. Пациенту через мочевыводящие пути вводится гибкий полый шланг, снабженный источником света и видеокамерой. Изображение с видеокамеры выводится на монитор. Хирург, продвигает шланг, контролируя ход процесса по монитору, через мочевыводящие пути, мочевой пузырь, мочеточник к тому месту, где расположен камень. Когда гибкая система достигла нужного места, к камню подводится источник лазерного излучения и под воздействием высокой концентрированной энергии луча лазера камень дробится на мелкие части, которые самостоятельно могут выйти из организма больного. Если камень небольших размеров, он достается целиком, например, при помощи петли Дормиа (испытано на себе). Главным достоинством подобных оперативных вмешательств является высокая эффективность (в большинстве случаев пациент полностью и гарантированно избавляется от камней), относительно низкая вероятность развития осложнений, короткое время госпитализации (пациент, как правило, выписывается из больницы на 3-5 день после операции). К недостаткам можно отнести относительно высокую стоимость и малую распространенность лечебных учреждений, которые выполняют подобные операции.

Диета при МКБ

Выбор лекарственных средств и диеты для предупреждения повторного камнеобразования зависит от состава камней и природы их образования.

Фосфатные камни

• ограничиваются продукты богатые кальцием, оказывающие ощелачивающее действие: овощи, плоды, молочные продукты;
• рекомендованы продукты, изменяющие реакцию мочи в кислую сторону и обильное питье: мясо, рыба, зерновые, бобовые, тыква, зеленый горошек, клюква, кислые яблоки, брусника.

Оксалатные камни

• исключаются продукты богатые щавелевой кислотой: бобы, зеленая фасоль, листовая зелень, орехи, ревень, цитрусовые, щавель, шпинат, какао, шоколад;
• ограничиваются продукты, содержащие много кальция: сыр, творог, молоко;
• рекомендовано рациональное питание с обязательным включением в рацион продуктов, способствующих выведению оксалатов из организма: арбуз, дыня, яблоки, груши, сливы, кизил, светлый виноград, отвар из кожуры яблок; а также продуктов, богатых магнием: крупы, отруби.

Уратные камни

• исключаются бульоны, супы и соусы мясные, рыбные, грибные, мясные субпродукты, мясной фарш, копченые изделия, телятина, оленина, гусятина, курятина, мясо куропатки, сардина, скумбрия, сельдь, треска, форель, анчоусы, шпроты, мидии, креветки;
• ограничивается потребление говядины, других видов мясных продуктов после отваривания, утка, свиной шпик, соя, горох, фасоль, чечевица, спаржа, цветная капуста, щавель, шпинат;
• рекомендованы молочные продукты, яйца, крупы и макаронные изделия, большинство овощей, фрукты, ягоды, орехи.

Следует знать! При варке мяса и рыбы примерно половина содержащихся в них пуринов переходит в бульон, поэтому, после отваривания мясо или рыбу вылавливают и используют для приготовления различных блюд, а бульон, богатый пурином, выливают.

Важно! Вышеприведенные строгие диетические рекомендации следует выполнять не более 1,5-2 месяцев, после чего следует постепенно расширять рацион питания за счет ранее ограничивающих продуктов. В противном случае кислотность мочи может сдвинуться в обратную сторону, что повлечет за собой образование камней другой природы. При появлении в моче соответствующих солей (уратов, фосфатов, оксалатов) необходимо опять вернуться к прежней диете на 1,5-2 месяца и т.д.

Лекарства при МКБ

Медпрепараты принимаются по назначению врача и под его контролем:

• препараты, предупреждающие камнеобразование : аллопуринол, блемарен, гидрохлоротиазид, оксид магния, цитрат магния, цитрат натрия, уродан;
• спазмолитики : но-шпа, спазоверин, препараты красавки, папаверин, цистенал.

Народные средства при МКБ

При мочекислом диатезе и уратных камнях :

• 10 г сбора залить 0,25 л кипятка, нагреть на водяной бане 10 минут, настоять в тепле 2 часа, процедить, принимать в теплом виде по полстакана 3 раза в день за полчаса до еды в течение 1,5-2 месяцев. Состав сбора (в равных пропорциях): листья брусники, трава спорыша, корень петрушки кудрявой, корневище аира болотного, кукурузные рыльца;
• необходимо включать в ежедневный рацион яблоки и морковь в любом виде, огурцы, тыкву, плоды и соки земляники, брусники.

При оксалатных и фосфатных камнях :

• 10 г сбора залить 0,25 л кипятка, нагреть на водяной бане 10 минут, настоять в тепле 2 часа, процедить, принимать в теплом виде по полстакана 3 раза в день за полчаса до еды в течение 1,5-2 месяцев. Состав сбора (в равных пропорциях): цветки барбариса обыкновенного, цветки бессмертника песчаного, листья брусники, цветки бузины черной, трава вереска обыкновенного, трава донника лекарственного, корень марены красильной, трава пустырника лекарственного;
• диета должна дополняться ягодными и фруктовыми соками, яблоками, айвой, грушами, виноградом, абрикосами, смородиной;
• 5 ст.л. кожуры яблок на 1 л кипятка, настоять 1 час, процедить, пить по 2 стакана в день с сахаром или медом;
• 30 г сбора залить 1 л кипятка, настоять в тепле полчаса, процедить, принимать в теплом виде в течение часа. Состав сбора (в равных пропорциях): листья березы повислой, корень стальника колючего, плоды можжевельника обыкновенного, листья мяты перечной, трава чистотела большого, трава лапчатки гусиной.

Для снятия почечной колики применяют горячую ванну с температурой воды около 39°C в течение 10 минут, после чего больной должен находиться в теплой постели не менее 2 часов, и постоянно пить большое количество жидкости (не менее 1,5 л). Если почечная колика не купируется, необходим вызов кареты скорой помощи. Из собственного опыта - болеть будет так, что сами помчитесь в больницу (зубная боль по сравнению с почечной коликой - "цветочки").

ВНИМАНИЕ! Приведенная на данном сайте информация носит справочный характер. Ставить диагноз и назначать лечение может только врач-специалист в конкретной области.

• Жалобы
• Тактика при почечной колике
• Диагностика
• Лучевая диагностика
• УЗИ почек
• Сцинтиграфия почек
• Лабораторные исследования
• Лечение и профилактика

• Записаться на прием

Мочекаменная болезнь встречается довольно часто. Ее распространенность в развитых странах составляет 1-5%, а заболеваемость среди мужчин среднего возраста - 1% в год. Вероятность образования мочевых камней в течение жизни у мужчин составляет 20%, а у женщин - 5-10%. У 50% больных в течение 5 лет образуется второй камень. Самая частая причина образования камней - недостаточный объем мочи. Поэтому обильное питье - важнейшая часть профилактики рецидивов мочекаменной болезни.

Жалобы

Камень может вызвать острую обструкцию (закупорку) мочевых путей с классической картиной почечной колики: схваткообразная боль в боку, которая отдает в пах, яичко или половые губы на стороне поражения в сочетании с появлением крови в моче. Камни нижней трети мочеточника могут проявляться болезненным учащенным мочеиспусканием, императивными позывами к нему. Часто наблюдаются тошнота и рвота. На фоне обструкции может развиться инфекция мочевых путей с высокой лихорадкой и сепсис.

Тактика при почечной колике

Если у больного с почечной коликой уже был ранее выявлен рентгенопозитивный камень, то проводят обзорную рентгенографию живота для уточнения размеров и локализации камня и выбора оптимальной тактики лечения. Больным с неясной клинической картиной, у которых в анамнезе не было мочекаменной болезни или были выявлены рентгенонегативные мочевые камни, проводят спиральную компьютерную томографию (КТ) без контрастирования или экскреторную урографию. Ультразвуковое исследование (УЗИ) информативно при камнях почки, но не всегда позволяет выявить камни мочеточника. Если у больного имеются обе почки, его состояние стабильно, нет признаков инфекции, обструкция мочевых путей неполная и не грозит почечной недостаточностью, можно ограничиться анальгетиками (нередко приходится применять наркотические анальгетики). В противном случае показано срочное отведение мочи путем установки стента в мочеточник или чрескожной нефростомы. В случае инфекции сразу назначают антибиотики. Необходимость в хирургическом лечении определяется размерами камня. На фоне консервативного лечения камни размером до 4 мм отходят самостоятельно в 90% случаев, а размером 6 мм и более - лишь в 10% случаев. Если боль сохраняется или через 3-4 недели консервативных мер камень не перемещается и не отходит, показано хирургическое лечение.

Диагностика

Для выяснения причин мочекаменной болезни очень важны сведения о перенесенных заболеваниях. Переломы и язвенная болезнь в анамнезе - признаки первичного гиперпаратиреоза. Хронический понос, заболевания подвздошной кишки, резекция кишечника предрасполагают к образованию камней из оксалата кальция из-за оксалурии и гипоцитратурии. При подагре образуются уратные и оксалатные камни. Рецидивирующие инфекции мочевых путей способствуют появлению трипельфосфатных камней.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика - один из самых важных этапов обследования. С ее помощью можно определить количество, размеры и локализацию камней, выявить анатомические дефекты мочевых путей, оценить функцию почек. Исследования проводят до назначения лечения. Более 90% мочевых камней рентгенопозитивны (то есть видны при рентгенографии). Лучше всего видны камни из фосфата и оксалата кальция. Всем больным с мочекаменной болезнью сначала выполняют обзорную рентгенографию живота (почки-мочеточники-мочевой пузырь). Исследования с использованием рентгеноконтрастных веществ проводят позднее, так как эти вещества могут замаскировать даже крупный камень. По обзорному снимку живота можно установить число, размеры и локализацию камней, предположить их состав (по рентгенопозитивности). Иногда на обзорной рентгенограмме мочевые камни не видны из-за костных структур (крестец, поперечные отростки позвонков). В таких случаях полезна рентгенография в косой или задней прямой проекции. Небольшие, плохо различимые камни можно обнаружить с помощью КТ.

УЗИ почек

Этот метод помогает выявить гидронефроз и камни чашечно-лоханочной системы, оценить состояние паренхимы почки на фоне обструкции мочевых путей. С помощью УЗИ можно обнаружить рентгенонегативные камни. Средняя и нижняя треть мочеточника плохо видны из-за скопления газа в кишечнике и проекции на кости таза. УЗИ почек можно использовать для исключения других причин острой боли в животе, а также для наблюдения за больными с рецидивирующей мочекаменной болезнью (в этом случае оно заменяет рентгенографию и позволяет избежать лишнего облучения).

КТ

Метод особенно ценен при наличии рентгенонегативных дефектов наполнения в почечной лоханке или мочеточнике. Кроме того, с помощью КТ можно выявить анатомические дефекты, обструкцию мочевых путей и заболевания, сопровождающиеся острой болью в животе. Спиральная КТ без контрастирования сегодня считается лучшим методом обследования больных с острой болью в боку. Этот быстрый, экономичный и более чувствительный, чем рентгенография и УЗИ, метод позволяет обнаружить мочевые камни любого состава. С его помощью можно выявить и другие признаки обструкции мочевых путей камнем. К тому же спиральная КТ полезна в диагностике таких причин острой боли в боку и животе, как аппендицит и дивертикулит.

Сцинтиграфия почек

Это быстрый и безопасный метод, позволяющий оценить общую функцию почек и функцию каждой почки в отдельности. Он не требует специальной подготовки больного (в том числе очищения кишечника), не вызывает аллергии, а доза облучения минимальна.

Лабораторные исследования

Вопрос об объеме обследования при впервые выявленной мочекаменной болезни врач и больной должны решать совместно, руководствуясь риском образования новых камней. К группе высокого риска относятся белые мужчины среднего возраста с хроническим поносом, патологическими переломами, остеопорозом, инфекциями мочевых путей, подагрой. Таким больным, а также больным с цистиновыми, уратными и трипельфосфатными камнями показано дополнительное обследование.

Лечение и профилактика

Существует несколько общих рекомендаций по лечению мочекаменной болезни независимо от ее причины. Увеличивают потребление жидкости настолько, чтобы диурез (объем мочи) превышал 2 литра в сутки. Назначают диету с низким содержанием оксалатов и натрия (при этом снижается выделение оксалатов и кальция). Через 3-4 месяца больного вновь обследуют. Если с помощью диеты и обильного питья удалось устранить факторы, способствующие образованию мочевых камней, такое лечение продолжают, каждые 6 месяцев исследуя суточную мочу. Если же эти меры оказались безуспешными, назначают медикаментозное лечение. Показания к хирургическому лечению - стойкий болевой синдром, обструкция мочевых путей, коралловидные камни (даже бессимптомные). Кроме того, такое лечение показано больным, у которых нельзя допустить развития почечной колики (например, летчикам) или инфекции (больным, перенесшим трансплантацию или эндопротезирование). Планирование лечения и выбор метода зависят от состава, локализации и размеров камня, от функции почек и анатомических особенностей мочевых путей. В настоящее время большинство камней почек и верхней трети мочеточников удаляют путем дистанционной литотрипсии. Камни разрушают с помощью ударных волн. Эти волны передаются через воду и фокусируются на камнях почки и мочеточника под контролем рентгеноскопии или УЗИ. Благодаря разной плотности ткани почек и камня энергия концентрируется на его поверхности, и камень разрушается. В результате нескольких разрядов обычно образуется песок (мелкие фрагменты диаметром 2-3 мм), который проходит по мочеточнику и выводится с мочой. В отсутствие противопоказаний дистанционная литотрипсия - предпочтительный способ удаления небольших камней из верхних мочевых путей, поскольку она неинвазивна, дешева и редко вызывает осложнения. Другие малоинвазивные способы лечения - чрескожная нефролитотомия, ретроградная литоэкстракция. К открытому вмешательству прибегают менее чем в 1% случаев, когда камни очень крупные или имеют сложную форму.

Мочекаменная болезнь - симптомы и лечение

Что такое мочекаменная болезнь? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ротов А. Е., уролога со стажем в 19 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Мочекаменная болезнь - одно из древнейших заболеваний, преследующее человека в течение тысяч лет и не утратившее актуальность до сегодняшнего дня. Знаменитые античные врачи Гиппократ и Авиценна описывали эту болезнь и даже выполняли хирургические операции по удалению камней (жутко представить себя на месте их несчастных пациентов!). Многие могущественные люди и великие умы, среди которых Петр Первый, Наполеон, Ньютон, не смогли избежать этого недуга. В современном мире мы, к сожалению, наблюдаем неуклонный рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ), что связано с нерациональным питанием, плохой экологией, некачественной питьевой водой, гиподинамией и другими «благами» цивилизации.

Согласно статистике, МКБ занимает второе место в структуре урологических заболеваний в России, уступая лишь инфекционно-воспалительным болезням органов мочеполовой системы. Актуальность нашей темы связана не только с высокой распространенностью мочекаменной болезни, но и с непредсказуемостью ее течения, и с риском серьезных осложнений. Многие люди не догадываются о наличии у них камней в почках до первого приступа почечной колики, возникающего на фоне «полного здоровья». Если своевременная и квалифицированная помощь в этом случае опаздывает, то последствия могут быть самые печальные, вплоть до потери почки.

Каковы же причины образования мочевых камней ? Некоторые из них мы уже упомянули.

• наследственная предрасположенность - внимание тем, у кого в роду были люди с мочекаменной болезнью;
• врожденные или приобретенные нарушения обмена веществ;
• нерациональное питание, избыточное употребление животного и растительного белка, недостаток овощей и фруктов, некоторых витаминов и микроэлементов;
• недостаточное употребление жидкости (минимальная рекомендуемая норма в сутки для здорового человека - 1,5 литра, для пациента с мочекаменной болезнью - не менее 2,5 литров), некачественная «жесткая» вода;
• малоподвижный образ жизни;
• неблагоприятные факторы внешней среды: сухой жаркий климат, частые перегревания и т. д.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы мочекаменной болезнь

Боль изначально локализуется в поясничной области, отдавая вниз живота, иногда - в половые органы, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Боль бывает такой сильной, что пациент «не может найти себе места», мечется до приезда «скорой помощи». Частым спутником почечной колики является примесь крови в моче, поэтому при возникновении таких приступов рекомендуется мочиться в банку контролировать цвет мочи и отхождение камней.

Крупные или коралловидные камни почек могут проявляться длительной тупой, ноющей болью невысокой интенсивности в поясничной области и также примесью крови в моче, особенно после физической нагрузки или длительной ходьбы/бега.

На поздних стадиях, когда функция почек нарушается и развиваются явления хронической почечной недостаточности, страдает общее самочувствие, возникает слабость, утомляемость, ухудшается аппетит. В этот период зачастую повышается артериальное давление, беспокоят головные боли.

При присоединении воспалительного процесса отмечается повышение температуры тела (иногда до высоких цифр, свыше 38-39 градусов), сопровождающееся ознобом.

Патогенез мочекаменной болезнь

Коварство этого заболевания в том, что в течение длительного времени человек может не догадываться об образовании у него в почках камней, то есть болезнь протекает скрытно. Манифестация наступает в тот момент, когда камень начинает смещаться, нарушая при этом естественный отток мочи, что сопровождается приступом интенсивных болей, называемых почечной коликой. Обычно приступ возникает после физической нагрузки, длительной дороги (особенно на поезде), употребления алкоголя. Нередко эти факторы встречаются на отдыхе, грозя превратить отпуск в борьбу за выживание (в прямом смысле).

Осложнения мочекаменной болезнь

Несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с камнями благодаря современным технологиям, в практике уролога все еще встречаются осложнения мочекаменной болезни. К ним относятся стойкое нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз) и воспаление почки (пиелонефрит). При гидронефрозе препятствие для оттока мочи проводит к расширению полостной системы почки и к постепенному угнетению ее функционального состояния (вплоть до полной атрофии). Коварство заключается в том, что на этом этапе боли, как правило, уже стихают, и человек практически ничего не чувствует и, соответственно, не обращается к врачу. Грозным осложнением мочекаменной болезни является острый пиелонефрит, способный в течение короткого времени перейти в гнойную фазу, что может потребовать срочного хирургического вмешательства, вплоть до удаления пораженной почки. Рецидивирующий характер камнеобразования при отсутствии адекватного лечения приводит к хроническому воспалительному процессу - хроническому пиелонефриту, поражающему, как правило, обе почки. Исходом длительного воспаления может быть потеря функциональной активности, сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности и необходимостью гемодиализа.

Диагностика мочекаменной болезнь

Для своевременного выявления камней достаточно ежегодно проходить УЗИ почек. При возникновении приступа почечной колики УЗИ также является основным методом диагностики, однако компьютерная томография органов мочевой системы (даже без внутривенного контрастирования) обладает более высокой чувствительностью, позволяя обнаружить до 95% камней.

Экскреторная (или внутривенная) урография дает ценную информацию по анатомическим особенностям почек и верхних мочевых путей. Камни, не содержащие солей кальция (например, уратные или цистиновые), не видны на рентгеновской пленке (поэтому их называют рентгенонегативными).

Лабораторные исследования (общий анализ утренней мочи, биохимический анализ крови и суточной мочи) позволяют выявить сопутствующий воспалительный процесс (пиелонефрит), оценить функциональное состояние почек, наличие обменных нарушений, повышенную концентрацию камнеобразующих солей и минералов.

Лечение мочекаменной болезнь

Лечение мочекаменной болезни зависит от размеров и места расположения камня (почка, мочеточник или мочевой пузырь), состояния и особенностей мочевых путей (например, сужений или фиксированных изгибов, затрудняющих отхождение камня), наличия осложнений. В легких случаях, если камни небольшого размера (обычно, до 5 мм), может применяться медикаментозная камнеизгоняющая терапия с назначением мочегонных, спазмолитиков и обезболивающих препаратов. Широко используются средства растительного происхождения. Для ускорения самостоятельного отхождения камней рекомендуется обильное питье в сочетании с физической нагрузкой.

Некоторые виды мочевых камней (например, ураты) хорошо поддаются растворению с помощью так называемых цитратных смесей (Блемарен или Уралит-У). В основе этого метода лежит повышение растворимости уратных камней при смещении кислотности мочи (рН) в щелочную сторону. Процесс растворения довольно длительный и трудоемкий, требует регулярного контроля за рН (индикаторные полоски прилагаются к упаковке), но при правильном подходе позволяет полностью избавиться от камней без дополнительного вмешательства.

(или бесконтактное дробление камней) - уникальный метод избавления от камней почек и мочеточников, когда камни разрушаются прямо в организме без введения инструментов. Дробление осуществляется с помощью специального аппарата - литотриптора.

Раньше такие комплексы за счет своей дороговизны устанавливались только в крупных научных центрах и больницах, но сегодня метод более доступен, в том числе и в коммерческих клиниках. Современный аппарат для дистанционной литотрипсии представляет собой достаточно компактный генератор ударных волн, совмещенный с устройством для наведения на камень. Конструктивно возможно ультразвуковое или рентгеновское наведение. При этом, ультразвуковое наведение выгодно отличается отсутствием ионизирующего излучения (лучевой нагрузки) и возможностью непрерывного контроля за разрушением камня в режиме реального времени. Кроме того, с помощью ультразвука можно навестись на рентгенонегативные камни (то есть, невидимые для рентгеновских лучей). Процедура дробления занимает, как правило, не более часа и не требует серьезного обезболивания. В последнее время дистанционную литотрипсию проводят амбулаторно, то есть без госпитализации.

Во время дробления камень под действием ударных волн разрушается на мелкие фрагменты, которые затем самостоятельно отходят по естественным мочевым путям. Чтобы облегчить и ускорить этот процесс, часто назначаются спазмолитические и мочегонные препараты. С помощью дистанционной литотрипсии можно эффективно разрушать камни почек относительно невысокой плотности размерами до 2 см.

Когда камень застревает в мочеточнике и блокирует отток мочи, что проявляется рецидивирующими приступами почечной колики, плохо снимающимися с помощью обычных лекарственных препаратов, для быстрого удаления камня и восстановления оттока мочи применяется эндоскопическое вмешательство - трансуретральная контактная литотрипсия . Как следует из названия, при этой операции, выполняемой через уретру (мочеиспускательный канал), инструмент под контролем зрения подводится непосредственно к камню и последний разрушается контактным способом - лазером, ультразвуком или пневматическим зондом.

Преимуществом контактной литотрипсии является полное разрушение и удаление камня сразу во время операции, восстановление оттока мочи и отсутствие этапа отхождения фрагментов. В некоторых случаях, для дополнительного дренирования верхних мочевых путей, после операции в мочеточник устанавливается пластиковый катетер (внутренний стент). Контактная литотрипсия выполняется, как правило, под спинальной анестезией и требует кратковременной госпитализации. Дополнительным преимуществом трансуретральной литотрипсии является возможность одновременно устранить сужения или фиксированные изгибы мочеточника ниже камня, которые могут быть непреодолимым препятствием для отхождения камней (или даже фрагментов после дистанционного дробления).

Крупные и плотные камни почек, разрушить которые с помощью дистанционной литотрипсии не представляется возможным, сегодня удаляются через небольшой прокол в пояснице. Эта операция называется перкутанная нефролитотрипсия . Под ультразвуковым и рентгеновским наведением в почку через прокол вводится инструмент, с помощью которого под контролем зрения производится разрушение камня и извлечение фрагментов. Как и при трансуретральной контактной литотрипсии, разрушение достигается с помощью лазера, ультразвука или пневматического зонда. Таким методом можно разрушить камни любых размеров и плотности. Правда, в некоторых случаях для этого приходится делать дополнительные проколы. Операция часто заканчивается установлением в почку через имеющийся прокол тонкой дренажной трубки (нефростомы), которая удаляется через несколько дней. Перкутанная нефролитотрипсия выполняется, как правило, под общим наркозом и требует госпитализации на срок от 3 до 5 дней. Наиболее современной модификацией этой операции является миниперкутанная лазерная нефролитотрипсия . Основным отличием является использование миниатюрных инструментов диаметром около 5 мм, что примерно в два раза меньше традиционных. Таким образом, прокол в коже становится практически незаметным, срок восстановления сокращается, также как и вероятность осложнений.

Еще одним современным и малоинвазивным методом удаления камней из почек и мочеточников является гибкая трансуретральная контактная литотрипсия (или фиброуретеронефролитотрипсия, или ретроградная интраренальная хирургия). Главным преимуществом этого метода является отсутствие разрезов и проколов, то есть повреждения кожных покровов. Гибкий миниатюрный инструмент, снабженный активно-подвижным кончиком с высококачественной видеокамерой, вводится через естественные мочевые пути (мочеиспускательный канал). В зависимости от задачи, инструмент проводится в мочеточник или в почку, доводится до камня. Последний с помощью лазера разрушается в «пыль» (dusting effect), что не требует извлечения фрагментов - они отмываются током жидкости во время операции. Данный метод идеально подходит для относительно некрупных и плотных камней почек, особенно множественных, расположенных в разных чашечках. Гибкость фиброуретерореноскопа позволяет провести его через сужения и фиксированные изгибы, без риска повреждений. Главным же недостатком этой технологии является очень высокая стоимость оборудования. Поэтому далеко не все даже крупные урологические центры имеют у себя в арсенале фиброуретерореноскоп.

Лапароскопия при камнях почек и мочеточников применяется довольно редко, в основном при сочетании мочекаменной болезни с аномалиями мочевых путей (например, крупный камень лоханки и сужение лоханочно-мочеточникового сегмента), когда нужно одновременно удалить камень и устранить аномалию.

Таким образом, как мы видим, сегодня открытые операции (то есть выполняемые через разрез кожи) практически полностью вытеснены из арсенала средств для удаления мочевых камней. Это позволило сделать хирургическое лечение мочекаменной болезни быстрым, легким и безопасным, что особенно важно, учитывая склонность заболевания к рецидивам.

Прогноз. Профилактика

Правильное и своевременно проведенное лечение позволяет быстро и безопасно избавиться от камня и предотвратить осложнения. Учитывая склонность заболевания к рецидивам, особое внимание должно быть уделено предотвращению повторного образования камней.

Наблюдающаяся в последние годы тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью определяет важность профилактики этого заболевания. Особое значение это имеет у людей с наследственной предрасположенностью к образованию мочевых камней.

Основными методами профилактики являются:

• употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5 литров в сутки для здорового человека и не менее 2,5 литров для пациентов с мочекаменной болезнью);
• правильное сбалансированное питание с достаточным употреблением клетчатки, овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов;
• регулярная физическая активность, занятие спортом.

Пациентам с мочекаменной болезнью необходимо в обязательном порядке определить состав мочевых камней. Наиболее надежным способом является химический анализ отошедшего (или удаленного) камня. В зависимости от состава (ураты, фосфаты или оксалаты) врач подберет соответствующую диету и медикаменты.

Диета имеет очень важное значение для предотвращения повторного образования камней в почках. Всем пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется ограничение поваренной соли до 5-6 граммов в сутки (пищу готовят без соли и подсаливают уже в тарелке), ограничение животного и растительного белка (до 1 грамма на кг массы тела). При уратных камнях (то есть состоящих из солей мочевой кислоты), помимо названных диетических ограничений, не рекомендуются темные сорта пива, красное вино, соленья, копчености, субпродукты, кофе, какао и шоколад.

При двухстороннем рецидивном характере камнеобразования, когда предполагаются серьезные обменные нарушения в организме, нужно попытаться установить и, по возможности, устранить эти нарушения. С этой целью часто назначается биохимический анализ суточной мочи на кальций, фосфаты, ураты, цитраты и оксалаты, биохимический анализ крови (кальций, фосфор, магний, паратиреоидный гормон). Также очень важно регулярно, 1-2 раза в год, делать УЗИ почек, что позволит выявить мелкие камни на ранней стадии, когда их можно вывести с помощью медикаментов, не прибегая к сложным и дорогостоящим вмешательствам.

Среди всех урологических заболеваний, мочекаменная болезнь считается наиболее распространенной. Она может диагностироваться у взрослых и детей, развиваться как самостоятельное заболевание или быть результатом других патологий протекающих в организме человека. В урологии, под термином «мочекаменная болезнь» подразумевают группу заболеваний, при которых в почках или системе мочеиспускания образуются камни (конкременты). Такие образования могут иметь разные размеры, формы, локализацию, проявляться выраженной клиникой или не беспокоить человека в течение длительного времени.

При появлении камней или песка в паренхиме почек, ее лоханках или чашечках, больным часто выставляется диагноз «почечнокаменная болезнь» или нефролитиаз. В этиологии заболевания лежит совокупность факторов, которые тем или иным образом влияют на обменные процессы, работу почек и мочеполовой системы. При длительном воспалении в тканях и структурах системы мочеиспускания, риск образования конкрементов повышается в десятки раз. Прежде чем рассматривать по каким причинам появляется почечнокаменная болезнь, важно знать симптомы и лечение, чем опасно заболевание и его классификации.

Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз — хроническое заболевание, при котором в системе мочеиспускания образуются . Локализация образований может происходить в любом участке мочевыделительной системы, затрагивать уретру, мочевой пузырь, протоки или структуру почек. Частота встречаемости составляет около 30 – 40% от всех урологических патологий. В основном патология поражает лиц от 30 до 50 лет, но может встречаться и у детей. Как показывает статистика, мужчины в 3 раза чаще болеют данным недугом, нежели женщины. При почечнокаменной болезни симптомы напрямую зависят от локализации, размеров образований, а также их количества.

Иногда, клиника отсутствует и появляется только когда конкременты увеличиваются в размерах, оказывают давление на другие органы или вызывают застойные процессы. При мочекаменной болезни встречались случаи, когда даже при незначительных образованиях почек больной жаловался на выраженную симптоматику.

Почечнокаменная болезнь или нефролитиаз относится к полиэтиологичным патологиям, поэтому истинную причину распознать удается не всегда. Фактом является то, что МКБ развивается при нарушении метаболизма на фоне воспалительных процессов в мочеполовой системе, хронических заболеваниях инфекционного или неинфекционного происхождения.

Механизм развития

Процесс образования камней при МКБ происходит на фоне нарушения уродинамики, когда по каким либо причинам нарушается отток мочи. При данном состоянии нарушается экскреция и резорбция элементов мочи, солевой осадок кристаллизуется, что создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса с последующим образованием и камней.

Заболевание начинается с формирования центра или ядра конкрементов, на которые постепенно оседают соли. В зависимости от осадка солей, скорости их оседания формируется камень, который может иметь разные размеры, от микроскопических, до 10 и больше сантиметров. Мелкие камни, песок часто удаляются самостоятельно, не вызывают выраженной симптоматики. Образования средних или больших размеров самостоятельно не выводятся, но могут передвигаться по мочевыводящих путях, повреждать стенки мочеточника, провоцировать застойные процессы или рефлекторный спазм гладкой мускулатуры. При таких нарушениях блокируется выведение мочи, больной начинает испытывать выраженную клинику.

Зачастую боль настолько сильная, что больной вынужден обращаться за экстренной медицинской помощью.

Когда повышается давление в области почечных лоханок, присутствует закупорка в мочевыводящих путях, развивается приступ . Сильная и острая боль объясняется наличием в лоханках болевых рецепторов, которые остро реагируют на растягивание ткани, чем вызывает острый болевой синдром.

Соли кристаллов при развитии уролитиаза нерастворимые, они способны оседать в мочевом пузыре, почках или мочевыводящих каналах, после чего нарушать их работу, провоцировать воспаление, рост самых образований. МКБ относится к многофакторным патологиям, которая имеет несколько видов, классификаций, поэтому прежде чем проводить лечение, нужно пройти комплексное обследование, определить локализацию образований, их размер, состав и другие показатели.

Классификация

Классификация мочекаменной болезни состоит из нескольких показателей, которые включают причины, виды, характер и состав самых образований.

По составу, камни разделяют на:

1. Неорганические.
2. Органические.
3. Смешанные.

По количеству:

1. Одиночные.
2. Множественные.
3. Коралловидные.

По локализации камни могут присутствовать в:

1. Чашечках.
2. Лоханках.
3. Мочеточнике.
4. Мочевой пузырь.
5. Уретре.

По причине возникновения:

1. Первичный.
2. Рецидивный.
3. Резидуальный.

По характеру протекания:

1. Неинфицированный;
2. Инфицированный.

По размеру:

1. Мелкие — от нескольких миллиметров (песок).
2. Средние – от 1 см до 3 см.
3. Большие – от 4 см до 10 и больше сантиметров.

По форме:

1. Плоская.
2. Гладкая.
3. Угловатая с острыми краями.

Причины и факторы риска

Несмотря на возможности современной урологии и нефрологии, точные причины МКБ неизвестны, но все же все врачи в один голос утверждают, что данная патология напрямую связанная с обменом веществ. Именно при нарушении метаболических процессов в органах малого таза происходит образование нерастворимых солей, которые со временем преобразуются в камни. Согласно статистическим данным, в 75% случаях встречаются оксалатные камни, реже фосфатные и уратные. Чаще всего причины мочекаменной болезни скрываются в нарушениях работы мочеполовой системы, реже болезнь развивается как самостоятельный недуг.

В независимости от этиологии болезни, лечить МКБ нужно под наблюдением врача уролога, который соберет анамнез, назначит необходимый ряд анализов при мочекаменной болезни, которые помогут определить форму, стадию, локализацию, размер и другие показатели. При развитии мочекаменной болезни, причины часто связанные с образом жизни человека, питанием. У мужчин приступ может проявиться после злоупотребления спиртными напитками, а у женщин, на фоне гормональных изменений.

Клинические признаки болезни

Клиника мочекаменной болезни достаточно разнообразна, зависит от расположения, размера конкрементов, сопутствующих заболеваний. Иногда заболевание может несколько лет не беспокоить человека, проявляться незначительными нарушениями в работе мочеполовой системы. Бессимптомное течение болезни говорит о том, что камни не увеличиваются в размерах, не оказывают существенного влияния на работу мочеполовой системы. Более выраженные проявления присутствуют, когда камни приобретают средние или большие размеры. Тогда признаки мочекаменной болезни имеют четкие и продолжительные симптомы. Больной жалуется на постоянные или периодические боли в области поясницы, нарушается мочеиспускание, присутствует общая интоксикация организма и существенное ухудшение общего самочувствия.

Обострение мочекаменной болезни может появиться на фоне приема спиртных напитков или употребления «запрещенной пищи». Также спусковым механизмом может стать переохлаждение организма, обострение других хронических заболеваний.

Наиболее ярким и тяжелым при МКБ считается почечная колика, которая развивается при нарушении оттока мочи из-за увеличения камней или их передвижения по мочеиспускательному каналу, что вызывает застойные процессы, воспаление с выраженной и острой клиникой. Приступ мочекаменной болезни сопровождается следующими нарушениями:

1. Боль в области поясницы.
2. Кровь в моче.
3. Нарушенный процесс мочеиспускания.
4. Жжение в процессе мочеиспускания.
5. Повышенная температура тела.
6. Тошнота.
7. Нарушение стула.
8. Озноб.

При мочекаменной болезни симптомы могут проявиться внезапно при закупорке протоков или быть нарастающими. При приступе почечной колики все симптомы могут появиться внезапно, без предвестников. Основные симптомы мочекаменной болезни проявляются в виде болевого синдрома, который может иметь острый, тупой, ноющий или постоянный характер. Любое движение приводит к усилению боли, которая часто становится нетерпимой, отдает в пах и другие органы.

Помимо сильной боли, присутствует гематурия (кровь в моче). Камни при уролитиазе могут присутствовать в любой из двух почек, реже происходит двухстороннее повреждение почечных тканей.

Когда образуется закупорка мочеточника конкрементами, повышается давление в почечной лоханке, что ведет к ее растяжению и появлению сильной боли. Такие патологические изменения ведут к закупорке, которая может стать причиной гибели клеток почки.

Почечная колика в следствии закупорки мочеточника

МКБ у детей и беременных

Камнеобразование в системе мочевыделительной системы может беспокоить не только взрослых, но и детей, а также беременных женщин. Мочекаменная болезнь у детей чаще всего носит наследственный характер или развивается в результате нарушенного режима питания, аутоиммунных нарушениях, которые повлекли за собой проблемы с обменном веществ. У беременных МКБ может проявиться по причине гормонального дисбаланса или на фоне увеличенной матки, которая оказывает давление на мочевыделительную систему. При беременности почки женщины, как и целый организм, вынужден работать в усиленном режиме, поэтому риск развития уролитиаза увеличивается в несколько раз.

Беременность, не является причиной образования камней, а только спусковым механизмом для проявления симптоматики. Появление заболевания при беременности, свидетельствует о том, что болезнь уже присутствовала в анамнезе до наступления беременности.

Лечение почечнокаменной болезни у беременных или детей не отличается от других групп больных, но к выбору лечебной терапии всегда подходят индивидуально, с учетом всех особенностей организма.

Последствия и осложнения

При длительно протекающей МКБ нарушается работа почек и мочевыделительной системы, поэтому если вовремя не предпринять меры по лечению, последствия могут быть весьма сложные. Осложнения мочекаменной болезни способны проявиться остро при развитии почечной колики или развиваться постепенно.

1. Цистит.
2. Паранефрит.
3. Абсцесс почки.
4. Сепсис.

При мочекаменной болезни – осложнения часто проявляются в виде развития хронической почечной недостаточности, но данная патология в основном встречается при наличии камней мочеточнике с двух сторон. Исключить развитие подобных осложнений, процесс лечения нужно начинать на ранних стадиях, после результатов комплексного исследования.

Частым осложнением при мочекаменной болезни является острый пиелонефрит

Диагностика

Для того чтоб исключить осложнения при мочекаменной болезни, врачи урологи рекомендуют не медлить с посещением врача и уже при первых признаках болезни обращаться за медицинской помощью. Распознать болезнь, определить локализацию конкрементов, их размер, оценить работу органов мочеполовой системы, поможет комплексная дифференциальная диагностика мочекаменной болезни, которая состоит из назначения лабораторных и инструментальных методов обследования.

Лабораторная диагностика

1. Анализ крови – позволяет определить наличие воспалительного процесса, о чем свидетельствует увеличенный СОЭ и количество лейкоцитов.
2. Анализ мочи – определяет рН мочи, количество лейкоцитов. Анализы мочи при мочекаменной болезни проводятся достаточно часто, поскольку именно они помогают выявить кристаллы солей, распознать их состав.
3. Суточный анализ мочи – позволяет провести оценку содержания в урине различных солей.

Инструментальная диагностика

1. Рентгенография – проводит оценку почек, мочеточников и мочевого пузыря, распознает камни.
2. Внутривенная экскреторная диагностика.
3. УЗИ почек — визуализирует все структуры органа, определяет количество камней и другие видимые нарушения в работе мочевыводящей системы.
4. КТ или МРТ почек – информативный метод диагностики, позволяющий оценить работу всей мочеполовой системы, выявить малейшие нарушения в ее работе.

При мочекаменной болезни дифференциальная диагностика позволяет врачу составить полную клинику, поставить правильный диагноз с последующим назначением лечебной терапии.

Принцип лечения

МКБ — группа тяжелых заболеваний, которые при отсутствии грамотного лечения могут привести к смерти человека. Самолечение при данном заболевании недопустимо, поэтому при первых признаках болезни нужно обращаться за медицинской помощью. Любую форму уролитиаза лечат комплексно с применением:

1. лекарственных препаратов;
2. соблюдения диеты;
3. фитотерапии;
4. физиотерапии;
5. правильного образа жизни;
6. дробление камней ультразвуком;
7. удаление камней.

При диагнозе «мочекаменная болезнь» — диагностика позволяет врачу определиться с тактикой лечения. В первую очередь больному назначается лечебное питание, которое напрямую будет зависеть от биохимического состава конкрементов.

При наличии камней меньше 0.5 см доктор может назначить медикаментозное лечение, которое будет включать прием лекарственных препаратов разных групп, которые помогут вывести конкременты с мочевыделительной системы естественным путем, снять воспаление, уменьшить риск их повторного образования, наладить работу почек.

Почечнокаменная болезнь требует комплексного лечения, поэтому вместе с лекарствами, диетой, многие обращаются к народной медицине. Народное лечение может только дополнять терапию, но никак не выступать ее основой. Пользу принесут отвары мочегонных трав, в составе которых будут присутствовать:

1. березовые почки;
2. шиповник;
3. кукурузные рыльца;
4. листья брусники;
5. крапива;
6. полевой хвощ;
7. цветки пижмы.

Для достижения максимального лечебного результата врачи рекомендуют комбинировать травяные растения, готовить из них отвары, настои, принимать в комплексе с другими методами. Фитотерапия способна принести большую пользу в лечении МКБ, но использовать ее нужно по рекомендации лечащего врача.

Если конкременты среднего или большого размера, большего размера тогда единственным способом является дробление их ультразвуком или операция по удалению образований. При лечении почечнокаменной болезни, важно соблюдать все рекомендации врача, поскольку риск рецидива болезни присутствует всегда.

Медикаментозная терапия

Мочекаменная болезнь — лечение медикаментами включает прием препаратов на основе растительных компонентов, а также синтетические лекарства для купирования болевого синдрома в острый период болезни. Терапия включает:

1. Растительные препараты – Канефрон, Цистон, Уролесан, Фитолизин.
2. Сборы трав – позволяют дополнять общую терапию, улучшать работу мочевыводящей системы. Фитотерапия при мочекаменной болезни идеально дополняет основное лечение, может использоваться и в профилактических целях.
3. Ферменты – растворяют органическую основу камней, улучшают работу ЖКТ: Фестал, Мезим, Креон, Панкреатин.
4. Уросептики – снимают воспаление: Нитроксолин, Палин.
5. Препараты, снижающие продукцию мочевой кислоты — Алломарон, Аллопуринол.
6. Спазмолитики – купируют болевой синдром: Но-шпа, Спазмалгон, Дротаверин.

Медикаментозное лечение включает прием витаминов, минералов, также врач может назначать и другие лекарства системного или симптоматического действия. При необходимости назначаются антибиотики и препараты из группы антиагрегантов. При почечнокаменной болезни, лечение лекарственными препаратами может занять несколько недель или месяцев. Принимать любой лекарственный препарат нужно только по назначению врача, строго соблюдая рекомендуемые дозы. Когда острый период позади, больному назначается физиотерапия при мочекаменной болезни, которая позволяет улучшить работу органов мочеполовой системы, снизить риск осложнений и рецидивов.

Во избежание рецидивов, врачи назначают своим пациентам принимать таблетки Цистон, курсом в 6 месяцев и больше. В составе препарата содержится несколько растений, позволяющих выводить песок и мелкие камни с почек и протоков мочевыделительной системы.

Операции при МКБ

Хирургическое лечение мочекаменной болезни проводится тогда, когда другие методы не приносят нужного результата или камни достигают средних или больших размеров. Современная урология предоставляет достаточно много видов оперативного вмешательства используемых при МКБ. Выбор операции напрямую зависит от локализации камней, размера, возможностей самой клиники:

К традиционным методам операции относят:

1. Нефролитотомия.
2. Уретеролитотомия.
3. Пиелолитотомия.
4. Цистолитотомия.

Любая операция проводится под общей анестезией. Популярность пользуются малоинвазивные эндоскопические операции:

1. Цистоскопия.
2. Уретероскопия.
3. Уретеропиелоскопия.

Проводятся такие процедуры под общим наркозом или спинальной анестезией. Преимуществом эндоскопических операций считается короткий послеоперационный период, минимальный риск послеоперационных осложнений.

После любой операции, пациент должен в течение длительного времени периодически посещать врача уролога, проходить УЗИ обследования, сдавать лабораторные анализы. Контроль над болезнью поможет исключить повторное камнеобразование.

Диета

Диета при МКБ считается одной из важных в терапии комплексного лечения. Назначать лечебное питание должен врач исходя из результатов диагностики, вида камней, их места расположения. Питание при данном недуге должно быть сбалансированным, обладать высокой энергетической ценностью. В целом исключить из рациона нужно:

1. Соль, специи.
2. Морковь, помидоры.
3. Мясо курицы и говядины.
4. Цитрусовые.
5. Кислые сорта яблок.
6. Сладости.
7. Молодую зелень.
8. Чай, кофе.

В рационе больного должны присутствовать:

1. Картофель, тыква, горох, чернослив.
2. Виноград, бананы, сливы, груши.
3. Цельные злаки.
4. Различные крупы.
5. Молоко, сметана, творог, кефир, твердые сорта сира.
6. Рыба нежирных сортов.
7. Отвары трав с мочегонным эффектом.

Соблюдение диеты помогает:

• уменьшить нагрузку на почки;
• устранить воспалительные реакции;
• снизить или исключить рост камней;
• предотвратить повторный рост конкрементов.

Придерживаться правильного питания нужно не только в период лечения, но и для профилактики МКБ.

Профилактика

При диагнозе «мочекаменная болезнь» профилактику нужно проводить гораздо раньше, чем появятся первые признаки болезни. Особое внимание своему здоровью должны уделять люди, которые находятся в группе риска или имеют хронические болезни, связанные с обменом веществ. Профилактика мочекаменной болезни состоит из соблюдения следующих рекомендаций:

1. Здоровое и правильное питание.
2. Минимальное употребление соли, специй.
3. Активный образ жизни.
4. Отказ от фастфудов и полуфабрикатов.
5. Достаточное употребление жидкости, не меньше 2-х литров в сутки.
6. Своевременное и правильное лечение всех сопутствующих заболеваний.
7. Полноценный сон.
8. Частое перебивание на свежем воздухе.

Важным профилактическим мероприятием считается своевременная диагностика патологий поражающих почки и мочеполовую систему. Чем раньше будет диагностирована болезнь, тем больше шансов на успешный прогноз. Профилактика почечнокаменной болезни дает возможность не только снизить риск развития болезни, но и исключить проявление других заболеваний, поражающих органы брюшной полости.

Патологии почек и мочевыводящих путей относятся к тяжелым прогрессирующим недугам, которые могут спровоцировать сложные, а порой и необратимые процессы. Исключить их развитие, снизить риск осложнений поможет УЗИ почек, проходить которое нужно 1 раз в 6 месяцев, консультироваться у специалистов.

От самолечения нужно отказаться, а бесконтрольный прием любого лекарства и вовсе может усугубить ситуацию. Обладая информацией о болезни, мочекаменная болезнь, ее причины, симптомы и методы лечения, можно существенно снизить риск развития и осложнения. Как лечить мочекаменную болезнь, может назначить только врач после результатов комплексного исследования. При правильном лечении, прогноз весьма благоприятный!

10.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Эпидемиология. Мочекаменная болезнь - распространенное заболевание. В наше время до 5 % населения страдает нефролитиазом. Уролитиаз встречается во всех странах мира, однако известны регионы его значительного распространения, что подтверждает роль экзогенных факторов в возникновении этого заболевания. Особенно часто уролити-аз встречается в Закавказье, на Урале, в Поволжье, Сибири, Заполярье, на Ближнем Востоке, в Индии, Средней Азии, Северной Америке.

Во многих странах мира, в том числе в России, мочекаменная болезнь составляет до 40 % всех урологических заболеваний. В урологических стационарах более трети пациентов проходят лечение по поводу мочекаменной болезни. В связи с изменением характера питания, социальных условий жизни и усилением влияния неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека, по прогнозам многих ученых, частота мочекаменной болезни и в дальнейшем будет возрастать.

Медико-социальное значение мочекаменной болезни обусловлено тем, что она у 2 / 3 пациентов развивается в трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет) и приводит к инвалидности каждого пятого заболевшего.

Камни в большинстве случаев возникают и формируются в почечных чашках, но могут находиться в лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Чаще камни образуются в одной из почек, но почти у трети пациентов камнеобразование имеет двусторонний характер.

Камни почки бывают одиночными и множественными. Форма камней может быть самой разной, величина - от 1 мм до гигантских - более 10 см, масса - до 1000 г (рис. 10.1).

Этиология и патогенез. Нефролитиаз - полиэтиологическое заболевание, и причины образования и роста камней различны у разных пациентов.

Собрано большое количество данных об этиологии и патогенезе мочекаменной болезни, но до сих пор эта проблема не может считаться окон-

Рис. 10.1. Общий вид конкрементов, удаленных из мочевых путей

чательно решенной. Являясь пересыщенным солевым раствором, моча, благодаря наличию буферных систем, остается без свободных кристаллов с момента ее формирования в дистальных канальцах неф-рона до выведения из организма. Образование кристаллов в моче происходит при повреждении буферных систем или при возникновении первичного ядра, что, как правило, сочетается с застойными явлениями в мочевых путях.

Единой теории патогенеза мочекаменной болезни не существует.

Известны разные факторы, влияющие на образование камня в почках. Определенное значение в этиологии нефролитиаза имеют энзимопатии (тубулопатии) - нарушения обменных процессов в проксимальных и дистальных отделах канальцев.

Наиболее распространенными тубулопатиями являются оксалурия, цистинурия, аминоацидурия, галактоземия, фруктоземия. При тубуло-патиях в почке скапливаются вещества, которые идут на построение камня.

Образованию камня на фоне тубулопатии способствуют многочисленные факторы, которые подразделяют на экзогенные и эндогенные.

К экзогенным патогенетическим факторам относят климатические и геохимические условия, особенности питания. Так, высокие температура и влажность воздуха, состав питьевой воды и насыщенность ее минеральными солями влияют на образование камня из-за ограничения потребления воды, но особенно из-за усиления потоотделения и обезвоживания организма, что повышает концентрацию солей в моче и способствует их кристаллизации.

Большое значение в возникновении почечного камнеобразования имеет характер питания, так как растительная и молочная пища способствует ощелачиванию мочи, а мясная - ее окислению. Среди факторов, способствующих камнеобразованию, следует отметить избыток в пище консервов, поваренной соли, сублимированных и восстановленных продуктов, недостаток витаминов АиС,а также избыток витамина D.

К эндогенным патогенетическим факторам камнеобразования относят нарушенный отток мочи из почки, замедление почечной гемоцир-куляции, наличие хронического воспалительного процесса в почке.

Особое место среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, занимает гиперфункция паращитовидных желез - первичный и вторичный гиперпаратиреоидизм. При этих заболеваниях происходит токсическое воздействие на эпителий проксимальных извитых канальцев, что приводит к его выраженной дистрофии. Дистрофия эпителия почечных канальцев сопровождается повышением в крови и моче уровня нейтральных мукополисахаридов, которые могут сформироваться в полисахаридные цилиндры; каждый из них может стать ядром конкремента.

Процесс образования камня объясняет теория матрицы белкового состава, основой которой может быть фибрин. При проникновении в полостную систему почки фибриноген вследствие низкой фибри-нолитической активности мочи трансформируется в нерастворимый фибрин, на нем впоследствии и откладываются соли.

10.2. СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Клинические проявления нефролитиаза весьма многочисленны. Обычно формирование и рост камня в почках протекают бессимптомно, но по мере нарастания обтурации мочевыводящих путей камнем, степени нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей, трав-матизации конкрементом уротелия чашек, лоханки и мочеточника, присоединения пиелонефрита и хронической почечной недостаточности симптоматика заболевания приобретает яркие проявления.

Классические симптомы мочекаменной болезни - боль, очень часто носящая характер почечной колики, постболевая тотальная макрогематурия, поллакиурия и отхождение конкрементов. Эти симптомы, за исключением последнего, могут наблюдаться при многих

урологических заболеваниях, поэтому при диагностике нефролитиаза важно оценить весь симптомокомплекс.

Болевой синдром. Боль является наиболее частым симптомом нефро-литиаза. Выраженность и характер болевых ощущений определяются локализацией, подвижностью, величиной и формой камня. При наличии неподвижного камня, не вызывающего нарушения оттока мочи из почки, боли может не быть вообще («немые камни»). Тупая боль при мочекаменной болезни может быть постоянной, но чаще она носит перемежающийся характер и появляется или усиливается при движении, физическом напряжении, сотрясении тела при прыжках, беге. Тупые боли в пояснице отмечают более 80 % больных с нефролитиазом.

Постоянные ноющие боли без приступов почечной колики чаще наблюдаются при крупных камнях, расположенных в лоханке или чашках, когда нет выраженного нарушения оттока мочи из почки. Нередко такие больные длительно не обращаются за медицинской помощью, поэтому заболевание прогрессирует, возникают его многочисленные осложнения.

Часто первое проявление нефролитиаза - приступ острой боли в поясничной области в виде почечной колики, которая является наиболее характерным симптомом, заставляющим больного в любое время суток обращаться за медицинской помощью.

Причина возникновения почечной колики - внезапное нарушение оттока мочи из почки, вызванное спазмом мочевых путей в результате прохождения камня или кристаллов мочевых солей, которые вызывают раздражение чувствительных нервных окончаний, расположенных в подслизистом слое лоханки или мочеточника. При этом наступает резкое повышение внутрилоханочного давления с растяжением лоханки и чашек, а затем и фиброзной капсулы почки из-за отека почечной ткани и увеличения этого органа.

Раздражение интероцепторов чашек и фиброзной капсулы почки приводит к спастическому сокращению гладкой мускулатуры мочевы-водящих путей, что еще сильнее повышает внутрилоханочное давление. При этом наступает рефлекторный спазм сосудов почки, что, в свою очередь, еще больше усиливает боль из-за раздражения барорецепто-ров. Все эти раздражения передаются в спинной мозг, а затем в кору головного мозга, где возбуждают болевой центр.

Почечная колика характеризуется сильными схваткообразными болями в поясничной области, которые появляются в виде внезапного приступа. Как правило, боли иррадиируют в паховую область, наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра.

При почечной колике из-за раздражения солнечного сплетения обычно отмечаются тошнота, рвота, парез кишечника, одностороннее напряжение поясничных мышц и мышц передней брюшной стенки.

Во время приступа почечной колики больной беспокоен, мечется, принимает разные положения. Приступ почечной колики может сопровождаться олигурией, иногда даже анурией, потрясающим ознобом, брадикардией и другими симптомами. При локализации камня в интра-муральном отделе мочеточника нередко возникает дизурия.

Почечная колика наблюдается чаще всего при нефролитиазе. Почти 70 % больных с приступом почечной колики имеют разные формы мочекаменной болезни, у остальных пациентов выявляют другие урологические заболевания, способствующие внезапному нарушению оттока мочи из почек (нефроптоз, туберкулез почек и др.).

Гематурия. При нефролитиазе очень часто (почти у 90 % больных) наблюдается примесь крови в моче, но ее нельзя считать постоянным симптомом мочекаменной болезни. Причиной гематурии может быть повреждение конкрементом слизистой оболочки лоханки или чашки. Кроме того, одной из причин макрогематурии при нефролитиазе является разрыв тонкостенных вен форникальных сплетений, вызванный быстрым восстановлением оттока мочи после внезапного повышения внутрилоханочного давления.

Макрогематурия часто возникает сразу же после прекращения приступа почечной колики, поэтому она характеризуется как тотальная и постболевая, в отличие от предболевой, наблюдающейся при опухолевом поражении почки. Микроскопическая гематурия с содержанием до 20-25 неизмененных эритроцитов в поле зрения чаще всего появляется у пациентов с нефролитиазом после физической нагрузки или после поколачивания по поясничной области (симптом Пастернацкого).

У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юкставезикальном и интрамуральном отделах, вследствие рефлекторных влияний могут появиться поллакиурия, никтурия, дизурия, а во время почечной колики - даже острая задержка мочи. Выраженная дизурия иногда приводит к ошибочной диагностике. Нередко больных с камнями нижнего отдела мочеточника длительное время лечат с диагнозами цистита, простатита, ДГПЖ и других заболеваний.

Дизурия при камнях мочевого пузыря обусловлена раздражением слизистой оболочки или возникшим вторичным циститом. Лейкоцитурия (пиурия) является почти постоянным симптомом почечнокаменной болезни, хотя правильнее рассматривать ее как симптом осложнения этого заболевания, а именно - калькулезного пиелонефрита. Гематурия

и лейкоцитурия могут отсутствовать, если исследуют мочу, взятую в момент почечной колики, т. е. при обтурации мочеточника конкрементом, когда моча в мочевой пузырь поступает из здоровой почки.

Отхождение камня. Патогномоничный и самый достоверный признак нефролитиаза - отхождение камней или песка с мочой. Чаще всего камни отходят самостоятельно вскоре после приступа почечной колики, но изредка (не более чем у 20 % больных) может иметь место и безболевое отхождение. Обычно отходят с мочой камни небольших размеров - до 1 см в диаметре. Отхождение камня зависит не только от его величины и формы, но и от состояния уродинамики мочевых путей.

При продвижении камня по мочеточнику он может задержаться в юкставезикальном или интрамуральном отделе, тогда вследствие рефлекторных влияний у больных может возникнуть дизурия или даже острая задержка мочеиспускания.

10.3. ОСЛОЖНЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

К осложнениям нефролитиаза относят острый и хронический каль-кулезный пиелонефрит, гидронефроз, нефрогенную артериальную гипертензию, острую и хроническую почечную недостаточность.

Наиболее часто нефролитиаз осложняется пиелонефритом. Патогенетические факторы этого осложнения - нарушение оттока мочи, повышение внутрилоханочного давления, нарушение внутрипо-чечной гемодинамики, лоханочно-почечные рефлюксы. Пиелонефрит у пациентов с нефролитиазом может протекать в острой или хронической форме.

Острый калькулезный пиелонефрит чаще всего развивается при обтурации камнем лоханки или мочеточника, при этом серозная фаза воспаления быстро переходит в гнойную, если отток мочи из почки не восстановлен. Проявления острого калькулезного пиелонефрита обычно характеризуются выраженностью клинических симптомов. Быстро ухудшается состояние больного, повышается температура тела, появляются ознобы, боли в поясничной области принимают постоянный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка.

У некоторых пациентов на фоне высокой температуры тела отмечаются менингеальные признаки. Лейкоцитурия при полной блокаде мочеточника некоторое время может отсутствовать. Как правило, имеется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При переходе острого серозного пиелонефрита в фазу гнойного

воспаления с появлением апостем, абсцесса или карбункула почки резко ухудшается состояние больного, потрясающие ознобы сопровождаются снижением артериального давления и снижением диуреза. Возникает угроза распространения гнойного процесса на околопочечную клетчатку с развитием паранефрита и разлитого гнойного перитонита. Поэтому первые признаки острого воспаления в почке на фоне нефролитиаза - показание к срочной госпитализации в урологический стационар для проведения активных лечебных мероприятий.

Следует помнить, что у ослабленных и пожилых больных клиническая симптоматика острого калькулезного пиелонефрита может быть выражена менее ярко, проявляться неотчетливо, но иметь тяжелые последствия.

Хронический калькулезный пиелонефрит почти всегда сопровождает нефролитиаз. Его клинические проявления зависят от фазы активности воспалительного процесса в почке (активной, латентной, ремиссии). Температура тела повышается только в активной фазе заболевания, лейкоцитурия может быть умеренной, а в фазе ремиссии отсутствовать. При калькулезном пионефрозе выражены интоксикация, боли в области поясницы, повышение температуры тела.

При длительном течении хронического калькулезного пиелонефрита постепенно развивается сморщивание почки, что сопровождается снижением ее функции и артериальной гипертензией.

Острая почечная недостаточность - наиболее грозное осложнение нефролитиаза. Обычно она имеет место при двусторонних камнях почек или камне единственной почки и развивается при обтурации обоих мочеточников или мочеточника единственной почки. Первый ее признак - выраженная олигурия или анурия, затем появляются жажда, сухость во рту, тошнота, рвота и другие симптомы почечной недостаточности. Это осложнение требует оказания немедленной помощи, которая заключается в дренировании почки.

Хроническая почечная недостаточность при мочекаменной болезни развивается постепенно из-за нарушения оттока мочи из почки, присоединения пиелонефрита и сморщивания почки и значительно чаще встречается при двустороннем нефролитиазе или камне единственной почки.

10.4. ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

При распознавании мочекаменной болезни имеет значение установление не только наличия, локализации, размеров, формы кон-

крементов, но и активности хронического пиелонефрита, морфологического и функционального состояния почек, стадии хронической почечной недостаточности. В это же время, наряду с исследованием функции почек, необходимо определить состояние систем и органов, обеспечивающих органный гомеостаз. Это целесообразно для правильного выбора лечения и профилактики рецидивов, ввиду того что отклонения в электролитном, иммунном и гемокоагуляционном балансе способствуют повторному образованию конкрементов в мочевых путях.

Диагностика нефролитиаза должна быть комплексной и включать выявление жалоб и анамнеза заболевания, физикальные, лабораторные, ультразвуковые, инструментальные, рентгенологические и радио-нуклидные методы исследования, КТ.

Жалобы и анамнез. Боль при мочекаменной болезни может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек наблюдается редко. Для нефролитиаза характерна связь болей с движением, тряской ездой и т. п. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника в подвздошную область.

При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку полового члена у мужчин и половые губы у женщин.

Физикальное исследование. Общеклинические методы обследования могут выявить болезненность при пальпации почки, положительный симптом поколачивания по пояснице, симптом Пастернацкого (появление микрогематурии после легкого поколачивания по XII ребру). Во время приступа почечной колики врач может определить напряжение мышц в области поясницы, передней брюшной стенки и резко положительный симптом поколачивания по пояснице.

Лабораторные методы включают анализы крови и мочи. Исследование крови начинают с общего клинического анализа, который вне обострения пиелонефрита и почечной колики почти не обнаруживает изменений. При активной фазе калькулезного пиелонефрита повышается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. При хронической почечной недостаточности у больных с нефролитиазом обычно выявляется анемия. Биохимическое исследование крови позволяет определить уровни

креатинина, мочевины, мочевой кислоты в сыворотке крови, которые имеют тенденцию к повышению, особенно в момент обструкции мочевых путей. Определяют электролитный состав сыворотки крови (калий, натрий, кальций, фосфор, магний), а также кислотно-основное состояние. При нефролитиазе отмечается увеличение содержания ионов кальция, фосфора с одновременным снижением уровня магния.

При анализе мочи обнаруживают умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), лейкоциты, эритроциты, соли и бактерии. Степень выраженности лейкоцитурии зависит от фазы активности хронического пиелонефрита. При минимальном количестве лейкоцитов в общем анализе мочи при их подсчете в поле зрения применяют пробы Каковского-Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин) или Альмейды-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи).

Для определения фазы активности хронического калькулезного пиелонефрита в моче определяют отношение активных лейкоцитов к неактивным и клетки Штернгеймера-Мальбина. Диагностическое и прогностическое значение при хроническом калькулезном пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатини-на (ниже 80 мл/мин). Изучение мочи должно включать определение ее реакции в числовом выражении рН ввиду того, что при щелочной реакции мочи (рН>8,0) более активно идет формирование фосфатных конкрементов, а при увеличении ее кислотности (рН<6,0) - оксалат-ных и уратных камней. Определяют также микробное число мочи и выполняют посев мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам и антисептикам.

Инструментальное исследование. До недавних пор в диагностике нефролитиаза широко применялась цистоскопия, которая имеет определенное диагностическое значение и сегодня. При хромоцисто-скопии можно увидеть камень, если он «рождается» из устья мочеточника в мочевой пузырь, а также определить время выделения из устья мочеточника окрашенной индигокармином мочи и интенсивность ее окраски. Последнее помогает оценить функцию почки и возможное наличие окклюзии мочеточника, что особенно важно при проведении дифференциальной диагностики почечной колики.

Ультразвуковое исследование. В последние годы для распознавания нефролитиаза широко используют УЗИ почек. С помощью ультразвукового сканирования можно определить акустические признаки

и одиночного, и множественных камней почки. Метод безвреден, а особая его ценность заключается в возможности распознать не только рентгенопозитивные, но и рентгенонегативные камни почек. Ввиду невозможности или крайней нежелательности проведения рентгенологического исследования у беременных и детей ультразвуковое сканирование является предпочтительным методом при диагностике нефролитиаза.

Рентгенологическое исследование. Ведущую роль в распознавании мочекаменной болезни играет рентгенологическое исследование.

Самый простой и доступный метод обследования больного с предполагаемым нефролитиазом - обзорная урография (рис. 10.2). С ее помощью можно увидеть камни, задерживающие рентгеновские лучи и поэтому получившие название рентгенопозитивных. Однако не все камни почек дают тень на обзорном снимке. К рентгенонегативным относятся камни, состоящие из мочевой кислоты (ураты), цистиновые и ксантиновые камни. Эти камни встречаются у 8-12 % больных с нефролитиазом. Для распознавания рентгенонегативных камней почек используют УЗИ, экскреторную урографию, томографию, ретроградную пневмопиелографию.

При рентгенопозитивных (оксалатных и фосфатных) камнях на обзорном снимке четко видна их тень, так как они содержат элементы с большой атомной массой. Размеры определяемых на обзорной рентгенограмме камней колеблются от мелких и множественных до гигантских, занимающих всю чашечно-лоханочную систему и по форме напоминающих коралл. В сомнительных случаях выполняют прицельные или послойные снимки мочевых путей (томографию).

Следующий этап рентгенологического обследования больного с нефролитиазом - экскреторная урография

Рис. 10.2. Обзорный снимок мочевой системы. Двусторонние камни почек

Рис. 10.3. Экскреторная урограмма. Камень правого мочеточника

(рис. 10.3). Этот метод исследования позволяет выявить как морфологическое, так и функциональное состояния почки и определить, относится ли видимая на обзорной рентгенограмме тень к проекции почек и мочевыводящих путей. При наличии у больного рентгено-негативного камня в проекции лоханки или чашки определяется дефект наполнения.

Значительно реже при неф-ро литиазе выполняют ретроградную пиелографию с рент -геноконтрастным жидким или газообразным веществом. Ретроградную пневмопиело-графию с введением кислорода или углекислого газа применяют при рентгенонегативных камнях почек, если данные экскреторной урографии сомнительны (рис. 10.4). Очень редко в настоящее время для диагностики нефролитиаза выполняют антеградную пиелографию или почечную ангиографию.

Радионуклидная диагностика. Широкое распространение при распознавании мочекаменной болезни получила динамическая нефро-сцинтиграфия, которая позволяет раздельно установить степень сохранности функции каждой почки, оценить ее секреторную и эвакуаторную способности. Радиоизотопная ренография характеризует функциональное состояние как канальцевого, так и клубочкового аппарата почки, что имеет значение в выборе метода лечения.

Весьма важным радионуклидным исследованием у больных с нефро-литиазом с позиции происхождения и быстрого рецидивирования кам-необразования является определение паратгормона в крови, полученной из паращитовидных вен.

Компьютерная томография. При выборе метода лечения больных с нефролитиазом, особенно для определения показаний и прогноза дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), большое значение

Рис. 10.4. Ретроградная уретеропиело-грамма. Камень верхней трети правого мочеточника

придается оценке плотности камня. Плотность камня зависит как от физической структуры, так и от химического состава конкремента.

В настоящее время плотность камня определяют с помощью рентгеновской КТ. Сущность метода заключается в восприятии специальными детекторами энергии рентгеновского излучения, многократно проходящего поперек через исследуемую область и разные точки одной и той же плоскости. Затем обрабатывают полученную информацию с помощью ЭВМ и воспроизводят ее в виде изображения поперечного среза данной области тела. Плотность камня определяют по условной шкале Хаунсфилда. Относительная плотность нормальной паренхимы почек составляет от 30 до 70 ед. Н, что обусловлено разной степенью гидратации этого органа, а плотность камня - от 100 ед. Н и выше. Чаще всего выявляют камни плотностью от 500 до 1000 ед. Н. По результатам определения компьютерно-томографической плотности принято подразделять камни на четыре группы: первая - плотность камня до 500 ед. Н; вторая - от 501 до 1000 ед. Н; третья - от 1001 до 1500 ед. Н; четвертая - более 1500 ед. Н.

10.5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Весьма важная задача при мочекаменной болезни, особенно в момент почечной колики, - провести достоверную дифференциальную диагностику с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, особенно острым аппендицитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника, острым холециститом, острым панкреатитом, внематочной беременностью. При этих заболеваниях только неотложная операция может спасти жизнь больного, тогда как при почечной колике возможно консервативное лечение.

В некоторых случаях при почечной колике наблюдаются рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки, задержка газов и стула, что может создавать картину острого живота.

Однако при почечной колике не бывает симптомов перитонита, свойственных хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, отмечаются парез кишечника и характерное одностороннее рефлекторное напряжение поясничных мышц и соответствующей половины брюшной стенки, резко выраженный симптом поколачивания по пояснице.

Больные при почечной колике возбуждены, мечутся от боли, не находя удобного положения, тогда как пациенты с острым аппендицитом и другими острыми процессами в брюшной полости стремятся сохранить неподвижность, берегут брюшную стенку, которая при остром животе не участвует в акте дыхания. Пульс у этих больных учащен, слабого наполнения, тогда как при почечной колике наполнение пульса хорошее, учащение не отмечается, и даже имеется тенденция к брадикардии.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки отмечается острая, «кинжальная» боль в момент перфорации. При поступлении содержимого желудка и кишечника в брюшную полость развивается картина тяжелого перитонита. Вся передняя брюшная стенка резко напряжена.

При перкуссии живота определяется тимпанит на фоне печеночной тупости, что объясняется поступлением газа в брюшную полость. Зона печеночной тупости суживается и даже полностью исчезает. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в положении стоя в таких случаях определяется газ в верхних отделах брюшной полости и под передней брюшной стенкой, если больной лежит.

Печеночная колика отличается иррадиацией болей в правый плечевой пояс, лопатку. Наблюдается рвота желчью. Температура тела при гнойном холецистите всегда повышается до 39-40°С, печень и желчный пузырь увеличены и болезненны при пальпации. Обычно отмечается высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышено содержание билирубина в крови.

От почечной колики кишечная непроходимость отличается тем, что при ней мучительные непрекращающиеся острые боли захватывают всю область живота. Состояние больных характеризуется тяжелой интоксикацией. При паралитической и механической непроходимости живот сильно вздут. Механическая непроходимость сопровождается рвотой кишечным содержимым, выраженным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево.

10.6. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕФРОЛИТИАЗОМ

В лечении больных с мочекаменной болезнью нет и не может быть стандартов, так как каждый пациент уникален. У каждого больного свой, присущий только ему состав камня, его размеры, форма, локализация, особенности строения полостной системы почки и мочеточника, функциональная активность нефронов, мочевая микрофлора. Современное лечение базируется лишь на общих принципах, которые заключаются в растворении, разрушении, выведении, извлечении конкрементов из мочевых путей, восстановлении оптимальной проходимости мочевыводящих путей, устранении выявленных причин камне-образования, санации мочевой системы с использованием различных лечебных средств.

Около 60 % всех операций на почке проводится по поводу мочекаменной болезни. Это лечение не является этиотропным и чревато разнообразными по тяжести осложнениями, а почти у трети оперированных больных приводит к рецидивному камнеобразованию. Лечить больных, имеющих рецидивные камни, значительно сложнее, чем пациентов с первичными камнями почек. Процент тяжелых осложнений увеличивается пропорционально частоте оперативных вмешательств у больных с нефролитиазом, а число вторичных нефрэктомий в этих случаях возрастает до 36 %. Высока послеоперационная летальность при выполнении повторных оперативных вмешательств на почках при нефролитиазе.

В последние годы возросла и частота выявления как крупных, так и коралловидных камней почек, которые вместе составляют до 45 %

среди всех больных с нефролитиазом. Поэтому нефролитиаз был и остается актуальной проблемой медицины, а методы его лечения вызывают широкую дискуссию.

В современных условиях есть возможность использовать разные способы лечения больных с нефролитиазом в зависимости от локализации, формы и величины камня, его химического состава, функционального состояния почек, степени нарушения уродинамики и других осложнений. Выделяют десять основных методов лечения больных с нефролитиазом:

1) применение консервативных методов лечения, способствующих отхождению камней;

2) симптоматическое лечение, которое чаще всего применяют при почечной колике;

3) оперативное удаление камня или удаление почки с камнем;

4) лекарственный литолиз;

5) «местный» литолиз;

6) чрескожная нефростомия;

7) инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней;

8) чрескожное удаление камней почек путем экстракции или лито-лапаксии;

9) контактное уретероскопическое разрушение камней; 10)дистанционная ударно-волновая литотрипсия.

Лечение больных с нефролитиазом может быть консервативным и оперативным, но обязательно комплексным.

Консервативное лечение является желанной перспективой урологии, а применение медикаментозных средств, способных растворить и вывести из мочевой системы выросшие кристаллы, следует признать идеальным лечебным методом. В настоящее время консервативное лечение при нефролитиазе преследует более скромные цели, заключающиеся в купировании болевого приступа при почечной колике, санации мочевыводящих путей путем дилатации мочеточников и форсирования диуреза для изгнания камня, а также в профилактике атак пиелонефрита с использованием современных уроантисептиков.

Идея растворения камней мочевой кислоты нашла свое воплощение в лечении больных с уратным литиазом. Как известно, соли мочевой кислоты (ураты) формируются и растут лишь в кислой среде (рН <5,0); если мочу ощелочить, то ураты не смогут расти, и даже будут распадаться. Применение данного метода лечения требует длительно (2-3 мес) удерживать рН мочи не выше 7,0, ибо в противном случае на уратное ядро будут оседать фосфатные соли и рост конкремента продолжится.

Для ощелачивания мочи используют соли лимонной кислоты (цитрат натрия и калия). На основе этих компонентов созданы и используются препараты уралит-У, блемарен, магурлит и др. Следует принимать эти препараты для растворения уратных камней, строго соблюдая инструкцию, и, главное, при каждом мочеиспускании измерять рН мочи, в соответствии с результатами увеличивать или уменьшать дозировку препарата.

Симптоматическое медикаментозное лечение проводят больным нефролитиазом как при почечной колике, так и вне приступа, а также для борьбы с инфекцией. Препараты, назначаемые для купирования почечной колики, сочетают с тепловыми процедурами: грелкой, горячей ванной. Одним из лучших препаратов для купирования почечной колики в настоящее время является баралгин, который одновременно является и спазмолитиком, и анальгетиком. Этот препарат включает три компонента: новалгин (производное пиразолона), бензофен, расслабляющий гладкую мускулатуру, и дифенил-пиперидиноэтил-ацета-мид-бромметилат, блокирующий парасимпатические ганглии.

Во время приступа почечной колики 5 мл баралгина медленно вводят внутривенно или внутримышечно, а вне приступа - перорально по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки. Можно назначить также 0,1 % раствор атропина (1 мл) подкожно, 0,2 % раствор платифиллина (1 мл) подкожно, папаверин по 0,02 г 3-4 раза в сутки внутрь, но-шпу (2 мл 2 % раствора), анальгин (2 мл 50 % раствора) внутримышечно и другие спазмолитические средства. Спазмолитическим эффектом обладают такие комплексные препараты для лечения нефролитиаза, как спазмо-цистенал, олиметин, энатин, цистенал, цистиум и др. При некупи-рующейся почечной колике больного необходимо госпитализировать в специализированное урологическое отделение, где будет выполнена катетеризация мочеточника для создания оттока мочи из почки.

Важную роль в лечении больных нефролитиазом, осложнившимся пиелонефритом, играют антибиотики и антисептики. Препараты назначают, исходя из общих принципов антибиотикотерапии.

Для ускорения отхождения мелких камней почек (до 4-5 мм) используют препараты со спазмолитическим действием на мочеточник и диуретическим эффектом: сухой экстракт марены красильной по 0,5 г 3 раза в сутки, цистенал или панабин по 5 капель на сахаре 3 раза в сутки, олиметин или энатин по 1-2 капсулы 3-5 раз в сутки, ниерон по 30 капель 3 раза в сутки и др. Назначают также водные нагрузки

(1,5-2,0 л теплого чая, выпиваемого за 20-30 мин) в сочетании со спазмолитиками и диуретиками - 20-40 мг фуросемида (лазикса).

Литолиз (или растворение камней почек) может быть нисходящим и восходящим. При нисходящем литолизе больной внутрь или парентерально принимает препараты, способствующие растворению камней. При восходящем литолизе эти препараты подводят непосредственно к камню, расположенному в почке, как путем катетеризации почечной лоханки специальными катетерами, так и через дренажную трубку, введенную в почку во время операции.

Инструментальные методы лечения. Для лечения больных с нефролитиазом широко применяются эндоскопические методы, которые позволяют под визуальным контролем без повреждения кожного покрова или с минимальной их травматизацией разрушить или удалить конкремент в мочевых путях.

В зависимости от пути введения инструмента в мочевые пути существуют два вида эндоскопического лечения пациентов с мочекаменной болезнью:

а) нефроскопический, когда после чрескожной пункции почки и дилатации образовавшегося свищевого хода в почечную лоханку вводят нефроскоп и под визуальным контролем дробят или удаляют камень;

б) уретероскопический, когда уретероскоп после предварительной дилатации устья вводят в мочеточник со стороны мочевого пузыря и далее проводят его ретроградно в почечную лоханку, удаляя или разрушая конкременты (рис. 10.5).

Рис. 10.5. Схема выполнения уретеропиелоскопии

Чрескожное удаление камней почек в последние годы широко используют во многих клиниках мира. Его применяют у больных, у которых невозможно выполнить дистанционную литотрипсию или иным способом удалить конкремент из почки. Операцию выполняют созданием пункционного нефростомического свища и удалением через него камней почки (литоэкстракции) после его внутрилоханоч-ной фрагментации (литотрипсии). Для извлечения камней из почки используют экстракторы: Дормиа, Цейса, Девиса и др. (рис. 10.6). В настоящее время для выполнения чрескожной пункционной нефро-стомии существуют специальные нефростомические наборы, а современные ультразвуковые сканеры снабжены датчиком, соединенным с пункционной иглой, что позволяет прицельно подводить инструмент к камню под постоянным ультразвуковым контролем.

Считают, что чрескожная нефроскопия в сочетании с литоэкстрак-цией, т. е. удаление камня почки без предварительного его разрушения под визуальным контролем, применима при размерах камня не более 1,5 см. Для удаления больших и коралловидных камней используют только сочетание этого метода с предварительным контактным разрушением камня - литотрипсией. Сначала для разрушения камня

при чрескожной нефролитото-мии использовали только его механическую дезинтеграцию. В настоящее время для контактного интракорпорального разрушения камня используют три метода литотрипсии: с ультразвуковым, электрогидравлическим или световым источником энергии в виде цветного пульсирующего лазера. Выполняют также пневматическую литотрипсию.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Применение ДУВЛ в клинической практике с 1980 г. коренным образом изменило представление о лечении больных с нефролитиазом. Основой дистанционного разрушения

Рис. 10.6. Инструменты для уретеролито-экстракции:

а - корзинка Дормиа; б - петля Цейса; в - петля Девиса; г - биопсийные щипцы; д - щипцы «аллигатор»; е - зажим «птичья лапа»

камня в мочевых путях является сфокусированная на камень ударная волна, создаваемая вне организма. Короткие импульсы энергии в виде ударной волны создают давление в зоне фокуса до 160 кПа (1600 бар), что и приводит к деструкции камня.

ДУВЛ при нефроуретеролитиазе получила широкое применение в связи с высокой эффективностью и малой инвазивностью этого метода лечения. В настоящее время доказаны преимущества ДУВЛ перед такими методами лечения нефролитиаза, как открытая операция или чрескожная пункционная нефролитотрипсия. В некоторых случаях этот метод используется в амбулаторной практике, внедряется и экстренная дистанционная литотрипсия.

Применение ДУВЛ привело к снижению числа оперативных вмешательств у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. Вместе с этим по мере накопления лечебного опыта на примере сотен тысяч пациентов было доказано, что ДУВЛ не панацея, а лишь один из методов оперативного лечения больных нефролитиазом. Доказано, что ударная волна может иметь не только лечебное воздействие, но и вызывать выраженные травматические повреждения почечной паренхимы, что следует учитывать при назначении данного метода лечения.

Существуют три типа генерации ударной волны в литотрипторах. Первый - электрогидравлический, создающий межэлектродный разряд, который приводит к локальному повышению давления. Так как электроразрядник помещен в первом фокусе бронзового эллипсоидного зеркала, то распространяющиеся ударные волны собираются в зоне второго фокуса эллипса, который совмещают с конкрементом (рис. 10.7). Второй - электромагнитный: через катушку пропускается переменный ток, что вызывает возникновение вокруг нее переменного магнитного поля. Под действием этого поля мембрана начинает вибрировать и генерировать ударную волну, которую линза фокусирует на камне. Третий - пьезоэлектрический: часть сферы покрывается большим количеством пьезокерамических кристаллов (4-5 тыс.). Ко всем кристаллам одновременно подводится переменный ток высокого напряжения, что вызывает синхронное изменение их формы. Возникающие около каждого кристалла колебания давления суммируются в фокусе сферы на камне.

Зона высокого давления (фокус) наводится на конкремент с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата или ультразвукового сканирования. Так как ударная волна проникает через мягкие ткани еще не сфокусированной, то удельная плотность энергии мала и вхождение ее в тело пациента малоболезненно. На

Рис. 10.7. Схема генерации ударных волн при дистанционной ударно-волновой литотрипсии:

1 - электрод; 2 - бронзовое полуэллиптическое зеркало; F - фокус ударной волны

современных аппаратах ДУВЛ выполняется после внутривенного или внутримышечного введения наркотических анестетиков, после местной анестезии, а иногда и вообще без какого-либо обезболивания.

Этап камнедробления завершается, и множественные осколки от раздробленного камня остаются в полостной системе почки. Если размеры фрагментов достаточно малы и количество их невелико, то отходят они без осложне-

ний. Для ускорения отхождения фрагментов больным рекомендуют обильное питье, активные движения, назначают стимуляцию верхних мочевых путей (медикаментозную, звуковую вибротерапию) и др. Если фрагменты конкремента не выходят самостоятельно и приводят к окклюзии мочеточника, прибегают к катетеризации мочеточника, эндоскопической уретеролитоэкстракции или чрескожной пункцион-ной нефростомии.

Если литотрипсию выполняют пациенту с большим или коралловидным камнем и заранее известно, что будет много фрагментов, то до манипуляции в почку устанавливают мочеточниковый стент или осуществляют чрескожную пункционную нефростомию. После кам-недробления и удаления фрагментов камня дренаж и стент удаляют. При наличии больших камней или коралловидных камней возможно и оправдано сочетанное применение эндоскопической, чрескожной пункционной нефролитотрипсии и последующей ДУВЛ неудаленных фрагментов.

В настоящее время стало очевидно, что оперативные методы лечения пациентов с мочекаменной болезнью должны применяться крайне ограниченно - в тех случаях, когда кроме удаления конкремента необходимо выполнить хирургическую коррекцию нарушений уроди-намики верхних мочевых путей. Оперативное лечение выполняют при остром деструктивном пиелонефрите.

Возможности неоперативного удаления конкрементов при мочекаменной болезни тем выше, а число их осложнений тем меньше, чем раньше такое лечение будет предпринято. Необходимо выявлять кон-

кременты небольших размеров еще в почке и разрушать их методом дистанционной литотрипсии. Увеличение конкрементов в размерах, равно как и миграция их в мочеточник, во многих случаях делают необходимым применение эндоскопических манипуляций, а это повышает риск возникновения осложнений, в связи с чем особое значение приобретает диспансеризация населения с УЗИ почек.

Оперативное лечение больных с нефролитиазом. Существуют абсолютные и относительные показания к открытому оперативному вмешательству при мочекаменной болезни.

Абсолютные показания к оперативному лечению включают три осложнения нефролитиаза:

1) анурию, возникшую в результате обтурации конкрементами обоих мочеточников или мочеточника единственной функционирующей почки;

2) почечное кровотечение, сопровождающееся прогрессирующей анемизацией пациента вследствие нарушений в системе гемостаза и при механическом повреждении почечной лоханки камнем;

3) обструктивный пиелонефрит - активное воспаление почки на фоне нарушенного оттока мочи из полостной системы.

Имеются и относительные показания - частые приступы почечной колики при нормальной функциональной активности почки, хронический калькулезный пиелонефрит с частыми атаками и нарастающая дилатация полостной системы почки.

Наибольшее распространение среди открытых операций по поводу мочекаменной болезни получила пиелоли-тотомия. В зависимости от того, какую стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия может быть передней, нижней, задней и верхней. Чаще всего выполняют заднюю пиелоли-тотомию (рис. 10.8), так как

Рис. 10.8. Задняя пиелолитотомия

по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды. Реже проводят пиелонефролитотомию или нефролитомию. При выраженной деструкции почки вследствие калькулезного пионефроза показана нефрэктомия.

Больные с нефролитиазом должны соблюдать рациональную диету, которая способствует восстановлению нарушенного обмена веществ. При камнях почек, состоящих из солей мочевой кислоты (уратах), ограничивают потребление способствующих образованию мочевой кислоты продуктов (копченого и жареного мяса, вяленой рыбы, печени, почек, мясных бульонов). При фосфатных камнях пища должна способствовать окислению мочи, поэтому больным рекомендуют мясную пищу и исключают молоко, фасоль, горох. При оксалатных камнях ограничивают введение в организм щавелевой кислоты, исключая из рациона помидоры, томатную пасту, зелень, щавель.

Санаторно-курортное лечение. Доказано лечебное действие многих минеральных вод, которые, вызывая диуретический эффект, благотворно влияют на обменные процессы и водно-электролитный баланс в организме больных с нефролитиазом. Вместе с этим установлены определенные показания к пребыванию на водном курорте. Считают, что камнеизгоняющая терапия показана при наличии мелких (до 0,5 см) камней с сохраненной эвакуаторной функцией почки при отсутствии обструктивных изменений в верхних мочевых путях. Решение вопроса о курортном лечении принимает лечащий врач-уролог, основываясь на исследовании обменных метаболических нарушений. В противном случае лечение может привести к обратному эффекту - увеличению камней. Минеральные воды повышают диурез, позволяют изменять рН мочи, ее электролитный состав и кислотно-основное состояние крови.

Больным с уратным нефролитиазом при кислой реакции мочи показано курортное лечение щелочными минеральными водами: «Славяновская», «Смирновская» (Железноводск), «Ессентуки» (? 4, ? 17), «Боржоми», ТИБ-2 и другими, а также слабоминерализованными щелочными. При кальцийоксалатном уролитиазе показано лечение на курортах со слабокислыми, слабоминерализованными минеральными водами: «Ессентуки» (? 20), «Трускавец» («Нафтуся»), «Саирме» и др. При фосфаткальциевом уролитиазе, вызванном нарушением фос-форно-кальциевого обмена и щелочной реакцией мочи, показаны курорты Железноводск, Пятигорск, Кисловодск и другие, где минеральная вода («Нарзан», «Арзни») способствует подкислению мочи. При цистиновых камнях больных следует направлять на курорты в Железноводск, Ессентуки, Пятигорск.

Санаторно-курортное лечение, способствующее повышению диуреза, целесообразно рекомендовать после разрушения камня или его удаления оперативным путем. Минеральные воды оказывают и противовоспалительный эффект.

10.7. ПРОГНОЗ

При разных формах мочекаменной болезни он весьма неоднозначен. У некоторых пациентов, так называемых хронических камне-выделителей, накапливается коллекция из нескольких сотен мелких конкрементов, которые отходят с мочой ежемесячно, еженедельно и на протяжении многих лет, однако у них отсутствуют явления активного пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Известны случаи, когда мелкий конкремент у больного с единственной почкой в течение суток приводит к развитию острого гнойного пиелонефрита и уросепсиса.

Следует считать, что своевременное обращение пациента в специализированный урологический стационар, где по показаниям ему будет выполнена дистанционная литотрипсия или оперативное лечение, позволяет расценивать прогноз при мочекаменной болезни как благоприятный. Однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразования, который имеет место в среднем у20 % больных. Больные с нефролитиазом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. При врачебно-трудовой экспертизе обязательно следует учитывать индивидуальные особенности клинического течения заболевания. Необходимо достаточно точно оценить функциональное состояние почек, фазу активности хронического пиелонефрита. Прогноз ухудшается при двусторонних камнях почек или камне единственной почки.

10.8. МЕТАФИЛАКТИКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ

Проведение профилактики нефролитиаза весьма проблематично по той причине, что пока у человека в мочевых путях нет конкремента, его невозможно заставить соблюдать профилактическую диету и правильный питьевой режим. Объектом воздействия является пациент, у которого уже отходил конкремент либо удален или разрушен мочевой камень. Под метафилактикой понимают предупреждение рецидива мочекаменной болезни, которое основывается на лечении приводящих к камнеобразованию нарушений обмена, своевременном лечении

хронического пиелонефрита и восстановлении нарушенного пассажа мочи.

Диетотерапия сводится к ограничению употребления некоторых продуктов питания: целесообразно полностью исключить мясные бульоны, кофе, какао, жареную и острую пищу. При нормальной клубочко-вой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 л жидкости в сутки.

Подавление образования повышенного содержания мочевой кислоты (гиперурикемии) в организме целесообразно коррелировать ингибиторами ферментов (милуритом, аллопуринолом). Снижение уровня мочевой кислоты в крови может быть достигнуто применением урику-ретиков (бутадиона). Во всех случаях целесообразно поддерживать рН мочи на уровне 6,2-6,8 применением цитратных смесей (магурлита, блемарена и др.) и натрия гидрокарбоната (питьевой соды).

Для снижения оксалурии применяют оксид магния или соли магния и пиридоксина, которые уменьшают образование щавелевой кислоты, увеличивают растворимость оксалата кальция. При лечении гиперкальциурии нередко достаточно ограничить поступление кальция в организм путем исключения из рациона молочных продуктов.

В качестве средств, оказывающих мочегонное действие, рекомендуют этакриновую кислоту (урегит) по 0,1 г 1 раз в сутки, гипотиазид в дозе 0,015-0,025 г 2 раза в сутки. При лечении гипотиазидом необходимо увеличить содержание калия в рационе. Назначают по 200 г сухофруктов (кураги, изюма) или по 2 г калия хлорида в сутки. Лечение необходимо проводить под строгим контролем электролитного состава крови. Снижения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреои-дизме достигают применением тиреокальцитонина.

10.9. ДВУСТОРОННИЕ КАМНИ ПОЧЕК

Билатеральный нефролитиаз встречается почти у 30 % больных с мочекаменной болезнью, имеет тяжелое течение, быстро прогрессирует, поэтому данная форма нефролитиаза выделяется в особую группу. Именно двустороннее камнеобразование свидетельствует о системности поражения обменных процессов в организме, в отличие от одностороннего, когда формирование камня может происходить в результате местных анатомических особенностей почки или мочеточника.

Показания к разным методам лечения при двусторонних камнях почек, включая оперативное, те же, что и при одностороннем нефроли-тиазе, но двусторонний нефролитиаз чаще осложняется пиелонефритом, хронической почечной недостаточностью, поэтому пациенты нуж-

даются в более ранних активных действиях и оперативном лечении. Операция может быть произведена с одной или сразу с обеих сторон (одно- и двухмоментно). При билатеральном нефролитиазе предпочтение отдается оперативному вмешательству, так как удаление камней дает более благоприятные результаты, чем консервативное лечение. Одномоментное удаление камней возможно у лиц молодого возраста при их общем хорошем состоянии, удовлетворительной функции почек и легкодоступном расположении камней. При выраженной хронической почечной недостаточности или обтурационной анурии операцию следует начинать на почке, которая в функциональном отношении более сохранна.

Наиболее часто в клинической практике применяют двухэтапную операцию. В первую очередь подвергают оперативному вмешательству почку, имеющую худший отток мочи и более активную фазу пиелонефрита, дающую наибольшую болевую симптоматику. При одиночном камне лоханки с одной стороны и множественных камнях с другой при удовлетворительной функции обеих почек операцию лучше начать с пиелолитотомии по поводу одиночного камня.

Одномоментное удаление двусторонних коралловидных и множественных камней почек технически весьма сложно, поэтому его выполняют редко. У таких больных оперативное лечение чаще проводят в два этапа, интервал между которыми не должен превышать 2-3 мес. Нефрэктомию при двусторонних камнях почек выполняют в крайне редких случаях по витальным показаниям, например при профузном угрожающем жизни кровотечении из почки.

10.10. КАМНИ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ

Нефролитиаз у больных с единственной почкой выделяют в самостоятельную клиническую форму в связи с тяжестью течения заболевания, отсутствием функционального резерва организма, наличием у большинства пациентов хронической почечной недостаточности, хронического пиелонефрита и других осложнений, а также в связи с особенностями лечения этой группы больных.

Число больных с мочекаменной болезнью единственной почки не снижается. Среди заболеваний единственной почки нефролитиаз занимает второе место после пиелонефрита. Камни в оставшейся почке после нефрэктомии встречаются почти у 30 % больных. Если противоположная почка была удалена по поводу нефролитиаза, то камни в оставшейся почке образуются намного чаще.

Камнеобразование в оставшейся после нефрэктомии почке необходимо отличать от первичного двустороннего нефролитиаза.

Течение заболевания при камне единственной почки зависит от размера, формы и локализации конкремента, наличия хронической почечной недостаточности, фазы активности хронического пиелонефрита и других осложнений.

К тяжелым осложнениям нефролитиаза единственной почки относят анурию, которая, как правило, бывает экскреторного характера. Это осложнение наблюдается почти у 40 % больных с мочекаменной болезнью единственной почки.

Другое тяжелое осложнение - острый пиелонефрит или активная фаза хронического пиелонефрита. Острый пиелонефрит у больных с единственной почкой протекает намного тяжелее. Гнойно-деструктивные формы заболевания при остром пиелонефрите у таких пациентов наблюдаются в 3 раза чаще. Отмечается затяжное течение заболевания, существенно удлиняются сроки лечения в стационаре. Так, обструк-тивный пиелонефрит на фоне нефролитиаза присутствует у половины пациентов с одной почкой, а его гнойно-деструктивные формы - у трети.

Чаще всего больные поступают в стационар с обострением хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточностью, существенным снижением трудоспособности. Почти у половины больных основным симптомом нефролитиаза единственной почки является почечная колика, сопровождаемая повышением температуры тела и ознобом. При этом отмечаются микро- и макрогематурия, жажда, сухость во рту, тошнота и рвота. Камень единственной почки уже на ранних стадиях заболевания вызывает тяжелые нарушения ее функции, которые с течением времени прогрессируют.

Нарушение функции единственной почки у больных обусловлено как, в основном, калькулезным пиелонефритом, так и деструкцией почечной ткани из-за нарушения оттока мочи. Наиболее значительные изменения претерпевает функциональное состояние единственной почки при коралловидном нефролитиазе, сопровождающемся глубоким нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Проблема лечения больных с камнем единственной почки была и до сих пор остается одной из самых актуальных в урологии. Лечение должно быть направлено, в первую очередь, на восстановление пассажа мочи с последующей антибиотикотерапией пиелонефрита.

Многие клиницисты ранее считали нецелесообразным выполнять плановые вмешательства по поводу камней единственной почки и

оперировали пациентов только по жизненным показаниям. Однако в последние десятилетия эта точка зрения коренным образом изменилась, и многие рекомендуют как можно раньше удалять конкремент из единственной почки, так как наилучшие результаты достигаются при вмешательстве в той стадии, когда еще не развилась декомпенсирован-ная почечная недостаточность.

При поступлении больных с камнем единственной почки, сопровождающимся почечной коликой, рекомендуется выполнять катетеризацию мочеточника для предупреждения обострения пиелонефрита.

При анурии лечение обычно начинают с катетеризации почки для восстановления оттока мочи, а после улучшения общего состояния пациента выполняют дообследование и решают вопрос о дальнейшей лечебной тактике.

Для дренирования блокированной почки используют стент или чрескожную пункционную нефростомию.

Результаты планового вмешательства у больных с единственной почкой намного лучше, чем при срочных операциях.

Показания к плановому оперативному лечению: камни в единственной почке, которые не могут отойти самостоятельно, крупные камни, сопровождающиеся гематурией, гидронефрозом и хронической почечной недостаточностью.

При выборе вида операции учитывают общее состояние больного, функциональную способность единственной почки, печени, сердечнососудистой системы, тип строения лоханки, размеры и локализацию камня.

У некоторых пациентов плановое оперативное вмешательство сочетают с нефростомией.

В последнее время у больных с камнем единственной почки выполняют не открытое оперативное вмешательство, а ДУВЛ, показания к которой должны быть особенно строгими.

10.11. КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Камни мочевого пузыря - одно из первых урологических заболеваний, которое научились диагностировать и лечить хирургическим путем средневековые камнесеченцы. Данная клиническая форма мочекаменной болезни встречается часто, особенно у пожилых мужчин и у мальчиков. У женщин камни в мочевом пузыре встречаются крайне редко ввиду анатомических особенностей уретры. Камни мочевого пузыря могут иметь вторичное происхождение - это камни, спустившиеся по

мочеточникам из почек. Часто встречаются первичные конкременты, образовавшиеся в мочевом пузыре.

Застой мочи в мочевом пузыре - одно из главных условий первичного камнеобразования. Ему способствуют пороки развития (фимоз, клапаны уретры и дивертикулы мочевого пузыря, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала), а также нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Инородные тела, попавшие в мочевой пузырь (металлические осколки, пули, катетеры, лигатуры и др.), могут становиться ядром, на котором формируется камень. Камни мочевого пузыря часто встречаются у мужчин с увеличенной предстательной железой вследствие ее доброкачественной гиперплазии или рака, а также стриктуры мочеиспускательного канала.

Камни мочевого пузыря обычно имеют овоидную форму, бывают одиночными и множественными, отличаются по химическому составу. Известны случаи, когда из мочевого пузыря было удалено несколько тысяч конкрементов.

Симптоматика и клиническое течение. Основные симптомы при камнях мочевого пузыря - боль, дизурия и гематурия. Боли в надлон-ной области носят тупой характер, связаны с ходьбой, тряской ездой, физической нагрузкой. Боли иррадиируют в головку полового члена, промежность, задний проход. Иногда боли вообще не беспокоят, что наблюдается при крупных камнях.

При камнях мочевого пузыря наиболее выражена дизурия, она часто связана с основным заболеванием - ДГПЖ или стриктурой уретры. Однако если у больного имеется камень в мочевом пузыре, поллакиурия может быть выражена больше в дневное время, когда пациент физически более активен и камень, перемещаясь в мочевом пузыре, раздражает шейку, вызывая ложные позывы на мочеиспускание.

Наиболее характерным симптомом камня мочевого пузыря можно считать дрожание и прерывание струи мочи - внезапное «захлопывание», и восстановление акта мочеиспускания при изменении положения тела. Именно поэтому мужчины, страдающие камнями мочевого пузыря, предпочитают совершать мочеиспускание сидя.

При камнях мочевого пузыря отмечается гематурия (особенно после быстрой ходьбы, тряской езды, физической работы). Травма слизистой оболочки мочевого пузыря приводит к возникновению хронического цистита, который дает частые обострения, вызывает дизурию и сопровождается терминальной гематурией и лейкоцитурией. Камень

Рис. 10.9. Обзорный снимок мочевой системы. Камень мочевого пузыря

в мочевом пузыре может травмировать расширенные вены в его шейке, вызывать пузырное кровотечение и даже тампонаду мочевого пузыря.

Диагностика. Камни мочевого пузыря легко распознать по характерным жалобам больных на типичную дизурию и, конечно, на основании данных ультразвукового, эндоскопического и рентгенологического исследований. Наиболее простой и неинвазивный метод, позволяющий получить информацию о состоянии стенок мочевого пузыря и наличии в нем камней, - его ультра звуковое сканирование.

С помощью обзорной рентгенографии таза можно увидеть тень конкремента в проекции мочевого пузыря, оценить его размеры, получить представление о плотности его структуры, что важно для определения способа кам-недробления (рис. 10.9).

Несмотря на важность информации, получаемой при выполнении обзорной рентгенографии, следует помнить, что камни мочевого пузыря, содержащие соли мочевой кислоты (ураты), не задерживают рентгеновские лучи и не выявляются при этом исследовании. Обзорный снимок позволяет определить количество камней и их размеры.

С давних пор для определения камня в мочевом пузыре использовали металлический буж-камнещуп. При введении металлического инструмента в мочевой пузырь возникает характерное ощущение трения металла о камень. Наибольшую информативность представляет инвазивное исследование - цистоскопия, которая позволяет определить вместимость мочевого пузыря, состояние его слизистой оболочки, количество камней, их размер и вид.

Лечение больных с камнями мочевого пузыря не может заключаться только в удалении конкремента, ибо очень часто камень является следствием патологического процесса в мочевых путях. Удалению камня должно предшествовать выявление и устранение причин, вызвавших камнеобразование. Часто эти два вмешательства выполняют одновременно. Так, обычно сочетают удаление камней из мочевого пузыря с чреспузырной простатэктомией при ДГПЖ, осложненной образованием камня в мочевом пузыре; трансуретральную резекцию предстательной железы - с контактной литотрипсией.

Существуют два метода лечения больных, страдающих камнями мочевого пузыря: камнедробление (цистолитотрипсия) и камнесечение (цистолитотомия). Дробят камни мочевого пузыря с применением пузырного литотриптора, который после введения в мочевой пузырь через уретру позволяет под визуальным контролем захватить и разрушить камень до мелких фрагментов, отмываемых через эвакуатор с помощью аспиратора; в мочевой пузырь устанавливают на 2-3 дня уретральный катетер.

Относительным противопоказанием к цистолитотрипсии являются стриктуры мочеиспускательного канала, поэтому проведению литотриптора в мочевой пузырь предшествует оптическая уретерото-мия. Цистолитотрипсию, как и другие эндоскопические манипуляции, не выполняют на фоне острого цистита, малой емкости мочевого пузыря и в активной фазе хронического пиелонефрита.

В нашей стране был создан уникальный аппарат «Урат-1» для контактной электрогидравлической цистолитотрипсии. Кроме того, в настоящее время для дробления камней в мочевом пузыре используют и ДУВЛ. Однако этот метод может применяться лишь при отсутствии у больных инфравезикальной обструкции.

При невозможности цистолитотрипсии или противопоказаниях к камнедроблению проводят высокое сечение мочевого пузыря и цис-толитотомию.

Если у больного с камнем мочевого пузыря устранены причины, вызвавшие литогенез, рецидивы практически не наблюдаются. Для профилактики образования камней в мочевом пузыре следует санировать мочевые пути с применением уроантисептиков, а также ликвидировать факторы, затрудняющие отток мочи из мочевого пузыря.

Прогноз. При устранении причин, вызвавших камнеобразование в мочевом пузыре (удалении увеличенной предстательной железы при ДГПЖ, рассечении стриктуры уретры и т. п.), прогноз благоприятный, в противном случае возможно повторное образование конкрементов.

10.12. КАМНИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Камни мочеиспускательного канала редко бывают первичными, образовавшимися у больных со стриктурой уретры. В основном они вторичные, мигрирующие из почек, мочеточников и мочевого пузыря. Основной симптом - задержка мочеиспускания, которая может быть неполной или хронической. Отмечаются боли в уретре, дизурия, макрогематурия, уретроррагия. У некоторых больных появляются гнойные выделения из наружного отверстия уретры вследствие возникшего уретрита. Изредка встречаются камни свищей промежности у пациентов со стриктурой уретры.

Распознавание камней мочеиспускательного канала не вызывает трудностей, ибо очень часто их можно прощупать не только в висячей части, но и в заднем отделе, при пальпации через ампулу прямой кишки. Камень уретры можно распознать при блокировании ее. Для диагностики камней уретры можно выполнить обзорный снимок мочеиспускательного канала или заполнить просвет уретры жидким рентгеноконтрастным веществом.

При лечении камней переднего отдела мочеиспускательного канала прежде всего необходимо попытаться извлечь камень щипцами для удаления почечных камней, корнцангом, щипцами из набора операционного цистоскопа, острой ложечкой. При неэффективности этих мероприятий показана уретролитотомия. При локализации камня в заднем отделе мочеиспускательного канала его можно протолкнуть металлическим бужом в мочевой пузырь, а затем выполнить цистолито-трипсию.

Контрольные вопросы

1. Какие факторы камнеобразования вы можете перечислить?

2. Каковы основные симптомы нефролитиаза?

3. В чем особенность гематурии при нефролитиазе?

4. В чем состоит различие клинического течения камней почек, мочеточников и мочевого пузыря?

5. Какова роль рентгеновских и ультразвуковых методов исследования при распознавании мочекаменной болезни?