Локализация патологического очага при МРТ головного мозга начинается определения расположения очага по отношению к намёту мозжечка. Поэтому образования выше намёта относятся к супратенториальным, а все что ниже – к инфратенториальным.

МРТ головного мозга. Срединный сагиттальный срез. Намёт мозжечка (стрелка).

Выше намёта расположены полушария мозга. Каждое полушария мозга состоят из четырёх долей – лобной, теменной, затылочной и височной. Если патология расположена в полушарии, то надо решить к какой доле оно относится. Для этого сперва надо найти борозды, служащие границами долей.
Центральная борозда (sulc.centralis) лучше видна в сагиттальной плоскости. Она расположена по середине между параллельными ей прецентральной и постцентральной бороздами. Существует много вариантов строения и хода борозды. Обычно она имеет значительную протяжённость и идёт в передне-нижнем направлении от межполушарной щели к Сильвиевой щели, которой достигает не всегда. Нижний конец борозды, либо продолжается в основном её направлении, либо загибается назад. Центральная борозда может прерывается по ходу. В поперечной плоскости на верхних срезах борозда имеет наибольшую протяжённость, доходя почти до межполушарной щели. Чем ниже срез, тем короче на нём центральная борозда. На уровне боковых желудочков она едва прослеживается. Центральная борозда разграничивает лобную и теменную доли.

МРТ головного мозга. Латеральный сагиттальный срез. Центральная борозда (стрелка).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Центральная борозда (стрелки).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез на уровне крыши боковых желудочков. Центральная борозда (стрелки).

МРТ головного мозга. Границы лобной и теменной долей в аксиальной плоскости.

Другой важной бороздой является Сильвиева щель (fissura cerebri lateralis). На сагиттальных срезах она идёт снизу вверх в передне-заднем направлении (рис.32). В аксиальной плоскости сама Сильвиева щель также отклоняется назад, в то время как её ветви направлены перпендикулярно в сторону межполушарной щели. Сильвиева щель отделяет лобную и теменную доли от височной.

МРТ головного мозга. Латеральный сагиттальный срез. Сильвиева щель (стрелки).

МРТ головного мозга. Аксиальной срез на уровне III желудочка. Сильвиева щель (стрелки).

МРТ головного мозга. Границы лобной, теменной, височной и затылочной долей на сагиттальном срезе.

Для разграничения теменной доли надо ещё найти теменно-затылочную борозду (sulc. parietooccipitalis). Эта борозда в сагиттальной плоскости прослеживается на срединном и медиальных срезах. Она идёт от поверхности мозга вниз, имеет значительную протяжённость и нередко бывает сегментированной. В поперечной плоскости теменно-затылочная борозда отходит почти перпендикулярно межполушарной щели (рис.36) и даёт много мелких ветвей. Таким образом, границами теменной доли служат с лобной долей – центральная борозда, с затылочной – теменно-затылочная борозда, с височной – Сильвиева щель и верхняя височная борозда (угловая извилина).

МРТ головного мозга. Медиальный сагиттальный срез. Теменно-затылочная борозда (стрелка).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Теменно-затылочная борозда (стрелка).

МРТ головного мозга. Границы теменной доли на медиальном сагиттальном срезе.

Следующая важная разграничительная борозда – коллатеральная (sulc.collateralis). На сагиттальных срезах она видна как нижне-латеральная граница парагиппокампальной извилины, в области полюса височной доли (рис.38). Легче она прослеживается в аксиальной плоскости на срезах на уровне среднего мозга (рис.39). При наклонах аксиальной плоскости срезов назад она видна одновременно с височно-затылочной бороздой. Височно-затылочная борозда (sulc. temporooccipitalis) на латеральных сагиттальных срезах идёт извилисто назад вдоль границы мозга с височной костью и затем загибается наверх (рис.40). На аксиальных срезах на уровне Варолиева моста она расположена в передне-заднем направлении. Таким образом, границей височной доли (рис.41) с лобной и теменной долями служит Сильвиева щель, с затылочной долей – височно-затылочная борозда и коллатеральная борозда.

МРТ головного мозга. Сагиттальный срез. Коллатеральная борозда (стрелка).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Коллатеральная борозда (стрелки).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез на уровне Варолиева моста. Височно-затылочная борозда (стрелки).

МРТ головного мозга. Аксиальный срез на уровне ножек мозга. Границы височной доли.

Для определения границ затылочной доли все ориентиры у нас уже имеются. Границей с теменной долей служит расположенная медиально теменно-затылочная борозда, с височной долей границей служит расположенная латерально височно-затылочная борозда.

МРТ головного мозга. Корональный срез. Пограничные борозды (SPO – теменно-затылочная борозда, STO – височно-затылочная борозда, SCol – коллатеральная борозда).

МРТ головного мозга. Границы затылочной доли на медиальном сагиттальном срезе.

Обычно локализации по долям бывает достаточно для описания полушарных патологий. В отдельных случаях, когда требуется привязка к извилинам или функциональным зонам, мы рекомендуем воспользоваться соответствующими атласами (Холин А.В., 2005).
При центрально (аксиально) расположенных объёмных образованиях могут вовлекаться желудочки мозга и расположенные вокруг них подкорковые (базальные) ядра. Зрительный бугор (thalamus), подбугорье (hypothalamus), подбугорная область (subthalamus) и надбугорье (epithalamus) относятся к промежуточному мозгу (diencephalon), составной части ствола мозга.

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Боковые желудочки и подкорковые ядра (NC- хвостатое ядро, NL – чечевицеобразное ядро, Th – зрительный бугор). Инфратенториально расположены части ствола мозга (нижняя часть среднего мозга, мост и продолговатый мозг) и мозжечок.

Средний мозг только частично занимает супратенториальное пространство, значительная его часть проходит сквозь отверстие в намете в заднюю черепну. ямку. Всегда хорошо видны парные ножки мозга и крыши (tectum) сзади. Крыша среднего мозга лежит кзади от водопровода и состоит из пластины четверохолмия.

МРТ головного мозга. Срединный сагиттальный срез. Ствол мозга (V3 – третий желудочек, V4 – четвёртый желудочек, Q – пластина четверохолмия, Mes – средний мозг, P -Варолиев мост, C – мозжечок, M – продолговатый мозг).

Границей между средним мозгом и мостом служит верхняя борозда, а с продолговатым мозгом – нижняя борозда моста. Мост имеет характерную выступающую вперед переднюю часть. Задняя поверхность моста является продолжением продолговатого мозга. У верхней границы моста между его брюшком и средней ножкой мозжечка, начинаются тройничные нервы (n. trigeminus, V пара). Они хорошо видны на поперечных МР срезах, так как идут горизонтально вперед и имеют толщину около 5 мм. Тройничный нерв делится на 3 ветки – зрительную (1), верхнечелюстную (2) и нижнечелюстную (3). Все они идут вперёд в Мекелеву полость к тройничному ганглию. Отсюда 3 ветка уходит вниз через овальное отверстие, а 1 и 2 ветки идут через кавернозный синус, вдоль его латеральной стенки. Затем, 1 ветка входит в орбиту через верхнее отверстие, а 2 ветка выходит из полости черепа через круглое отверстие.
III, IV и VI пары черепных нервов, обеспечивающие движения глазного яблока, обычно на МР-томограммах не визуализируются.

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Тройничные нервы (стрелка).

Лицевой нерв (n. facialis , VII пара) и преддверно-улитковый нерв (n. vestibulocochlearis, VIII пара) выходят их ствола вместе, лицевой нерв чуть медиальнее, и идут одним пучком, пересекая мосто-мозжечковую цистерну, и уходят во внутреннее слуховое отверстие височной кости. Во внутреннем слуховом проходе вестибулярная ветка идёт в заднее-верхнем и нижнем квадрантах, кохлеарная – в нижнем, а лицевой нерв – в передне-верхнем. VII нерв входит в лабиринт (лабиринтный сегмент), идёт внутри височной кости к коленчатому телу, поворачивает назад и проходит под латеральным полукружным каналом (тимпанический сегмент) и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum). Далее нерв идёт к слюнной железе, где разделяется на конечные ветки. На МР-томограммах в срезах, толщиной 3-5 мм, VII и VIII нервы не разделяются и обозначаются как слуховой нерв. Более тонкими срезами можно отдельно визуализировать ход каждого из нервов.

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Слуховой нерв.

От нижней границы моста начинается продолговатый мозг. На уровне большого затылочного отверстия он переходит в спинной мозг. От него отходят с IX по XII пары черепных нервов, из которых на поперечных МРТ иногда видна начальная часть подъязычного нерва (n. hypoglossus, XII пара) и, в виде единого комплекса, IX, X, XI пары.
От водопровода сверху до отверстия Маженди внизу идет IV желудочек. Он расположен между стволом мозга спереди и парусом и ножками мозжечка сзади.
Кзади от моста и продолговатого мозга расположен мозжечок. Со стволом мозга он соединен верхней, средней и нижней ножками мозжечка. Состоит мозжечок из срединно расположенного червя и парных полушарий.

МРТ головного мозга. Аксиальный срез. Мозжечок (CV- червь мозжечка, CH – полушарие мозжечка).

МРТ в СПБ , проводимое нами, всегда четко указывает локализацию очага в заключении, что необходимо для сопоставления с клиникой и решения вопроса о возможности и объеме операции.

Что такое арахноидальная киста? Насколько она опасна для жизни человека? В толще оболочек, что покрывают головной мозг, формируется доброкачественная сфера и наполняется ликвором. Это арахноидальная киста головного мозга.

Так ее называют из-за дислокации сферы, поскольку скопление спинномозговой жидкости в ней происходит между двумя листками утолщенной арахноидальной оболочки. У головного мозга их всего три. Арахноидальная располагается между двумя остальными – твердой поверхностной и мягкой глубокой.

Частым местом дислокации кисты становятся сильвиева борозда, мостомозжечковый угол или область выше турецкого седла и другие области. Развитие ликворной сферы чаще наблюдают у детей, подростков мужского пола.

У детей арахноидальная киста головного мозга бывает преимущественно врожденной и образуется в стадии эмбриона при формировании ЦНС. Она составляет 1% от объемных новообразований внутри черепа на фоне нарушений ликворного обращения.

Сферы маленьких размеров могут не проявляться в течение жизни. При росте кисты после начала формирования происходит блокировка потока жидкости через мозг и развивается гидроцефалия. При компрессионном воздействии (давлении) на кору мозга проявляются клинические симптомы, могут образоваться грыжи или наступить внезапная смерть.

Код арахноидальной кисты (АК) по МКБ-10 – G93.0.

По анатомически-топографическому признаку к кистам мозговых полушарий относятся:

• АК латеральной (Сильвиевой) щели;
• парасагиттальные (параллельные плоскости) АК;
• конвекситальной мозговой поверхности.

К серединно-базальным образованиям относят кисты:

• арахноидальные интраселлярные и супраселлярные;
• цистерн: охватывающей и четверохолмной;
• ретроцеребеллярные арахноидальные;
• арахноидальные мостомозжечкового угла.

Формируются кисты неодинаково, поэтому их разделяют по типам. АК бывают:

1. Истинными или изолированными.
2. Дивертикулярными или сообщающимися. Нарушенная ликвородинамика в конце развития эмбриона приводит к образованию кист.
3. Клапанными или сообщающимися частично. Такое развитие связано с продуктивными изменениями арахноидальной оболочки.

Также используют общепринятую классификацию (по Е. Galassi – 1989 г.) для разделения наиболее часто встречающихся АК латеральной щели (ЛЩ);

• кисты 1-го типа маленького размера бывают двусторонними с расположением у полюса височной доли, не проявляются. КТ-цистернография с контрастным веществом показывает, что кисты сообщаются с субарахноидальным пространством;
• кисты 2-го типа находятся в проксимальных и средних отделах ЛЩ, имеют овальную форму в связи с неполностью закрытым контуром. Они частично сообщаются с субарахноидальным пространством, что видно на спиральной компьютерной томографии с контрастным веществом;
• кисты 3-го типа имеют большой размер, поэтому располагаются по всей Сильвиевой щели. Это значительно смещает среднюю линию, приподнимает у основной кости малое крыло, чешую кости виска. Они минимально сообщаются с ликворной системой, что показывает КТ-цистернография с контрастом.

Арахноидальная киста головного мозга бывает двух разновидностей:

• первичной (врожденной) в связи с аномальным развитием мозговых оболочек под воздействием лекарственных препаратов, облучения радиацией, токсических агентов и физических факторов;
• вторичной (приобретенной) в связи с различными заболеваниями: менингитом, агенезией мозолистого тела. Либо из-за осложнений после травматизма: ушибов, сотрясений, механических повреждений твердой поверхностной оболочки, включая оперативное вмешательство.

По составу кисту подразделяют на: простую, поскольку она формируется из ликвора (спинномозговой жидкости), и сложную сферу, состоящую из ликвора и разнообразных видов тканей.

На голове образуется АК в области:

• левой или правой височной доли;
• темени и лба;
• мозжечка;
• спинномозгового канала;
• задней черепной ямки.

Также встречают в позвоночнике периневральную кисту и в поясничном отделе.

Симптоматика

Бессимптомные маленькие АК обнаруживаются случайно при обследовании по другому поводу. Выраженной симптоматика становится при росте и в зависимости от места расположения кисты, от сдавливания тканей и мозгового вещества. Проявление очаговых симптомов бывает на фоне формирования гигромы или при разрыве АК.

Взрослые люди при прогрессировании образований теряют ориентацию, сон. Они жалуются на дискомфортные состояния, при которых нарушается тонус мышц, непроизвольно подергиваются и немеют конечности, наступает хромота. Регулярно беспокоят шум в ушах, мигрень, тошнота со рвотой, часто кружится голова вплоть до потери сознания. Также у больных:

• нарушаются слух и зрение;
• случаются галлюцинации и судороги;
• расстраивается психика;
• «распирает» внутри головы и чувствуется пульс;
• усиливаются боли под черепом при движении головой.

Вторичная (приобретенная) киста дополняет клиническую картину проявлениями основной болезни или травмы.

Это является основанием для полного обследования малыша в медицинском центре.

Диагностика

При установлении диагноза сопоставляют клинические, нейровизуализационные и нейрофизиологические данные. Ребенок должен быть обследован неврологом, офтальмологом, педиатром, генетиком. Подтверждают диагноз при следующих клинических проявлениях:

• местные изменения: костная деформация свода черепа, особенно у младенцев до года;
• симптомы, указывающие на внутричерепную гипертензию, при которой напряжен родничок, расходятся костные швы у детей до года;
• вялость, сонливость, рвота, головная боль, пирамидная симптоматика;
• нейроофтальмологическая симптоматика, возникающая в связи с механокомпрессией межножковой и хиазмальной цистерны, компрессией зрительных нервов кистой латеральной щели;
• дисфункция глазодвигательных нервов, хиазмальный синдром, снижение зрения, атрофия и застой в глазном дне;
• нейровизуализационные признаки: находят одну или несколько АК с ликвором, вызывающих патосимптомы.

У рожденных младенцев и грудничков используют скрининг-метод (НСГ – нейросонографию) головного мозга. Также рекомендуется проводить спиральную компьютерную томографию (СКТ). В обязательном порядке выполняют МРТ, но при сомнительных данных ее перепроверяют с контрастным веществом и используют для диагностики CISS-тест и of heavily T2-weighted (сильно взвешенные Т-2 изображения).

МРТ исследует краниовертебральный отдел для исключения сопутствующих аномалий: Арнольда-Киари, гидромиелии. Анестезиолог осматривает больных, подготавливая к оперативному вмешательству и оценивая степень риска операции. Если операционно-анестезиологический риск будет большим, то готовятся методы дооперационного ведения больных. Проводятся осмотры смежными специалистами, чтобы определить сопутствующие болезни и их степень развития. При этом корректируют имеющиеся нарушения и дополнительно исследуют пациентов:

• по анализам крови выявляют (или исключают) вирусы, инфекции, аутоиммунные болезни. Так же определяют свертываемость и вредный холестерин;
• допплеровский метод применяют для обнаружения нарушений проходимости артерий, что приводит к недостатку кровоснабжения мозга.

Проверяется работа сердца и измеряется артериальное давление в течение суток.

Лечение

По динамике развития кисты бывают замершими и прогрессирующими. Лечение замерших кист не проводят, если они не причиняют боли и не проявляются другими дискомфортными симптомами. В этих случаях выявляют и проводят лечение основных болезней, что стимулируют развитие АК.

Чтобы устранить воспалительный процесс, нормализовать ток крови в мозг, восстановить поврежденные клетки, справиться со средними по размеру кистами, следует лечиться, например, средствами для:

• рассасывания спаек: «Лонгидазом», «Карипатином»;
• активизирования обменных процессов в тканях: «Актовегином», «Глиатилином»;
• повышения иммунитета: «Вифероном», «Тимогеном»;
• избавления от вирусов: «Пирогеналом», «Амиксином».

Важно. Лечение арахноидальной кисты должно проводиться только по назначению врача. Превышать, уменьшать дозировки препаратов и отменять лечение самостоятельно нельзя, чтобы не усугубить воспалительный процесс и не спровоцировать рост кисты.

Хирургические операции

К абсолютным показаниям для проведения нейрохирургического лечения при АК с ликвором или гидроцефалии относят:

• гипертензионный синдром (повышение внутричерепного давления);
• нарастающий неврологический дефицит.

Относительными показаниями являются:

• крупная асимптомная АК, поскольку она деформирует соседние доли мозга;
• АК ЛЩ с прогрессирующим ростом и вызывающая нарушение обращения ликвора из-за деформации его путей.

Важно. Противопоказано проводить оперативное лечение при декомпенсированном состоянии витальных функций (нестабильной гемодинамике, дыхании), коме III, крайнем истощении (кахексии), при активном воспалительном процессе.

При применении хирургического лечения устраняют краниоцеребральную диспропорцию. Для этого используют ликворошунтирующие, микрохирургические, эндоскопические операции. Интраоперационное УЗИ, нейронавигацию назначают для достижения безопасности манипуляций.

Для определения тактики операции учитываются форма и размер АК, предполагаемая доступная область, траектория движения, возможные осложнения, поскольку в процессе операции могут повредиться сосудисто-невральные структуры, возникнуть гипердренажное состояние, излияние крови и ликвора, при разрыве кисты способна попадает инфекция. Проводят гистологическое исследование содержимого кисты и ее стенок.

При назначении ликворошунтирующих операций, например, кистоперитонеального шунтирования, хирург добивается цели провести дренаж кисты в полости вне мозга с минимальными повреждениями. Однако необходимо имплантировать артифициальную дренажную систему, что относят к недостатку данного метода лечения. Если нарушено обращение ликвора, имеющее гипо- или арезорбтивный характер, оно сочетается или спровоцировано гигантскими АК. Тогда ликворошунтирующие операции являются основными методами лечения.

Микрохирургическое оперативное вмешательство используют для устранения АК 2-го типа. При этом большую краниотомию не проводят. Ее выполняют только на височной кости близко к основанию, то есть в области чешуи. При наличии конвекситального расположения – у наиболее выступающей ее части. Чтобы определить область краниотомии, используется УЗИ-навигация.

Лечение эндоскопическим методом проводят больным с присутствием симптоматики АК, особенно ЛЩ 2 – 3 типов. Эндоскопическая операция возможна только при наличии в клинике полноценного комплекта ригидных эндоскопов, имеющих различные углы зрения, подсветку, цифровую видеокамеру, систему ирригации физраствором, би- и монополярную коагуляцию.

Осложнения

После операции может истекать ликвор, что называют ликвореей. Возможны некрозирование края лоскута кожи и расхождение раны после операции, поэтому назначают ревизию разреза. Если нарушается резорбция, выполняется перитонеальное шунтирование кисты. Также корректируют кисты и гидроцефалию головного мозга для обеспечения благоприятных результатов лечения пациентов, особенно маленьких детей.

Хирургическую коррекцию гидроцефалии проводят до удаления кист при выраженном гидроцефально-гипертензионном синдроме: индексе Эванса > 0,3, перивентрикулярном отеке зрительного нерва, расстройстве сознания и детям до года.

После операции пациенты находятся под диспансерным наблюдением. При наличии АК 1-го типа за детьми проводят наблюдение, чтобы не упустить неврологическую и нейроофтальмологическую симптоматику. Не менее одного раза в год в течение 3-х лет проводят контроль СКТ/МРТ (спиральная и магнитно-резонансная компьютерная томография). Пациентов осматривают нейрохирурги, нейропсихологии, неврологи, педиатры, окулисты, нейрофизиологи.

Диагностика заболеваний печени Для диагностики раковых заболеваний печени в Германии используют целый ряд тестов, исследований и различных анализов. В первую очередь речь идёт о специальных показателях

Проведение СИРТ Селективная внутренняя лучевая терапия (SIRT) осуществляется командой врачей состоящих из радиологов и специалистов лучевой терапии. Лечению в Германии предшествует исследование функции печени, радиологические исследования,

Селективная внутренняя лучевая терапия (СИРТ, SIRT), также называют методом радиоэмболизационной лучевой терапии, применяемой для лечения рака печени. В отличие от облучение организма снаружи, в СИРТ здоровые

Кистозные заболевания отделов головного мозга

Арахноидальная киста может возникнуть и в следующих отделах головного мозга: височной доли, лобной доли, теменной части, затылочной части, задней черепной ямки, мозжечка, турецкого седла и сильвиевой щели.

Детальная диагностика арахноидальной кисты в Германии является необходимым условием для начала её терапии. Именно дифференциальная диагностика и определение причин её возникновения предопределяет терапию и лечение арахноидальной кисты в Германии.

Конвекситальная арахноидальная киста

Название этого вида кисты происходит от латинского #171;convexus#187;, что означает #171;выпуклый#187;. Киста локализуется на поверхности головного мозга, которая прилегает к лобным и теменным, затылочным и височным черепным костям. Это округлое полое образование заполненное ликвором. Стенки образования вытканы из клеток арахноидальной оболочки. В случае отсутствия беспокоящей симптоматики, а так же незначительных размеров новообразования #8212; лечение не является обязательным. В этом случае необходимо лишь контролировать количество внутриполостной жидкости. При его увеличении, киста начинает сдавливать участки головного мозга, что приводит к головным болям и головокружениям, рвоте, тошноте, галлюцинациям, шумам или звону в ушах, к плохому самочувствию в целом. Удаление арахноидальной кисты в Германии осуществляется хирургическим, а так же эндоскопическим способами, или при помощи шунтирования.

Арахноидальная киста сильвиевой щели

Киста арахноидальная сильвиевой щели бывает нескольких типов. Маленькие кисты обычно двухсторонние, связанные с субарахноидальным пространством. Кисты похожие на прямоугольник, сообщаются с субарахноидальным пространством #8212; частично. В случае, когда киста поражает всю сильвиеву щель, она не сообщается с субарахноидальным пространством вообще. Основными симптомами при наличии такой кисты считаются: повышенное внутричерепное давление, выпирание костей черепа, припадки эпилепсии, гидроцефалию из-за сжатия желудочков мозга, нарушения зрения.

Арахноидальная ликворная киста

Ликворная арахноидальная киста возникает в оболочке головного мозга. Имеет вид шарообразной полости, наполненной ликвором. Согласно статистике, данным недугом чаще всего страдают лица мужского пола. Выявление наличия кисты происходит как правило во взрослом возрасте, в следствии того, что симптоматика достаточно плохо выражена при ликворной кисте. Арахноидальная ликворная киста бывает врождённой или приобретённой. Это образование как правило обнаруживается во время проведения ультразвуковых исследований, после чего требуется пройти полный цикл её диагностики.

Арахноидальная киста турецкого седла

Турецкое седло #8212; это выемка в клиновидной кости черепа человека, похожая по своей форме на седло. Арахноидальная киста турецкого седла #8212; это кистозное, полое образование, состоящее из клеток арахноидальной оболочки. Диагностируется такая патология исключительно благодаря методам компьютерной и магнитно-резонансной томографий. В зависимости от размеров и вероятности дальнейшего роста кисты лечение арахноидальной кисты турецкого седла в Германии проводится с помощью эндоскопии, а так же хирургическим путем или методом шунтирования.

Для оформления заявки на диагностику или лечение в Германии перейдите по ссылке заявка на лечение.

При цитировании материалов с сайта активная ссылка на http://uniclinic.de обязательна.

Арахноидальные кисты (АК) являются врожденными, преимущественно внемозговыми образованиями, стенками которых служит арахноидальная оболочка, а содержимым - спинномозговая жидкость (ликвор).
У детей арахноидальные кисты по разным данным составляют около 10% всех объемных образований головного мозга и в 7,4% случаев обнаруживаются у детей с гидроцефалией.
Патогенетически обосновано деление арахноидальных кист на две большие группы:
1. Кисты полушарий мозга:
- боковой (сильвиевой) щели;
- конвекситальной поверхности мозга;
- парасагиттальные межполушарной щели).

2. Срединно-базальные кисты:
- супраселлярные;
- интраселлярные;
- тенториальной вырезки;
- задней черепной ямки (верхние и нижние ретроцеребел- лярные, кисты мостомозжечкового угла).

В группу срединно-базальных кист могут быть отнесены и срединные кисты околостволовой локализации (ретроцеребеллярные), так как они по своим патогенетическим механизмам оказы ваются идентичными.

Наиболее частая локализация арахноидальных кист - сильвиева (латеральной щели), межполушарная щель и супраселлярная цистерна. Однако они могут возникать в любом месте, где расположена арахноидальная оболочка. Морфологически внутренняя и наружная стенки кисты состоят из тонких слоёв арахноидальных клеток и часто соединяются с неизмененной арахноидальной оболочкой.
Кисты могут быть врожденные (первичные) или приобретенные (вторичные). Если в анамнезе не было эпизода травмы или воспаления, кисты считаются врожденными.
В настоящее время существует несколько теорий возникновения арахноидальных кист. Первая - теория интраарахноидальной кисты при которой образование кисты является результатом расщепления и дубликации арахноидальной мембраны. Вторая - теория субарахноидальной кисты, объясняющая возникновение кист средней черепной ямы, как результат агенезии височной доли. Образования арахноидальных кист происходит на этапах эмбриогенеза в период формирования оболочек головного мозга. При патологических условиях, преимущественно при субарахноидальном кровоизлиянии, вызванном гипоксией, инфекцией, интоксикацией и т.д. становится возможным формирование микрополостей в паутинной оболочке, которые впоследствии увеличиваются в размерах, превращаясь в арахноидальные кисты.

Большинство арахноидальных кист при жизни остаются недиагностированными. Состояние больного очень долго может оставаться компенсированным, а те чение болезни бессимптомным. Первые проявления могут быть за мечены во взрослом состоянии.
Сроки на правления детей с врожденными арахноидальными кистами в нейро хирургические отделения, как правило, зависят от локализации и размеров кист. Из вестно, что более грубую неврологическую симптоматику вызывают кисты тенториальной вырезки.
К об щим признакам, которые, однако, в различной степени проявляются при кистах разных локализаций, можно отнести:
- объемное воздействие на окружающие структуры головного мозга;
- наличие бессимптомного периода;
- отсутствие признаков воспалительного процесса в оболоч ках мозга.

Положительные менингеальные симптомы наблюдаются, обычно, только при осложнении заболевания субарахноидальным или внутрикистозным кровоизлиянием. Гипертермия, воспалитель ные изменения в крови не характерны для арахноидальных кист.
- выраженность компенсаторных механизмов и отсутствие грубых неврологических проявлений при наличии значительных морфологических изменений, что особенно свойственно для полу шарных кист.
Клиническая картина при арахноидальных кистах определяется в большинстве случаев, тремя симптомокомплексами: гипертензионно-гидроцефальным, очаговой неврологической симптомати ки и поражения ствола мозга. Признаки поражения ствола лишь при кистах полушарий мозга должны расцениваться как дислокаци онные, при кистах срединно-базальной локализации они могут быть вызваны также и непосредственным воздействием кисты на ствол мозга. Своеобразие клинической картины кист отдельных локализаций определяется длительностью бессимптомного периода, выраженностью и характерной окраской трех ведущих неврологи ческих синдромов.
Считается, что дети с внутричерепными арахноидальными кистами, имеющими масс-эффект, должны быть оперированы. т.к. объёмное воздействие кисты может приводить к задержке развития и формирования головного мозга, а разрыв кисты, как правило, сопровождается внутрикистозным и субдуральным кровотечением. Указанные осложнения оправдывают риск оперативного вмешательства. Прямым показанием к проведению хирургического лечения является прогрессирующая гидроцефалия, возникшая при блокировании кистой путей ликвороциркуляции.

В настоящее время эффективными методами хирургического лечения арахноидальных кист, в том числе и в отделении нейрохирургии РДКБ являются: перфорация стенок кисты с иссечением ее стенок микрохирургическим методом (через небольшое трефинационное окно), а также нейроэндоскопическим методом.Ликворошунтирующие операции применяются крайне редко.

Новости

Арахноидальные кисты. Симптомы и механизмы роста.

Механизмы роста арахноидальных кист.

У ряда пациентов. лечебная стратегия изменяется с ростом кисты. Рост кисты может привести к неврологическим симптомам. В 1964 году сообщил и о том, что содержание кисты отличается по консистенции от нормальной спинномозговой жидкости. Проанализировали внутрикистозную жидкость и нашли различное содержание фосфата. белка, ферритина и лактатдегидрогеназы по сравнению с нормальной спинномозговой жидкостью. Возможные механизмы роста кисты, поэтому. должны быть согласованы с этими выводами. Были предложены разные механизмы роста кисты. Активная секреция клетками стенки кисты. разницей градиента осмотического давления или однонаправленным клапанным механизмом как возможные механизмы.

Активная секреция жидкости кистой.

В ультраструктурном и цитохимическом исследовании проанализировали резецированную стенку арахноидальной кисты. Они наблюдали сходство между нейроэпителиальный выстелкой стенки кисты и паутинными грануляциями, такое как межклеточные щели и синусоидные растяжения десмосом межклеточных соединений. пиноцитозные пузырьки. лизосомальные структуры и базальная пластинка. На поверхности просвета. киста густо покрыта микроворсинками. таким образом. предполагая, активную секрецию. Иммуноферментная цитохимия продемонстрировали наличие Na- K- АТФазы в мембране просвета и щелочной фосфатазы на противоположной стороне мембраны. Эта архитектура может указывать на перенос жидкости к просвет кисты. Различный химический состав по сравнению с ликвором можно объяснить этой теорией.

Гипотеза, что арахноидальная киста вырастает за осмотических градиентов была предложена в связи с незначительные отличия концентрации веществ по сравнению с ликвором. Тонкая паутинная стенка кисты с рыхлой соединительной тканью может позволить проникновение воды. Однако движение воды по осмотическому градиенту должно быть запущено. К ровоизлияния в кисту с продуктами деградации крови и воспалительные реакции могут выступать в качестве осмотических триггеров. При первичной арахноидальной кисте нет доказательств того, что такие механизмы превалируют.

Было установлено, что малые и средние кисты остаются постоянными по размеру и легко со общаются с нормальным субарахноидальным пространством. В крупных кистах или в растущей кисте может развиваться с однонаправленный транспорт жидкости. В условиях с положительным экстра-внутрикистозным давлением. киста может увеличиться в объеме. На самом деле, клапан. как перенос жидкости в кисту наблюдается при эндоскопических или открытых оперативных вмешательствах.

Другие механизмы, приводящие к симптомам

Помимо симптомов из-за увеличения кисты. несколько других механизмов
как спонтанного внутрикистозного кровоизлияния вследствие разрыва аневризмы или травмы мозга могут причиной появления симптомов. Пациенты с арахноидальными кистами, по видимому, склонны к развитию хронических субдуральных гематом, даже после незначительной травмы головы. что может сделать ранее бессимптомно кисту клинически очевидной. Клинические симптомы. вызванные спонтанным или травматическим разрывом кисты с последующим формированием субдуральной гигромы, также были описаны.

Клинические симптомы определяются расположением кисты. Aрахноидальная киста может возникнуть в любом месте черепа и позвоночника, где присутствует паутинная оболочка. Кроме того, их можно найти в желудочковой системе. В этом случае, нужно отметить, жесткую привязанность к сосудистому сплетению. Было предположено, что внутрижелудочковые кисты возникают из паутинной ткани, которая осталась в желудочках и растет из сосудистой мезенхимы в момент формирования сосудистого сплетения. Распространенность арахноидальных кист в группе здоровых взрослых 1,1-1,5 %.Наличие кисты в височной области характерно для лиц мужского пола, в мостно-мозжечковом углу- для женщин. На сегодняшний день нет никаких теорий, объясняющее гендерное различие.

Кисты в височной области и сильвиевой щели.

Средний ямка является наиболее распространенным местом расположения кисты. В крупной серии педиатрических и взрослых пациентов, примерно две трети кист находились в средней черепной ямке или в сильвиевой борозде. Редко, кисты находятся с двух сторон. Такие пациенты могут страдать от глутаровой ацидурией. В целом, однако, есть склонность к расположению в левой гемисфере. Симптомы- это либо результат от масс-эффекта, вызывающего повышение внутричерепного давления или от раздражение височной или лобной коры. Чаще всего такие пациенты страдают головной болью или судорогами, а также контралатеральным двигательным дефицитом. Задержка развития более распространены у детей с кистами. Может также развиваться асимметрия черепа, асимметрия лица или экзофтальм из-за недоразвития клиновидной кости.

Так же продолжаются дискуссии о кистах височной области как причине психических расстройств и психического дефицита. К нему относятся дефицит внимания, синдром гиперактивности, депрессии, галлюцинации, слабоумие, шизофрения анорексия, бессонница и другие психотические расстройства.

Внутрижелудочковые арахноидальные кисты.

Интравентрикулярно расположенные кисты редки. Они бывают обнаружены в боковых, третьем и четвёртом желудочке. Классически, эти кисты становятся клинически очевидными при развитии острой или хронической гидроцефалии в случае увеличения размера кисты. Симптомы. связанные со сдавлением окружающих структур также имеют место. Кисты в четвертом желудочке. например, могут привести к мозжечковой дисфункции или депрессия подобным симптомам.

Ретроцелебеллярные арахноидальные кисты и кисты мосто-мозжечкового угла.

Субтенториальное расположение составляет приблизительно 10 % от всех арахноидальных кист. Большинство они расположены в мосто-мозжечковом угле или в ретроцелебеллярно. Симптомы ретроцелебеллярной кисты включают гидроцефалию и сдавление мозжечка. ствола мозга. Пациенты в основном поступают с головной болью или нарушениями походки. Киста мостомозжечкового угла может закупорить циркуляцию ликвора в задней черепной ямке и вызвать оклюзионную гидроцефалию. Сдавление структур в мосто-мозжечковом углу может приводить к симптомам сосудисто-нервного конфликта и расстройством функции черепно-мозговых нервов, в том числе потеря слуха. невралгия тройничного нерва, гемифациальный спазм. диплопия, охриплость. дисфагия или двоение в глазах.

Супра- и интраселлярные арахноидальные кисты.

Расположенные над- или в- турецким седлом кисты возникают в базисной субарахноидальном пространстве, в непосредственной близости от зрительного нерва, гипофиза и его стебля, гипоталамуса и среднего мозга. В случае массивной кисты расположенной над турецким седлом, она может препятствовать физиологическому дренажу спинномозговой жидкости на уровне третьего желудочка или отверстия Монро, тем самым вызывая обструктивную гидроцефалию. Нарушения зрения могут быть вызваны сдавлением зрительного нерва, а эндокринные нарушения компрессией гипофиза или его стебля. Сдавление структур гипоталамуса может вызвать аномалии развития, например как преждевременное половое созревание.

Спинальные арахноидальные кисты.

Подобно черепной кисте, спинальная киста обычно вызывает симптомы компрессии спинного мозга и нервных корешков. Симптомы миелопатии, как атаксия. прогрессирующий паралич может произойти из-за сдавления спинного мозга. Корешковый симптомы из-за сдавления нервных корешков и включают в себя боль, сенсорные дефициты или слабость иннервируемых мышц.

Анонимно

незрелость

Здравствуйте!Скажите пожалуйста,моей малышке месяц по узи ставят незрелость головного мозга,вот результаты узи Срединные структуры-не смещены,дифференцированы,рисунок извилин и борозд-N, межполушарная щель-1,9мм, субарахноидальное пространство-не расширено,пульсация сосудов-не усилина,эхогенность паренхимы мозга-не изменена,эхоструктура паренхимы мозга-однородная,эхоструктура таламусов-не изменена,сильвиева борозда- У-образной формы с Д и S, глубина передних рогов-правый 2,6мм,левый 2,4мм,глубина тел-правый 2,5мм,левый 2,4мм,индекс передних рогов 26,5,ширина 3-го желудочка 2,2 мм,полость прозрачной перегородки 5,3мм,перивентрикулярная область:структура не изменена,сосудистые сплетения:размеры правый-5.2 левый-5.2,контур-четкий,ровный,структура однородная!Невролог сказал что у ребенка все рефлексы в норме,прописал пикамилон 0,02 по 1/4 2 раза в день...

незрелость

Здравствуйте!Скажите пожалуйста,моей малышке месяц по узи ставят незрелость головного мозга,вот результаты узи Срединные структуры-не смещены,дифференцированы,рисунок извилин и борозд-N, межполушарная щель-1,9мм, субарахноидальное пространство-не расширено,пульсация сосудов-не усилина,эхогенность паренхимы мозга-не изменена,эхоструктура паренхимы мозга-однородная,эхоструктура таламусов-не изменена,сильвиева борозда- У-образной формы с Д и S, глубина передних рогов-правый 2,6мм,левый 2,4мм,глубина тел-правый 2,5мм,левый 2,4мм,индекс передних рогов 26,5,ширина 3-го желудочка 2,2 мм,полость прозрачной перегородки 5,3мм,перивентрикулярная область:структура не изменена,сосудистые сплетения:размеры правый-5.2 левый-5.2,контур-четкий,ровный,структура однородная!Невролог сказал что у ребенка все рефлексы в норма,прописал пикамилон 0,02 по 1/4 2 раза в день...

Исследование проводилось на 18 анатомических препаратах (9 левых и 9 правых гемисфер) головного мозга взрослых в возрасте от 21 года до 79 лет, причиной смерти которых не являлась интракраниальная патология. После выделения мозга из полости черепа в просвет внутренних сонных артерий вводили катетеры до уровня бифуркации. Далее проводили тщательное промывание артериальной системы мозга с помощью физиологического раствора с последующим введением окрашенного в красный цвет латекса (2-3 мл) . После этого катетеры удаляли из просвета сосудов, а на сосуды накладывали лигатуры. Препарат погружали в фиксирующую жидкость (96% спирт и глицерин в соотношении 4:1) на 3 сут. Затем проводилась микродиссекция сильвиевой щели с использованием хирургического микроскопа OPTON OPM6-SDFC-XY (при 4-10-кратном увеличении) в следующей последовательности: диссекция поверхностной части сильвиевой щели, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под височной покрышкой, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под лобной и теменной покрышками. Далее исследовали важнейшие хирургические ориентиры: порог островка, лентикулостриарные артерии, периинсулярные борозды, М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии, извилины островка. Последним этапом выполняли исследование морфологии покрышек островковой доли (размеры покрышек, сравнение анатомии над различными отделами островка), моделирование транскортикального доступа путем удаления частей покрышек над 5 отделами островка и измерение размеров периинсулярных борозд.

Результаты

Сильвиева щель

Сильвиева щель - важнейший анатомический ориентир на латеральной и базальной поверхности мозга, расположенный между лобной, теменной и височной долями.

В сильвиевой щели можно выделить базальный (проксимальный) и латеральный (дистальный) сегменты, каждый из которых в свою очередь состоит из поверхностной и глубокой частей.

Границей между базальным и латеральным сегментами является передняя сильвиева точка (расположена под треугольной частью нижней лобной извилины) - место, где базальная поверхность полушария переходит в латеральную.

Поверхностная часть сильвиевой щели состоит из трех основных борозд (рис. 1), которые представлены в латеральном сегменте тремя ветвями: горизонтальной, восходящей и задней. Все 3 борозды начинаются от передней сильвиевой точки. Задняя борозда идет в дистальном направлении, между лобной и теменной долей сверху и височной долей снизу. Горизонтальная и восходящая борозды поднимаются соответственно вперед горизонтально и вверх вертикально от сильвиевой точки, разбивая нижнюю лобную извилину на три части: глазничную, треугольную и покрышечную.

Рис. 1. Ветви поверхностной части сильвиевой щели. Покрышечная, треугольная и глазничная части нижней лобной извилины - вид сбоку.

В базальном отделе сильвиевой щели глубокая часть (сфеноидальная) образована проксимальной и медиальной частью верхней височной извилины (planum polare) - медиально и латеральной и задней орбитальной извилиной базальной поверхности лобной доли - латерально. Данная часть сильвиевой щели простирается от порога островковой доли до места бифуркации внутренней сонной артерии. В ней находятся М1 сегмент средней мозговой артерии, внепаренхиматозная часть лентикулостриарных артерий и глубокая сильвиева вена.

Глубокая часть дистального сегмента сильвиевой щели представлена пространством, образующимся между соприкасающимися частями (покрышками) лобной, височной, теменной долей и латеральной поверхностью островковой доли.

Нижнюю стенку глубокой части дистального сегмента формирует височная покрышка (верхняя и медиальная поверхность верхней височной извилины). Она (спереди назад), в свою очередь, состоит из следующих компонентов: площадки полюса (planum polare), передней извлины Гешля (передней поперечной височной извилины) и височной площадки (planum temporale) (рис. 2).

Рис. 2. Покрышки мозга и островковая доля - вид сбоку.

Planum polare - самая проксимальная часть височной покрышки, расположенная между извилиной Гешля сзади и крючком височной доли спереди. Передние и задние отделы planum polare имеют различную ось относительно сагиттальной плоскости. Задняя часть (от извилины Гешля до уровня прецентральной извилины) расположена под прямым углом к сагиттальной плоскости, а оставшаяся передняя часть отклоняется в медиальном направлении и образует острый угол с данной плоскостью (рис. 3). Planum polare покрывает нижнюю поверхность передней доли островка и его порог (см. рис. 2).

Рис. 3. Фронтальные срезы на уровне передней (а) и задней (б) трети островковой доли. А - толщина покрышек, В - длина передневерхнего (а) и задневерхнего (б) отделов, расположенных под лобной и теменной покрышками. Стрелка обозначает плоскость сильвиевой щели в передней и задней ее трети.

Planum temporale образует дистальную часть височной покрышки и состоит из средней и задней поперечных височных извилин (плоскость этой части височной покрышки ориентирована перпендикулярно сагиттальной плоскости, т. е. более горизонтально, чем передние отделы данной покрышки (см. рис. 3, б).

Передняя поперечная височная извилина (Гешля) может быть легко определена на височной покрышке благодаря выраженному выбуханию на ее поверхности. Она соответствует задней доле островка и задней трети нижней периинсулярной борозды (см. рис. 2).

Верхнюю стенку глубокой части дистального сегмента образуют лобная и теменная покрышки (см. рис. 2). В состав лобной покрышки входят: глазничная, треугольная и покрышечная части нижней лобной извилины и нижняя часть прецентральной извилины. Следует отметить, что в 7 (38%) препаратах треугольная часть была меньших размеров относительно остальных частей нижней лобной извилины (ретракция кверху), вследствие этого наблюдалось увеличение ширины сильвиевой щели на этом уровне.

Теменная покрышка сформирована нижним отделом постцентральной извилины и верхними отделами надкраевой извилины.

Латеральную стенку глубокой части дистального сегмента сильвиевой щели образует латеральная поверхность островковой доли.

В глубокой части дистального сегмента расположены М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии и глубокая сильвиева вена.

Островковая доля

Островок - единственная доля мозга, не имеющая выхода на его поверхность. Она скрыта расположенными сверху и снизу частями лобной, теменной и височной долей, которые образуют соответственно 3 покрышки (оpercula).

Лобная и теменная покрышки покрывают верхнюю часть латеральной поверхности островковой доли (образующееся при этом пространство носит название верхней островково-покрышечной щели). Височная покрышка скрывает нижнюю поверхность островка, в результате образуется нижняя островково-покрышечная щель. Верхняя и нижняя островково-покрышечные щели являются составными частями глубокой части дистального сегмента сильвиевой щели.

Если удалить оперкулярные части лобной, височной и теменной долей, островок предстанет в виде пирамиды (рис. 4 и 5), верхушка которой обращена к основанию мозга. От окружающих покрышек островок отделен тремя бороздами. Передняя периинсулярная борозда отделяет переднюю поверхность доли от лобной покрышки, ее средняя длина в нашем исследовании составила 26 (24-33) мм. Верхняя борозда определяет границу доли с лобно-теменной покрышкой, ее средняя длина составила 56 (52-63) мм. Нижняя периинсулярная борозда отделяет нижнюю поверхность островковой доли от височной доли. Длина этой борозды в среднем была 47 (43-51) мм.

Рис. 4. Островковая доля и периинсулярные борозды; вид снизу и латерально.
Рис. 5. Остовковая доля; вид сбоку и снизу.

Борозды и извилины островка

При морфологическом исследовании наиболее глубокой и присутствующей во всех препаратах была центральная борозда островка, средняя длина которой составила 32 (24-42) мм. Направление и угол наклона центральной борозды островка практически полностью совпадали с направлением роландовой борозды в 14 случаях, а в оставшихся 4 случаях наблюдалось смещение нижнего конца роландовой борозды на 3–4 мм кпереди по отношению к центральной борозде островковой доли.

Центральная борозда островка делит его поверхность на 2 части: большую переднюю и меньшую заднюю. Передняя состоит из 3 коротких извилин: передней, средней, задней (разграниченных передней и прецентральной бороздами островка), а также из не всегда встречающихся добавочной и поперечной извилин. Задняя же часть представлена передней и задней длинными извилинами и находящейся между ними постцентральной бороздой (рис. 6).

Рис. 6. Извилины островка; вид сбоку и снизу.

В 15 гемисферах передняя, средняя и задняя короткие извилины были хорошо выражены, а оставшиеся 3 полушария отличались средней короткой извилиной меньших размеров.

Задняя доля островка во всех препаратах состояла из передней и задней длинных извилин, однако в 13 гемисферах передняя длинная извилина была больше задней, в 3 - обе длинные извилины были одинаковыми и в 2 препаратах наблюдалась большая задняя извилина.

В передней доле островка, в месте ее перехода в заднюю часть лобно-базальной области, в 14 гемисферах имелась поперечная извилина. Добавочная извилина островковой доли, расположенная над поперечной, была обнаружена в 7 гемисферах.

В 2 гемисферах обнаружены дополнительные извилины (не имеющие номенклатурных обозначений) вдоль нижней периинсулярной борозды, отделенные от известных извилин неглубокими бороздами.

На поверхности островковой доли также принято выделять верхушку - наиболее выступающий латерально и, следовательно, близкий к поверхности коры участок доли, обычно расположенный в области средней короткой извилины.

Важнейшим хирургическим ориентиром при транссильвиевом доступе к островку является его порог (limen), образующий передне-базальную часть доли («вход» в островок). Порог островка соединяет полюс височной доли с базальными отделами лобной и по форме напоминает полукольцо. Сразу медиальнее порога островка расположено переднее продырявленное вещество.

Борозды и извилины островковой доли имеют относительно постоянное соотношение с извилинами покрышек. Передняя короткая извилина островка и соответствующая ей часть передней периинсулярной борозды проецируется на глазничную часть лобной покрышки, средняя и задняя короткие извилины соответствуют треугольной и оперкулярной частям. Задние отделы короткой задней извилины и передняя часть длинной передней извилины соответствуют прецентральной извилине. Постцентральная извилина покрывает оставшуюся часть передней длинной извилины и передние отделы задней длинной извилины. Каудальная часть задней длинной извилины соответствует супрамаргинальной извилине. Нижняя периинсулярная борозда приблизительно соответствует верхней височной борозде. Порог островковой доли (и соответственно бифуркация средней мозговой артерии) расположены медиальнее височной покрышки.

Таким образом, передняя доля островка сверху скрыта глазничной, треугольной и покрышечной частью нижней лобной извилины и нижними отделами прецентральной извилины, снизу покрыта planum polare верхней височной извилины.

Задняя доля со стороны сильвиевой щели покрыта постцентральной извилиной и передними отделами супрамаргинальной извилины сверху и извилиной Гешля снизу. Вся островковая доля проецируется на латеральную поверхность мозга от pars opercularis (горизонтальной ветви сильвиевой щели) спереди до передних отделов супрамаргинальной извилины сзади.

Таким образом, извилины и борозды лобной, теменной и височной покрышек соответствуют определенным извилинам и бороздам островка, что может служить ориентиром при транскортикальном доступе к различным отделам островковой доли.

Соотношение покрышек мозга и островковой доли

Расстояние между передней островковой точкой (место пересечения передней и верхней периинсулярных борозд) и латеральной поверхностью коры на уровне pars triangularis составило в среднем 22 (18-26) мм, т. е. толщина лобной покрышки на этом уровне была 22 мм (рис. 7).

Рис. 7. Толщина лобной и теменной покрышек; вид сбоку.

Длина прямой, соединяющей заднюю островковую точку (место пересечения задней и верхней периинсулярных борозд), с точкой на латеральной поверхности супрамаргинальной извилины, составила в среднем 31 (28-35) мм (поперечный размер теменной покрышки).

Толщина височной покрышки (расстояние между задней островковой точкой и латеральной поверхностью коры верхней височной извилины) составила 32 (27-35) мм.

Таким образом, наблюдается увеличение толщины покрышек в направлении спереди назад, что затрудняет доступ к задним отделам (длинным извилинам) островка как транссильвиевым, так и транскортикальным доступом, увеличивая глубину операционной раны.

Расстояние между порогом островка и полюсом височной доли по результатам измерений в среднем составило 20 (15-24) мм.

Лобная и теменная покрышки покрывали верхнюю поверхность островка (длина покрышки) в среднем на 22 (18-24) мм, височная покрышка скрывала нижнюю поверхность островковой доли на расстоянии 15 (11-18) мм. В результате установлено, что при транссильвиевом доступе образования, расположенные под лобной покрышкой, менее доступны чем те, которые локализуются под височной (учитывая также крайне неудобный верхнезадний угол атаки). При транскортикальном доступе не наблюдается данной закономерности и образования под лобной и височной покрышками равнодоступны.

Проекции базальных ганглиев, бокового желудочка и внутренней капсулы относительно островковой доли

Ограда, скорлупа, бледный шар, переднее и заднее бедро внутренней капсулы, таламус расположены медиальнее островковой доли.

Скорлупа и бледный шар (чечевицеобразное ядро) тянутся спереди назад от уровня средней короткой извилины островка до передних отделов задней длинной извилины островковой доли. Таким образом, чечевицеобразное ядро прикрывает со стороны островка только центральную часть внутренней капсулы, а периферические ее отделы (передний, верхний и задний) лишены этого естественного барьера (рис. 8).

Рис. 8. а - горизонтальный разрез на уровне спайки свода; вид сверху. Красные стрелки указывают на незащищенные скорлупой участки внутренней капсулы; синяя стрелка - на участок внутренней капсулы, прикрытый скорлупой; б - извилины островковой доли.

Отверстие Монро находится медиальнее задней короткой извилины, и соответственно колено внутренней капсулы проецируется на уровень средней трети островковой доли (см. рис. 8). Таким образом, пирамидный тракт и таламус локализуются под задней половиной островка - передней и задней длинными извилинами.

На островковую долю проецируются все отделы бокового желудочка. Передние отделы переднего рога бокового желудочка проецируются на переднюю периинсулярную борозду. Верхняя периинсулярная борозда соответствует задним отделам переднего рога, телу и передним отделам преддверия бокового желудочка. Задние 2/3 нижней периинсулярной борозды проецируются на нижний рог и преддверие бокового желудочка.

Кровоснабжение островковой доли

Островок преимущественно кровоснабжается из многочисленных перфорирующих артерий, отходящих от М2 сегмента средней мозговой артерии (рис. 9).

Рис. 9. а - островковая доля и М2 и М3 сегменты средней мозговой артерии. Синие стрелки указывают на многочисленные, небольшого диаметра перфорирующие (инсулярные) артерии; белая стрелка - на длинный перфорант в задневерхнем отделе островковой доли; б - длинный перфорирующий сосуд, отходящий от М2 сегмента средней мозговой артерии (белая стрелка), в задневерхнем отделе островковой доли.

Артерии, составляющие М2 сегмент средней мозговой артерии, идут вдоль борозд островка, за исключением верхней периинсулярной борозды, которую они пересекают под прямым углом (см. рис. 4, синие стрелки).

В 17 гемисферах М1 сегмент на уровне порога островка заканчивался бифуркацией, в одной гемисфере наблюдалась трифуркация. Верхний ствол кровоснабжал переднюю, среднюю и заднюю короткие извилины в 15 гемисферах, а в остальных 3 - к задней короткой извилине подходили перфорирующие артерии как от верхнего, так и от нижнего стволов. Передняя длинная извилина в 14 гемисферах кровоснабжалась из нижнего ствола, в 3 гемисферах - из верхнего и нижнего, в одной - из среднего. Задняя длинная извилина во всех препаратах кровоснабжалась только из нижнего отдела М2 сегмента. В 2 препаратах нами обнаружены также ветви, отходящие от М1 сегмента и кровоснабжающие порог островка.

По результатам нашего исследования, в 5 (27%) гемисферах в верхней части задней доли мы обнаружили перфорирующие артерии М2 сегмента, которые отличались от остальных перфорантов большим диаметром (см. рис. 9). Из этих артерий только в 2 (11%) гемисферах они доходили до лучистого венца.

Лентикулостриарные артерии

Ветви средней мозговой артерии небольшого диаметра, перфорирующие центральную и латеральную части переднего продырявленного вещества, обозначают как лентикулостриарные. Данные артерии принято подразделять на медиальные и латеральные в зависимости от места их отхождения от средней мозговой артерии.

Медиальные артерии кровоснабжают часть головки хвостатого ядра, центрально-медиальную порцию скорлупы, латеральный сегмент бледного шара, частично - переднее бедро внутренней капсулы и передневерхнюю часть заднего бедра (рис. 10, а).

Рис. 10. Ход медиальных (а) и латеральных (б) лентикулостриарных артерий. Фронтальный срез; вид спереди.

Латеральная группа артерий питает верхнюю часть головки хвостатого ядра и переднего бедра внутренней капсулы, большую часть скорлупы, часть латерального сегмента бледного шара и верхнюю часть колена и заднего бедра внутренней капсулы с примыкающей частью лучистого венца (см. рис. 10, б; рис. 11).

Рис. 11. Схематическое изображение артериальной системы островковой области. 1 - длинный перфорант от М2 сегмента средней мозговой артерии; 2 - медиальные лентикулостриарные артерии; 3 - латеральные лентикулостриарные артерии; 4 - короткие перфоранты М2 сегмента средней мозговой артерии.

Несмотря на то что количество лентикулостриарных артерий варьирует от 5 до 24 , окклюзия даже одной артерии может приводить к обширному инфаркту в области подкорковых ганглиев и внутренней капсулы . Среднее количество артерий при исследовании 18 гемисфер было 8 (3-20).

От медиальной трети М1 сегмента перфорирующие артерии отходили в 7 гемисферах в количестве от 1 до 3 в каудально-дорсально-латеральном направлении; от средней трети данные артерии отходили в 18 препаратах в количестве от 2 до 5 и шли в каудально-дорсально-медиальном направлении.

Латеральные лентикулостриарные (ЛЛС) артерии отходили от дорсальной (или каудально-дорсальной) части конечной трети М1 (рис. 12) и выявлялись во всех препаратах. Среднее количество этих артерий - 4. От места отхождения эти артерии сначала идут в медиальном направлении позади М1 сегмента, затем поворачивают назад, вверх и, перед входом в переднее продырявленное вещество, латерально.

Рис. 12. а - латеральные лентикулостриарные артерии отходят от М1 и М2 сегментов средней мозговой артерии; б - атеральные лентикулостриарные артерии отходят только от М1 сегмента средней мозговой артерии.

В 5 (28%) гемисферах ЛЛС-артерии отходили от М2 сегмента средней мозговой артерии в непосредственной близости от бифуркации (см. рис. 12, а).

Важно отметить, что в 7 (38%) гемисферах латеральные лентикулостриарные артерии отходили от М1 сегмента в виде единого ствола, который затем распадался на отдельные ветви.

Среднее расстояние между местом входа самой латеральной лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество и порогом островка составило 16 мм (см. рис. 12, б), а средняя длина латеральных лентикулостриарных артерий от места возникновения на М1 сегменте до входа в переднее продырявленное вещество равнялась 4 мм.

Анатомические границы резекции глиальных опухолей островка

Знание анатомических особенностей островковой доли и возможных анатомических границ резекции (в первую очередь медиальной) крайне актуально при хирургическом лечении диффузно растущих глиальных опухолей островка.

Возможными границами резекции глиальных опухолей островка, на наш взгляд, являются следующие анатомические образования: верхнемедиальная граница - лучистый венец (интраоперационный ориентир - верхняя периинсулярная борозда); нижнемедиальная - зачечевицеобразная часть внутренней капсулы; заднемедиальная - заднее бедро внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); центральномедиальная - крайняя и наружная капсулы или подкорковые ядра (ограда/скорлупа), в зависимости от степени распространения опухоли в медиальном направлении (интраоперационный ориентир - появление вещества базальных ганглиев серого/бежевого цвета); переднемедиальная - передняя часть переднего бедра внутренней капсулы (нет интраоперационных ориентиров); переднебазальная - переднее продырявленное вещество (интраоперационные ориентиры - порог островка, М1 сегмент средней мозговой артерии и самая дистальная лентикулостриарная артерия).

Моделирование доступов

Выполнена имитация транскортикального (на 9 гемисферах) и транссильвиевого (также на 9 гемисферах) доступов. При моделировании транссильвиевого доступа выполнялись следующие этапы: диссекция поверхностной части сильвиевой щели, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под височной покрышкой, диссекция глубокой части сильвиевой щели, расположенной под лобной и теменной покрышками.

При имитации транскортикального доступа удаляли оперкулярные части, расположенные над одной из 5 зон (рис. 13): порог островка, верхние отделы передней доли (под лобной покрышкой), нижние отделы передней доли (под височной покрышкой), верхние отделы задней доли (под теменной покрышкой) и нижние отделы задней доли (под височной покрышкой).

Рис. 13. Отделы островковой доли мозга обозначены различными цветами. 1 - передневерхний; 2 - задневерхний; 3 - задненижний; 4 - передненижний; 5 - порог.

Обсуждение

Несмотря на практическую важность (до 25% всех низкозлокачественных и до 10% всех высокозлокачественных глиом расположены в островковой доле ) и функциональную сложность (островковая доля окружена расположенными вокруг сильвиевой щели центрами речи Брока и Вернике, первичной моторной и сенсорной корой зоны лица, а также проводящими путями, соединяющими данные области) островка, в настоящее время доступны лишь несколько публикаций, посвященных изучению анатомии этой области мозга . Помимо этого, в настоящее время показано, что островок играет ключевую роль во многих процессах - от висцеросенсорных и восприятия боли до мотивационных, когнитивного контроля речи и эмоций . T. Wager назвал островок ключом, соединяющим мышление и аффективную сферу, а A. Craig считал, что передняя часть островка, получающая богатую интерорецепцию и имеющая мощные связи с лимбическими структурами, ответственна за самосознание .

В нашей работе мы делали акцент на морфологических особенностях извилин островка и его покрышек, специфике сосудистой системы островковой области с позиций двух основных доступов, используемых для подхода к островку: транссильвиевого и транскортикального.

В классических работах островок описывается как пятая доля головного мозга, по форме напоминающая пирамиду и отграниченная от окружающих ее лобной, теменной и височной долей периинсулярными бороздами. Большинство авторов выделяют переднюю, верхнюю и заднюю периинсулярные борозды. Несколько иной взгляд изложен в работе A. Afif и соавт. , где островок представляется в виде трапеции, а авторы описывают 4 периинсулярные борозды: переднюю, верхнюю, заднюю и нижнюю. Исследуя наш анатомический материал, мы придерживались описания передней, верхней и задней периинсулярных борозд.

Как известно, островковая доля кровоснабжается из многочисленных перфорирующих артерий, отходящих от лежащих на ней сосудов М2 сегмента средней мозговой артерии. Однако возникает важный практический вопрос: можно ли их коагулировать во время удаления опухоли? Насколько глубоко данные артерии распространяются в медиальном направлении и где заканчивается зона их кровоснабжения?

Эти артерии до нашего исследования описаны только в трех работах, а впервые их описал G. Varnavas и соавт. , который обнаружил перфорирующие артерии большего диаметра в верхних отделах задней доли островка в четверти исследуемых гемисфер. Зона кровоснабжения этих артерий не уточнялась.

N. Tanriover и соавт. описали перфорирующие артерии большего диаметра не только в верхне-задней части островка, но и в нижних отделах задней доли.

U. Ture и соавт. указывают, что приблизительно 85-90% инсулярных (отходящих от М2 сегмента) артерий - короткие и кровоснабжают только кору островковой доли и крайнюю капсулу, 10% артерий имеют среднюю длину и доходят до ограды и наружной капсулы, а 3-5% артерий - длинные (встречаются в задней доле островка), кровоснабжающие лучистый венец. Повреждение последних во время резекции опухолей островковой доли может привести к гемипарезу.

Исследуя наш материал, мы обнаружили перфоранты М2 сегмента большего диаметра только в верхних отделах задних длинных извилин, при этом лишь в 2 (11%) гемисферах они кровоснабжали лучистый венец. Во всех остальных случаях они разветвлялись не далее латеральной части скорлупы. Следовательно, медиальной границей зоны кровоснабжения инсулярных артерий является наружная капсула, за исключением верхнезадних отделов островка, где в небольшом количестве случаев перфорирующие артерии доходят до лучистого венца.

Поскольку глиальные опухоли островковой доли кровоснабжаются из перфорантов М2 сегмента, одним из этапов удаления опухоли является ее деваскуляризация путем коагуляции перфорантов М2. Однако, учитывая результаты анатомического исследования, предполагаем, что в задних отделах островка эта стадия доступа (если будет коагулирован большой перфорирующий сосуд) может приводить к ишемическому повреждению лучистого венца и, как следствие, к неврологическому дефициту.

Сохранение лентикулостриарных артерий является одной из сложнейших задач хирургии островковой доли мозга, а повреждение данных артерий рассматривается как главная причина стойкого неврологического дефицита . В связи с этим самая латеральная лентикулостриарная артерия приобретает важное значение как интраоперационный ориентир , доступный только при транссильвиевом доступе и позволяющий определить латеральную границу переднего продырявленного вещества. Не менее важным ориентиром во время удаления глиальных опухолей из островка является и его порог, также хорошо распознаваемый при транссильвиевом доступе. По результатам нашего анатомического исследования, место входа самой латеральной лентикулостриарной артерии в переднее продырявленное вещество расположено на расстоянии 16 мм от средины порога островка (что примерно соответствует результатам, полученным N. Tanriover и соавт. - 15,3 мм ), а средняя длина участка латеральных лентикулостриарных артерий от места отхождения от М1 сегмента до входа в переднее продырявленное вещество равняется 4 мм.

Отличительной особенностью островка является отсутствие выхода коры доли на поверхность мозга, что затрудняет прямой хирургический доступ к ней. Островок скрыт расположенными над и под ним частями височной, лобной и теменной долей - покрышками. В литературе встречаются различия в обозначении покрышек островка. Ряд авторов выделяют три покрышки: лобную, теменную и височную (или лобноорбитальную, лобно-теменную и височную ), другие описывают всего две - лобно-теменную и височную . На наш взгляд, оптимальным является выделение лобной, теменной и височной покрышек, так как в этом случае название и границы покрышек совпадают с долями, в которых они расположены.

Однако варианты обозначения покрышек не имеют принципиального (практического) значения, в отличие от особенностей их строения в передних/задних и верхних/нижних отделах, что определяет различную доступность участков островковой доли при транскортикальном и транссильвиевом доступе.

Островковую долю, на наш взгляд, естественным образом можно разделить на несколько отделов (см. рис. 13). Центральная борозда делит островок на переднюю и заднюю доли, в каждой из которых верхняя часть располагается под лобной/теменной покрышкой, а нижняя часть - под височной. Таким образом, островок разбивается на 4 отдела: передневерхний , передненижний , задневерхний , задненижний. Мы также считаем целесообразным, в связи с анатомической близостью к переднему продырявленному веществу, выделение в передненижнем отделе порога островка.

Толщина покрышек над передней долей островка меньше, чем над задней, а высота лобной и теменной покрышек больше, чем высота височной. Поэтому глубина операционной раны в передних отделах островка меньше, чем в задних.

Помимо этого, ось planum polare, который покрывает передненижний отдел островка, в отличие от всех остальных покрышек, ориентирована под острым углом к сагиттальной плоскости и отклонена латерально (см. рис. 4), что вместе с ретракцией кверху треугольной части увеличивает свободное пространство сильвиевой щели на этом уровне и облегчает ретракцию при транссильвиевом доступе к передненижним отделам островка.

Поэтому, моделируя на анатомических препаратах транссильвиевый доступ с учетом морфологии покрывающих островок покрышек мозга, мы пришли к выводу, что нижние отделы доли более доступны, чем верхние (по причине крайне неудобного верхнезаднего угла атаки и большей высоты лобной и теменной покрышек в сравнении с височной).

Доступность передневерхнего и задневерхнего отделов также отличается. Несмотря на то что глубина раны при доступе к передневерхним отделам островка меньше, чем к задневерхним (см. рис. 3 и 7), расстояние до верхней периинсулярной борозды (длина передневерхнего и задневерхнего отделов, расположенных под лобной и теменной покрышками (см. рис. 3, расстояние В) больше в передневерхнем отделе доли, что приводит к тому, что при транссильвиевом доступе передневерхние и задневерхние отделы становятся одинаково малодоступными. Меньшую толщину покрышек в передневерхнем отделе нивелирует большее расстояние до верхней периинсулярной борозды (см. рис. 3, расстояние В), что делает данный отдел наименее доступным при транссильвиевом доступе.

Таким образом, наиболее доступными при транссильвиевом доступе являются нижние зоны островка (включая порог), а наименее доступными - верхние отделы. Поэтому при локализации опухоли в данных отделах островковой доли может быть рекомендован транскортикальный доступ, который, в отличие от транссильвиевого, не требует значительной ретракции мозгового вещества и обеспечивает больший хирургический коридор.

При моделировании транскортикального доступа единственным отличием в доступности отделов островка была большая глубина операционной раны в задних отделах в сравнении с передними. Так как при транскортикальном доступе производится резекция части покрышки, проекционно расположенной над пораженным опухолью отделом островка, угол атаки (а следовательно, и доступность) на верхние и нижние отделы доли, в отличие от транссильвиевого доступа, не отличается.

Транскортикальный доступ, вне зависимости от отдела островковой доли, обеспечивает больший хирургический обзор и рабочее пространство в сравнении с транссильвиевым, однако при расположении опухоли в пороге островка он не предоставляет надежного проксимального контроля лентикулостриарных артерий, поэтому при локализации опухоли в данной зоне может быть рекомендован транссильвиевый доступ.

Заключение

Детальное знание хирургической анатомии островковой области обеспечивает правильное интраоперационное определение ряда важнейших анатомических ориентиров (порог островка, периинсулярные борозды, самая дистальная ЛЛС-артерия) и помогает верно выбрать вариант хирургического доступа.