Желчный пузырь (холецистис) относится к билиарной системе человека, отвечающей за выработку и выброс желчи в двенадцатиперстную кишку. Его заболевание всегда сопровождается характерной болью, однако немногие знают, где находится желчный пузырь, с какой стороны расположен, и как отличить его заболевание от сердечной невралгии или болезней печени. Немногие знают и о строении этого органа, поэтому в данной статье предложена краткая анатомия желчного пузыря и желчевыводящих путей. Это нужно для того, чтобы понимать, что некоторые патологии желчного пузыря вызваны изменением его формы – наличием перетяжек, нехарактерных здоровому состоянию сгибов.

Всё-таки где находится желчный пузырь у человека? Если говорить кратко – в правом подреберье. На медицинском языке холецистис расположен на висцеральной (или нижней) поверхности печени, где для желчного пузыря имеется специальная выемка (продольная борозда). Желчный пузырь соединён с фиброзной поверхностью печени. Внешняя его поверхность, которая не располагается в ямке печени и выступает за её пределы, покрыта плотной брюшиной.

Размеры холецистиса варьируются в зависимости от ряда факторов, среди которых: возраст, строение тела. Обычно орган достигает по размерам от 8 до 14 сантиметров в длину и 4-5 см в ширину, как куриное яйцо. Объём желчного пузыря – примерно 40 миллилитров. Эти показатели являются нормой для человека, в ином случае говорят о возникновении патологии. Форма органа у человека напоминает вытянутую грушу, иные названия – конусовидная форма, мешковатая, овальная. Цвет холецистиса тёмно-зелёный, что связано с цветом самой желчи (недаром язык становится желтовато-зелёным во время различных заболеваний, связанных с её застоем).

Внутреннее строение

Строение желчного пузыря заключается в наличии трёх основных анатомических элементов: дно, тело и шейка. Дно располагается немного за пределами печени, являясь наиболее крупным в ширине участком желчного пузыря. Тело – это область посередине, которая затем плавно переходит в шейку с выходом на пузырный проток. Форма пузыря у человека может меняться из-за патологических процессов, происходящих внутри него.

Ткани пузыря достаточно мягкие, тонкие. Самым слабым местом является стык шейки и тела холецистиса – если давление внутри органа превышает положенные значения, именно там происходит разрыв тканей с последующим излиянием содержимого в брюшную полость.

Поверхность органа трёхслойная, состоит из трёх оболочек:

• серозной;
• мышечной;
• слизистой;
• под брюшиной имеется особая подкладка соединительной ткани рыхлой структуры (так называемая подсерозная ткань).

Мышечная ткань на поверхности холецистиса отвечает за моторику желчного пузыря, обеспечивает движение желчи. Она состоит из круговых и продольных гладких мышечных волокон, количество которых увеличивается к шейке – именно там моторика пузыря имеет первостепенное значение. Пузырные протоки также покрыты мышечной оболочкой, которая соединена с таковой у холецистиса.

Слизистая ткань покрывает холецистис тонким слоем, похожим на сетку из-за многочисленных складок. Эти складки имеют анатомические различия в зависимости от своего местонахождения. Так, они становятся сильнее к шейке и образуют ряд складок спиральной формы. Железы подслизистой основы располагаются также ближе к шейке.

Регулируется деятельность жёлчного пузыря за счёт особого гормона – холецистокинина. Этот гормон выделяется клетками самой двенадцатиперстной кишки и контролирует чувство голода и аппетита, регулирует работу мышечных ворот – сфинктера Одди – а также участвует в процессе желчеотделения, стимулируя работу печени.

Соединение с другими системами органов

Холецистис связан с прочими органами пищеварения желчными протоками. Желчевыводящий путь, идущий от холецистиса, сливается с печёночным путём в общий желчный проток, который в медицине называют холедох. Диаметром он не превышает 4 миллиметра и соединён с двенадцатиперстной кишкой, куда поступает желчь для дальнейшей ферментной обработки пищи. Печень каждый день вырабатывает большое количество желчи, однако процесс пищеварения протекает далеко не круглосуточно, не вся вырабатываемая печенью желчь сразу же идёт на расход. Избытки желчи хранятся в желчном пузыре, которые по сигналу выводятся через протоки в кишку за счёт повышения тонуса органа.

Четыре части холедоха:

1. Участок, находящийся выше кишки.
2. Сзади верхушки двенадцатиперстной кишки.
3. Расстояние между головкой поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки, идущей вниз.
4. Впритык к головке поджелудочной железы, там же проток прикрепляется к кишке.

Слияние с общим желчным протоком происходит за счёт сфинктера Одди в фатеровом сосочке. Это особое анатомическое образование, которое играет роль мышечных ворот, регулирующих поступление желчи и продукта поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

Общий желчный проток покрыт более плотной мускулатурой, состоящей из продольного и кругового слоёв. Утолщение мышечной поверхности образует сфинктер холедоха. Слизкая поверхность не имеет складок, как у желчного пузыря, форма тканей гладкая.

Кровеносная система снабжает органы кровью за счёт желчно-пузырной артерии. Там же располагается аналогичная по функции печёночная артерия. Органы снабжаются воротной веной, которая совершает круговой кровоток по внутриорганным венам и обратно в воротную вену.

Заключение

Жёлчный пузырь – это важный орган пищеварительной системы, участвующий в накоплении желчи для дальнейшего её вывода к двенадцатиперстной кишке. Без него не обходится ни один процесс переваривания пищи, поэтому крайне важно знать, где он располагается, чтобы вовремя заметить его заболевания. Если вы ощутили боль в правом подреберье, обращайтесь к гастроэнтерологу – такой симптом может сигнализировать о патологиях органа.

Помните и о том, что боль может иррадиировать от одного органа к другому, поэтому не следует заниматься самолечением. Даже если вы точно знаете расположение желчного пузыря, позвольте обследовать вас квалифицированному специалисту. Он назначит инструментальное исследование этой области, уточнит диагноз.

На рис.1 справа от текста изображено строение желчного пузыря . Желчный пузырь (ЖП) - грушевидный мышечно-эпителиальный мешочек объемом около 30-80 см3. Он прикреплен висцеральной брюшиной, т. е. серозной оболочкой (СО) , к нижней поверхности печени, поэтому верхняя и передняя поверхности тела (Т) желчного пузыря, которыми он контактирует с печенью, не имеют серозной оболочки. Эти поверхности ясно отграничены с помощью рыхлой соединительной ткани адвентициальной оболочки (АО). Только дно (Д) и шейка (Ш) располагаются внутрибрюшинно, т. е. полностью покрыты брюшиной. Желчный пузырь на рис. 2 вскрыт, чтобы показать его внутренние структуры.

Слизистая оболочка пустого желчного пузыря испещрена многочисленными складками (С). Когда орган наполнен, они становятся короткими, уплощенными; увеличивается расстояние между ними. Тело (Т) желчного пузыря продолжается в шейку (Ш), которая сужается в пузырный проток (ПП). Последний соединяется с общим печеночным протоком (ОПП), формируя общий желчный проток (ОЖП).

На втором рисунке справа показана только фиброзно-мышечная оболочка (ФО) пузыря и вероятная организация его гладкомышечных пучков.

Фиброзно-мышечная оболочка делится на наружный слой (НС) спирально ориентированных мышечных пучков, которые пересекаются, формируя мелкоячеистую структуру. Часть пучков этих волокон отделяется от спирального наружного слоя, формируя внутренний слой (BС), волокна которого сходятся в области дна (Д) желчного пузыря. Здесь пучки меняют направление и затем идут продольно по направлению к шейке, где присоединяются к наружному спиральному слою (для ясности изображена только половина наружных и внутренних пучков).

Спиральные гладкомышечные пучки шейки желчного пузыря продолжаются в стенки пузырного протока (ПП), где они формируют мускулатуру спирального клапана Гейстера (КГ)

Функции желчного пузыря - это хранение и концентрация желчи путем абсорбции воды.

Стенка органа (рисунок слева от текста) имеет следующие слои:

состоит из однослойного призматического эпителия (Э) без бокаловидных клеток и собственной пластинки (СП). Последняя сформирована из хорошо иннервируемой и кровоснабженной рыхлой соединительной ткани со слизистыми железами только в области шейки желчного пузыря. Слизистая оболочка испещрена многочисленными удлиненными спиральными поверхностными первичными складками (ПС), которые пересекаются друг с другом, и немного глубже расположенными вторичными складками (ВС) весьма разнообразной формы. Пдробнее о слизистой оболочке в ст."Слизистая желчного пузыря ".

Глубокие эпителиальные инвагинации, проникающие в мышечный слой, называются дивертикулами (Д), или железами Рокитанского-Ашоффа;

представлена слоем нерегулярно ориентированных внутренних и наружных гладкомышечных клеток, перемешанных со значительным количеством коллагеновых и эластических волокон;

Холецистокинин - тканевый гормон, секретируемый одним из видов энтероэндокринных клеток тонкой кишки, стимулирует сокращение фиброзно-мышечной оболочки желчного пузыря.

- слой рыхлой соединительной ткани различной толщины со множеством кровеносных (КС) и лимфатических (ЛС) сосудов и нервных волокон (HB);

- эпителий брюшины, окружающий почти весь орган. В области, не покрытой серозной оболочкой, подсерозная основа становится адвентициальной оболочкой (АО) с ее рыхлой соединительной тканью, соединяющей желчный пузырь с печенью.

Желчный пузырь , vesica biliaris , - представляет собой тонкостенный полый орган для накопления и концентрации желчи, которая периодически поступает в после сокращения и расслабления стенки желчного пузыря и расслабления замыкателей [сфинктеров]. Кроме того, желчный пузырь регулирует и поддерживает на постоянном уровне давление желчи в желчных протоках. Он имеет грушевидную форму и размещается на висцеральной поверхности печени в собственной ямке, fossa vesicae felleae на нижней поверхности печени. Здесь с помощью соединительной ткани он плотно срастается с ямкой пузыря. Желчный пузырь со стороны брюшной полости покрыт брюшиной. Длина желчного пузыря составляет от 8 до 14 см, ширина - 3-5 см; содержание - 40-70 см3. В желчном пузыре различают дно, fundus vesicae biliaris; шейку, collum vesicae biliaris; и тело, corpus vesicae biliaris. Шейка желчного пузыря переходит в пузырный проток, ductus cysticus. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев: слизистого, tunica mucosa, мышечного, tunica muscularis, и адвентициальной оболочки, tunica adventitia.
Слизистая оболочка , tunica mucosa, желчного пузыря тонкая и образует многочисленные складки, она выстелена высоким призматическим эпителием с исполосованной каймой. В области шейки она образует несколько спиральных складок, plicae spirales (Heisteri). В подслизистой основе шейки пузыря размещены воротниково-трубчатые железы.
Мышечная оболочка , tunica muscularis, желчного пузыря образована одним круговым слоем гладких мышц, которые значительно выделяются в области шейки и непосредственно переходят в мышечный слой пузырного протока. В области шейки пузыря мышечные элементы образуют замыкатель [сфинктер Люткенса].
Адвентициальная оболочка, tunica adventitia, построена из плотной волокнистой соединительной ткани, в ней содержится много толстых эластичных волокон, которые образуют сетки.

Топография желчныого пузыря

Дно желчного пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку между боковым краем прямой мышцы живота и краем правой реберной дуги, что соответствует
IX реберному хрящу. В отношении к позвоночнику желчный пузырь проецируется на уровне LI-LII, при высоком расположении - на уровне ThXI. а при низком - на уровне LIV. Нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке, pars superior duodeni; дело к нему прилегает правым изгибом ободочной кишки, flexura coli dextra; сверху его покрывает правая доля печени. Брюшина покрывает желчный пузырь неравномерно. Дно пузыря покрыто со всех сторон брюшиной, а тело и шейка - только с трех сторон (снизу и по бокам). Встречаются случаи, когда желчный пузырь имеет самостоятельную брыжейку (при внепеченочными его расположении).

Варианты взаиморасположения пузырного и совместного печеночного протока

Различают следующие варианты взаиморасположение пузырного и общего печеночной протока: - Типичное взаиморасположение;
- Краткий пузырный проток;
- Краткий общий печеночный проток;
- Пузырный проток перекрещивает общий печеночный пролив спереди;
- Пузырный проток перекрещивает общий печеночный пролив сзади;
- Пузырный проток и совместный печеночный проток расположены рядом на некотором расстоянии;
- Раздельное впадение общего печеночного и пузырного протока в двенадцатиперстную кишку (желчь проходит в желчный пузырь через ходы Лушки).
Иногда все три протока впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно. Наблюдаются случаи, когда желчный проток соединяется с дополнительный протоком . Перечисленные анатомические варианты имеют большое значение при анализе причин выведения желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и при оперативных вмешательствах на желчных протоках.
Кровоснабжение. Желчный пузырь кровоснабжается из желчепузырных артерий, a. cystica (ветвь a. hepatica propria). Эта артерия имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, holecystectomia. Ориентиром для нахождения и перевязки ее является треугольник Калота (tr. Calot). Его границы: справа - пузырный проток, ductus cysticus; слева - общий печеночный проток, ductus hepatis communis, сверху - основа печени. В нем размещены собственная печеночная артерия, a.hepatica propria, желчепузырная артерия, a. cystica, и лимфатический узел пузырного протока. Венозный отток от желчного пузыря осуществляется по 3-4 венах, расположенных на его сторонах, которые вливаются в внутрипеченочные ветви воротной вены.
Лимфатические сосуды. В стенке желчного пузыря (слизистой и серозной оболочках) содержатся сетки лимфатических сосудов. В подслизистой основе также является сплетение лимфатических капилляров. Капилляры аностомозують с поверхностными сосудами печени. Отток лимфы осуществляется в печеночные лимфатические узлы, nodi lymphatici hepatici, расположенные у шейки желчного пузыря в воротах печени и вдоль общего желчного протока, а также в лимфатическое русло печени.
Иннервация. Желчный пузырь иннервируется из печеночного нервного сплетения, pl. hepaticus, образованного ветвями брюшного сплетения, переднего блуждающего нерва, диафрагмальных нервов и ветвями желудочного нервного сплетения.

Внепеченочные желчные протоки

Различают такие внепеченочные протоки:
- Общий печеночный проток, который образуется слиянием правым и левым печеночным протоком;
- Пузырный проток, который отводит желчь из желчного пузыря;
- Общий желчный проток, который образуется от слияния общей печеночной и пузырной проток.
Совместный печеночный проток , ductus hepatis communis, - образуется от слияния правым и левым печеночным протоком, ductus hepatis dexter et sinister, в правой половине ворот печени, спереди от бифуркации воротной вены. Длина общего печеночного пролива взрослого человека составляет 2,5-3,5 см, диаметр - 0,3-0,5 см. Она проходит в составе печеночно-двенадцатиперстной связки, lig. hepatoduodenal, соединяется с пузырным протоком, вследствие чего образуется общий желчный проток, ductus choledochus .
Пузырный проток , ductus cysticus, - берет начало от шейки желчного пузыря. Ее длина в среднем составляет 4,5 см; диаметр - 0,3-0,5 см. Пролив проходит справа налево вверх и вперед и под острым углом сливается с общим печеночным проливом. Мышечная оболочка пузырного протока состоит из двух слоев - продольного и кругового. Слизистая оболочка образует спиральную складку, plica spiralis (Heisteri). Взаиморасположение пузырного протока и общей печеночной значительно варьирует, что следует учитывать при операциях на желчных путях.
Совместный желчный проток , ductus choledochus , образуется от слияния пузырного и общего печеночной пролива и проходит в печеночно-двенадцатиперстной связке, lig. hepatoduodenale, справа от общей печеночной артерии. Ее длина составляет 6-8 см. Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и открывается на задней стенке (средняя треть) в нисходящей части двенадцатиперстной кишки на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major (Vateri). На месте соединения проток образуется расширение - печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepatopancreatica . Встречаются несколько типов (вариантов) отношения общего желчного протока и панкреатического в местах их впадения в двенадцатиперстную кишку. Протоки открываются на большом сосочке без образования ампулы или, объединяясь, с образованием ампулы. В рамках печеночно-поджелудочной ампулы содержится частичная или полная перегородка. Встречаются варианты, когда общий желчный проток и дополнительный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accesorius, открываются самостоятельно. Представленные анатомические варианты отношение общего желчного протока и панкреатического имеют большое значение при нарушений выведение желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку.
В стенке протока перед ампулой размещен мышцу-замыкатель, m. sphincter ductus choledochi, или сфинктер Бойден (Boyden) (PNA), а в стенке печеночно-поджелудочной ампулы - вторая мышцу-замыкатель, m. sphincter ampullae hepatopancriaticae s. sphincter (Oddi).
Сокращение мощного сфинктера Бойден, ограничивающий предампулярную часть общего желчного протока, закрывает путь отхождения желчи в двенадцатиперстную кишку, вследствие чего желчь по пузырному пути поступает в желчный пузырь. Мышцы-фиксаторы находятся под влиянием вегетативной иннервации и регулируют прохождение желчи (печеночной или пузырной) и поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку. В регуляции выведения желчи принимают участие и гормоны пищеварительной системы (холецистокинин - панкреозимин), которые образуются в слизистой оболочке желудка и толстой кишки. Наряду с анатомическими особенностями строения внепеченочных желчных протоков важное значение имеет последовательность отхождения желчи в двенадцатиперстную кишку. Известно, что при расслаблении сфинктера общего желчного протока сначала отходит желчь из желчного пузыря (пузырная желчь), а впоследствии поступает светлая желчь (печеночная), которая заполняла желчные протоки. Последовательность отхождения желчи составляет основу диагностики и лечения (дуоденальное зондирование) воспалительных процессов в желчных протоках. В клинической (хирургической) практике общий желчный проток разделяют на четыре части (отрезки): супрадуоденальный (расположенную над двенадцатиперстной кишкой в lig. Hepatoduodenal); ретродуоденальный (находящийся в верхней части двенадцатиперстной кишки, pars superior duodeni); ретропанкреатична - 2,9 см (расположенного за головкой панкреаса, а иногда в ее паренхиме) и интрамуральные (расположенную в задней стенке, pars descendens duodeni).

Рентгенография желчного пузыря и желчных путей

Сейчас для изучения функционального состояния желчного пузыря и проходимости желчных путей применяют специальные искусственные методы исследования: холецистографии и холангиохолецистографию (холеографию). При этом контрастные вещества (соединения йода: билитраст, билигност, билиграфин и др.). Вводят перорально, внутривенно или с помощью фиброгастроскопа зондируют устья общего желчного протока через сосочек Фатера для получения контрастирования протоков. Введение контрастных веществ основано на способности печени выделять с желчью введенные в кровь соединения с содержанием йода. Этот способ получил название выделительной холецистографии. Пероральный способ исследования основан на способности печени и желчного пузыря собирать и накапливать введенные контрастные вещества.
На рентгенограммах после выполненной холецистографии изучают положение, форму, контуры и структуру тени желчного пузыря. Для определения функционального состояния желчного пузыря изучают его растяжимость и моторику. С этой целью сопоставляют его величину на снимках до и после холецистокинетичного влияния.
Холецистография позволяет выявить аномалии желчного пузыря (положение, число, форму и строение). Аномалии положения желчного пузыря разнообразны. Он может находиться на нижней поверхности левой доли печени, в поперечной борозде, на месте круглой связки. Наиболее часто встречаются аномалии формы желчного пузыря в виде перетяжек и перегибов, иногда по форме, он напоминает "фригийский колпак" (М. Д. Седьмой).
На рентгенограммах после проведенной внутривенной выделительной холангиопанкреатографии (холеографии) определяют: положение, форму, диаметр, контуры и структуру тени внутренних внепеченочных желчных путей. В дальнейшем определяют срок появления контрастной желчи в шейке желчного пузыря. При холеографии используют томографию желчных путей, что позволяет уточнить диаметр, форму, состояние дистального отдела общего желчного протока и наличие конкрементов.
При холеографии наблюдаются разнообразные аномалии положения желчных протоков и пузырного протока. Число желчных протоков подлежит колебаниям (Л. Д. Линденбратен, 1980).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря

Продольное сканирование желчного пузыря осуществляют под углом 20-30 ° относительно сагиттальной оси тела. Поперечное сканирование осуществляют, перемещая сканер от мечевидного отростка грудины в направлении к пупку. В норме желчный пузырь (продольное сканирование) оказывается как четко контурированные ехонегативное образование, свободное от внутренних структур. Желчный пузырь может иметь грушевидную, овоидно или цилиндрическую форму. Он расположен в правой верхней части живота, regio hypochondrica. На поперечной и косой сканограмме желчный пузырь имеет круглую или овоидную форму. Дно желчного пузыря (самая широкая его часть) расположена спереди и латерально относительно шейки пузыря.
Шейка направлена к воротам печени, то есть назад и присредне. На месте перехода тела в шейку хорошо оказывается изгиб. Размер желчного пузыря колеблется в широких пределах: длина - от 5 до 12 см, ширина - от 2 до 3,5 см, толщина стенки - 2 мм. У детей дно желчного пузыря редко выступает из-под края печени. У взрослых и пожилых людей оно может располагаться на 1-4 см ниже, а у людей старшего возраста - выступать на 6 см (И. С. Петрова, 1965). Эхографию желчного пузыря проводят для выявления аномалий развития и диагностики различных заболеваний (холелитиаз, эмпиема, холестероз и др.).. По данным (David J. Allison и соавт.), Ультразвуковое исследование состояния желчного пузыря дает 90-95% вероятности.

Компьютерная томография (КТ) желчного пузыря и желчных путей

Компьютерная томография позволяет дифференцировать желчный пузырь и систему желчных протоков без предварительного контрастирования рентгеноконтрастными веществами. Желчный пузырь визуализируется в виде закругленного или овального образования, которое расположено рядом с медиальным краем правой доли печени, или в толще паренхимы правой доли по ее медиальному краю. Пузырный проток оказывается фрагментарно, что не позволяет определить четко место впадения его в общий желчный проток. Менее чем у 30% здоровых лиц при КТ выявляются частичные внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки. Внепеченочные желчные протоки на томограммах имеют круглое или овалообразное сечение диаметром 7 мм.
Кровоснабжение внепеченочных желчных протоков осуществляется многочисленными ветвями собственно печеночной артерии. Венозный отток осуществляется от стенок протоков в воротную вену.
Лимфа оттекает от желчных путей по лимфатическим сосудам, расположенных вдоль проток, и вливается в печеночные лимфатические узлы, расположенные вдоль воротной вены.
Иннервация желчных путей осуществляется ветвями печеночного сплетения, plexus hepaticus.

Билиарный тракт представляет собой сложную систему желчевыведения, включающую в себя внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь.

Внутрипеченочные желчные протоки - межклеточные желчные канальцы, внутридольковые и междольковые желчные протоки (рис. 1.7, 1.8). Выведение желчи начинается с межклеточных желчных канальцев (иногда их называют желчными капиллярами). Межклеточные желчные канальцы не имеют собственной стенки, ее заменяют углубления на цитоплазматических мембранах гепатоцитов. Просвет желчных канальцев образован внешней поверхностью апикальной (капаликулярной) части цитоплазматической мембраны смежных гепатоцитов и плотными контактными комплексами, расположенными в местах соприкосновения гепатоцитов. Каждая печеночная клетка участвует в образовании нескольких желчных канальцев. Плотные контакты между гепатоцитами отделяют просвет желчных канальцев от кровеносной системы печени. Нарушение целостности плотных контактов сопровождается регургитацией каналикулярной желчи в синусоиды. Из межклеточных желчных канальцев формируются внутридольковые желчные протоки (холангиолы). Пройдя через пограничную пластинку, холангиолы в перипортальной зоне сливаются в перипортальные желчные протоки. На периферии печеночных долек происходит их слияние в собственно желчные протоки, из которых в последующем формируются междольковые протоки I порядка, затем II порядка, и образуются крупные внутрипеченочные протоки, выходящие из печени. При выходе из дольки протоки расширяются и образуют ампулу, или промежуточный проток Геринга. На этом участке желчные протоки тесно контактируют с кровеносными и лимфатическими сосудами, в связи с чем может развиваться так называемый гепатогенный внутрипеченочный холангиолит.

Внутрипеченочные протоки из левой, квадратной и хвостатой долей печени образуют левый печеночный проток. Внутрипеченочные протоки правой доли, сливаясь между собой, образуют правый печеночный проток.

Внепеченочные желчные пути состоят из системы протоков и резервуара для желчи - желчного пузыря (рис. 1.9). Правый и левый печеночные протоки образуют общий печеночный проток, в который впадает пузырный проток. Длина общего печеночного протока 2-6 см, диаметр 3-7 мм.

Топография внепеченочных желчных протоков непостоянна. Существует множество вариантов соединения пузырного протока с общим желчным протоком, а также дополнительных печеночных протоков и вариантов их впадения в желчный пузырь или общий желчный проток, что необходимо учитывать при диагностических исследованиях и во время операций на желчных путях (рис. 1.10).

Место слияния общего печеночного и пузырного протоков считается верхней границей общего желчного протока (экстрамуральная его часть), который входит в двенадцатиперстную кишку (интрамуральная его часть) и заканчивается большим дуоденальным сосочком на слизистой оболочке. В общем желчном протоке принято различать супрадуоденальную часть, расположенную над двенадцатиперстной кишкой; ретродуоденальную, проходящую позади верхней части кишки; ретропанкреатическую, находящуюся позади головки поджелудочной железы; интрапанкреатическую, проходящую через поджелудочную железу; интрамуральную, где проток косо входит через заднюю стенку нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (см. рис. 1.9 и рис. 1.11). Длина общего желчного протока около 6-8 см, диаметр от 3-6 мм.

В глубоких слоях стенки и подслизистой основе терминального отдела общего желчного протока имеются железы (см. рис. 1.9), вырабатывающие слизь, которые могут быть причиной аденом и полипов.

Строение концевого отдела общего желчного протока весьма изменчиво. В большинстве случаев (в 55-90%) устья общего желчного и панкреатического протоков сливаются в общий проток, образуя ампулу (V-образный вариант), где происходит смешивание желчи и панкреатического сока (рис. 1.12). В 4-30% случаев отмечается раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку с образованием самостоятельных сосочков. В 6-8% наблюдений они сливаются высоко (рис. 1.13), что создает условия для билиарнопанкреатических и панкреатобилиарных рефлюксов. В 33% случаев слияние обоих протоков в области большого дуоденального сосочка происходит без образования общей ампулы.

Общий желчный проток, сливаясь с протоком поджелудочной железы, прободает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в ее просвет в конце продольной складки слизистой оболочки, так называемом большом сосочке двенадцатиперстной кишки, получившем название фатерова, сосочка. Примерно в 20% случаев на 3-4 см проксимальнее фатерова сосочка на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки можно видеть добавочный проток поджелудочной железы - малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor, s. Santorini) (рис. 1.14). Он более мелкий и не всегда функционирующий. По данным Т. Kamisawa и соавт., проходимость добавочного протока поджелудочной железы на 411 ЭРХПГ составила 43%. Клиническое значение добавочного панкреатического протока заключается в том, что при сохраненной его проходимости реже развивается панкреатит (у пациентов с острым панкреатитом функционирует проток только в 17% случаев). При высоком панкреатобилиарном соединении создаются условия для рефлюкса панкреатического сока в билиарное дерево, что способствует развитию воспалительного процесса, злокачественных опухолей и так называемого ферментативного холецистита. При функционирующем дополнительном протоке поджелудочной железы частота канцерогенеза ниже, так как рефлюкс сока поджелудочной железы из желчные протоки может быть снижен за счет поступления его в двенадцатиперстную кишку через дополнительный проток.

На формирование билиарной патологии могут влиять перипапиллярные дивертикулы, частота которых составляет около 10-12%, они являются факторами риска формирования камней желчного пузыря, желчных протоков, создают определенные трудности в проведении ЭРХПГ, папиллосфинктеротомии, часто осложняются кровотечением при эндоскопических манипуляциях в этой зоне.

Желчный пузырь - небольшой полый орган, основные функции которого заключаются в накоплении и концентрации печеночной желчи и ее эвакуации в процессе пищеварения. Желчный пузырь располагается в углублении па висцеральной поверхности печени между квадратной и правой ее долями. Размеры и форма желчного пузыря весьма изменчивы. Обычно он имеет грушевидную, реже коническую форму. Проекция желчного пузыря па поверхность тела изображена на рис. 1.15.

Верхняя стенка желчного пузыря прилежит к поверхности печени и отделена от нее рыхлой соединительной тканью, нижняя обращена в свободную брюшную полость и прилежит к пилорической части желудка, двенадцатиперстной кишке и поперечной ободочной кишке (см. рис. 1.11), что обусловливает образование различных соустий с прилежащими органами, например при пролежне стенки желчного пузыря, развившегося от давления крупного неподвижного камня. Иногда желчный пузырь располагается внутрипеченочно или полностью находится вне печени . В последнем случае желчный пузырь со всех сторон покрыт висцеральной брюшиной, имеет собственную брыжейку, легко подвижен. Подвижный желчный пузырь чаще подвержен перекруту, в нем легко образуются камни.

Длина желчного пузыря 5-10 см и более, а ширина 2-4 см. В желчном пузыре различают 3 отдела: дно, тело и шейку (см. рис. 1.9). Самой широкой частью его является дно, именно эту часть желчного пузыря удается пальпировать при обтурации общего желчного протока (симптом Курвуазье). Тело желчного пузыря переходит в шейку - наиболее узкую его часть. У человека шейка желчного пузыря заканчивается слепым мешком (карман Хартмана). В шейке имеется спиралевидная складка Кейстера, которая может затруднять эвакуацию билиарного сладжа и мелких желчных камней, а также их фрагментов после литотрипсии.

Обычно пузырный проток отходит от верхнебоковой поверхности шейки и впадает в общий желчный проток на 2-6 см далее слияния правого и левого печеночных протоков. Существуют различные варианты впадения его в общий желчный проток (рис. 1.16). В 20% случаев пузырный проток соединяется с общим желчным протоком не сразу, а располагается параллельно ему в общей соединительнотканной оболочке. В отдельных случаях пузырный проток обвивает общий желчный проток спереди или сзади. Одной из особенностей их соединения является высокое или низкое впадение пузырного протока в общий желчный проток. Варианты соединения желчного пузыря и желчных протоков на холангиограммах составляют около 10%, что необходимо учитывать во время холецистэктомии, так как неполное удаление желчного пузыря приводит к формированию так называемого синдрома длинной культи.

Толщина стенки желчного пузыря - 2-3 мм, объем 30-70 мл, при наличии препятствия для оттока желчи по общему желчному протоку объем при отсутствии спаечного процесса в пузыре может достигать 100 и даже 200 мл.

Желчные пути снабжены сложным сфинктерным аппаратом, работающим в четко скоординированном режиме. Различают 3 группы сфинктеров. В месте слияния пузырного и общего желчного протоков имеются пучки продольных и циркулярных мышц, которые образуют сфинктер Мирицци. При его сокращении прекращается поступление желчи по протоку, одновременно сфинктер препятствует ретроградному току желчи при сокращении желчного пузыря. Однако не все исследователи признают наличие этого сфинктера. В области перехода шейки желчного пузыря и пузырный проток расположен спиралевидный сфинктер Люткенса. В концевом отделе общий желчный проток охвачен тремя слоями мышц, образующих сфинктер Oddu, названный так по имени Ruggero Oddi (1864-1937). Сфинктер Одди является неоднородным образованием. В нем различают скопления мышечных волокон, окружающих экстра- и интрамуральную часть протока. Волокна интрамуральной области частично переходят на ампулу, Другой мышечный жом концевою отдела общего желчного протока окружает большой дуоденальный сосочек (сфинктер папиллы). К нему подходят, огибая его, мышцы двенадцатиперстной кишки. Самостоятельным сфинктером является мышечное образование, окружающее концевую часть панкреатического протока.

Таким образом, если общий желчный и панкреатический протоки сливаются вместе, то сфинктер Одди состоит из трех мышечных образований: сфинктера общего желчного протока, который регулирует поступление желчи в ампулу протока; сфинктера папиллы, регулирующего поступление желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, предохраняя протоки от рефлюкса из кишки, и, наконец, сфинктера протока поджелудочной железы, контролирующего выход панкреатическою сока (рис. 1.17).

В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки это анатомическое образование определяется в виде полусферического, конусовидного или уплощенного возвышения (рис. 1.18, А, Б) и обозначается как большой сосочек двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосочек, фатеров сосочек: лат. papilla duodeni major. Назван в честь немецкого анатома Абрахама Фатера (Abraham Vater. 1684-1751). Размер фатерова сосочка в основании до 1 см, высота - от 2 мм до 1,5 см, расположен в конце продольной складки слизистой оболочки в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 12-14 см дистальное привратника.

При дисфункции сфинктерного аппарата происходит нарушение оттока желчи, а при наличии и других факторов (рвота, дискинезия двенадцатиперстной кишки) панкреатический сок и кишечное содержимое могут поступать в общий желчный проток с последующим развитием воспаления в протоковой системе.

Длина интрамуральной части общего желчного протока составляет около 15 мм. В связи с этим для уменьшения количества осложнении после эндоскопической папиллотомии необходимо производить разрез в верхнем секторе большого сосочка двенадцатиперстной кишки 13-15 мм.

Гистологическое строение. Стенка желчного пузыря состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной (фиброзно-мышечной) оболочек, нижняя стенка покрыта серозной оболочкой (рис. 1.19), а верхняя ее не имеет, прилежит к печени (рис. 1.20).

Основным структурным и функциональным элементом стенки желчного пузыря является слизистая оболочка. При макроскопическом исследовании вскрытого пузыря внутренняя поверхность слизистой оболочки имеет мелкоячеистый вид. Средний диаметр ячеек неправильной формы 4-6 мм. Их границы образованы нежными невысокими складками высотой 0,5-1 мм, которые уплощаются и исчезают при наполнении пузыря, т.е. не являются стационарным анатомическим образованием (рис. 1.21). Слизистая оболочка образует многочисленные складки, за счет которых пузырь может значительно увеличивать свой объем. Подслизистой основы и собственной мышечной пластинки в слизистой оболочке нет.

Тонкая фиброзно-мышечная оболочка представлена нерегулярно расположенными гладкомышечными пучками, перемешанными с определенным количеством коллагеновых и эластических волокон (см. рис. 1.19, рис. 1.20). Пучки гладкомышечных клеток дна и тела пузыря расположены в два тонких слоя под углом друг к другу, а в области шейки циркулярно. На поперечных срезах стенки желчного пузыря видно, что 30-50% площади, занимаемой гладкомышечными волокнами, представлено рыхлой соединительной тканью. Подобное строение функционально оправданно, поскольку при наполнении пузыря желчью растяжению подвергаются соединительнотканные прослойки с большим количеством эластических волокон, что предохраняет мышечные волокна от перерастяжения и повреждения.

В углублениях между складками слизистой оболочки расположены крипты или синусы Рокитанского-Ашоффа , представляющие собой ветвистые инвагинаты слизистой оболочки, проникающие через мышечный слой стенки желчного пузыря (рис. 1.22). Эта особенность анатомического строения слизистой оболочки способствует развитию острого холецистита или гангрены стенки желчного пузыря, застою желчи или образованию в них микролитов или конкрементов (рис. 1.23). Несмотря на то что первое описание этих структурных элементов стенки желчного пузыря было сделано К. Rokitansky в 1842 г. и дополнено в 1905 г. L. Aschoff, физиологическое значение этих образований оценено только в последнее время. В частности, они являются одним из патогномоничных акустических симптомов при аденомиоматозе желчного пузыря. В стенке желчного пузыря имеются ходы Лушки - слепые карманы, часто разветвленные, иногда доходящие до серозной оболочки. В них могут скапливаться микробы с развитием воспаления. При сужении устья ходов Лушки могут образовываться внутристеночные абсцессы. При удалении желчного пузыря эти ходы в отдельных случаях могут быть причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде.

Поверхность слизистой оболочки желчного пузыря покрыта высоким призматическим эпителием. Нa апикальной поверхности эпителиоцитов находятся многочисленные микроворсинки, образующие всасывающую каемку. В области шейки располагаются альвеолярно-трубчатые железы, продуцирующие слизь. В эпителиальных клетках найдены ферменты: β-глюкуронидаза и эстераза. С помощью гистохимического исследования установлено, что слизистая оболочка желчного пузыря продуцирует углеводсодержащий белок, а в цитоплазме эпителиоцитов содержатся мукопротеиды.

Стенка желчных протоков состоит из слизистой, мышечной (фиброзномышечной) и серозной оболочек. Их выраженность и толщина увеличиваются в дистальном направлении. Слизистая оболочка внепеченочных желчных протоков покрыта однослойным высоким призматическим эпителием. В ней много слизистых желез. В связи с этим эпителий протоков может выполнять как секрецию, так и резорбцию и синтезирует иммуноглобулины. Поверхность желчных протоков на большем протяжении гладкая, в дистальной части общего протока образует карманоподобные складки, в ряде случаев затрудняющие зондирование протока со стороны двенадцатиперстной кишки.

Наличие мышечных и эластических волокон в стенке протоков обеспечивает их значительное расширение при билиарной гипертензии, компенсирует желчеотток даже при механическом препятствии, например при холедохолитиазе или наличии замазкообразной желчи в нем, без клинических симптомов механической желтухи.

Особенностью гладких мышц сфинктера Одди является то, что в его миоцитах, по сравнению с мышечными клетками желчного пузыря, содержится больше γ-актина, чем α-актина. Причем актин мышц сфинктера Одди имеет больше сходства с актином продольного мышечного слоя кишки, чем, например, с актином мышц нижнего пищеводного сфинктера.

Наружная оболочка протоков образована рыхлой соединительной тканью, в которой расположены сосуды и нервы.

Кровоснабжается желчный пузырь пузырной артерией . Это крупная извилистая ветвь печеночной артерии, которая имеет различное анатомическое расположение. В 85-90% случаев отходит от правой ветви собственной печеночной артерии. Реже пузырная артерия берет начало от общей печеночной артерии. Пузырная артерия обычно пересекает печеночный проток сзади. Характерное расположение пузырной артерии, пузырного и печеночного протоков образует так называемый треугольник Кало .

Как правило, пузырная артерия имеет одиночный ствол, реже распадается на две артерии. Учитывая тот факт, что эта артерия является конечной и с возрастом может подвергаться атеросклеротическим изменениям, у пожилых лиц при наличии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря значительно увеличивается риск некроза и перфорации. Более мелкие кровеносные сосуды проникают в стенку желчного пузыря из печени через его ложе.

Вены желчного пузыря формируются из интрамуральных венозных сплетений, образуя пузырную вену, которая впадает в воротную вену .

Лимфатическая система . В желчном пузыре имеются три сети лимфатических капилляров: в слизистой оболочке под эпителием, в мышечной и серозной оболочках. Формирующиеся из них лимфатические сосуды образуют подсерозное лимфатическое сплетение, которое анастомозирует с лимфатическими сосудами печени. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные вокруг шейки желчного пузыря, а затем в лимфатические узлы, расположенные в воротах печени и по ходу общего желчного протока. В последующем они соединяются с лимфатическими сосудами, отводящими лимфу от головки поджелудочной железы. Увеличенные лимфоузлы при их воспалении (перихоледохеальный лимфаденит ) могут быть причиной механической желтухи.

Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного нервного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, переднего блуждающего ствола, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения. Чувствительная иннервация осуществляется нервными волокнами V-XII грудного и I-II поясничного сегмента спинного мозга. В стенке желчного пузыря различают три первых сплетения: подслизистое, межмышечное и подсерозное. При хронических воспалительных процессах в желчном пузыре наступает дегенерация нервного аппарата, что лежит в основе хронического болевого синдрома и нарушения функций желчного пузыря. Иннервация билиарного тракта, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки имеет общее происхождение, что обусловливает их тесную функциональную взаимосвязь и объясняет схожесть клинической симптоматики. В желчном пузыре, пузырном и общем желчном протоках имеются нервные сплетения и ганглии, подобные таковым в двенадцатиперстной кишке.

Кровоснабжение желчных путей осуществляется многочисленными мелкими артериями, берущими начало от собственной печеночной артерии и ее ветвей. Отток крови из стенки протоков идет в воротную вену.

Лимфоотток происходит по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль протоков. Тесная связь между лимфатическими путями желчных протоков, желчного пузыря, печени и поджелудочной железы играет роль в метастазировании при злокачественном поражении этих органов.

Иннервация осуществляется ветвями печеночного нервного сплетения и межорганной связью по типу местных рефлекторных дуг между внепеченочными желчными путями и другими органами пищеварения.

Большинство пациентов даже не догадывается о том, где находится желчный пузырь (ЖП). При этом данный орган выполняет в организме важные функции - активно участвует в пищеварительном процессе и проводит расщепление и эмульгирование липидных капель, необходимых при метаболизме. Желчный пузырь - полый орган с тонкими стенками, внутри которого скапливается желчь, поступающая из печени и выводящаяся при помощи двенадцатиперстной кишки. При любых нарушениях в его работе необходимо принимать срочные меры, чтобы уменьшить выраженность симптоматики. Отказ от терапии может привести не только к осложнениям, но и к развитию хронических заболеваний.

Желчный пузырь чаще всего имеет грушевидную форму, но различные заболевания или патологии органа могут способствовать образованию перетяжек, в результате чего происходит его деформация.

Стандартные параметры желчного пузыря следующие:

1. длина - не более 100 мм;
2. ширина - в пределах 40 мм;
3. вместимость - около 70 мл.

Стенка желчного пузыря эластичная и может растягиваться, что происходит при желчнокаменной болезни. При этом емкость органа увеличивается до 200 мл.

Анатомия желчного пузыря

В строении желчного пузыря выделяют следующие отделы:

• тело - самая большая часть, прикрываемая печенью сверху и спереди;
• шейка - продолжение тела. В месте перехода находится карман Гартмана, который имеет незначительное сужение возле соединения с шейкой. При воронкообразном сужении данный участок пузыря образует пузырный проток;
• дно - обращено к передней стенке полости брюшины и слегка выступает из-за печени. Если пузырь переполнен желчью, то дно можно обнаружить при пальпации.

Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев: слизистого, мышечного, фиброзного и серозного.

Слизистая оболочка представлена рыхлым эластичным слоем волокон, высоким эпителием призматического типа. Также здесь присутствуют железы, отвечающие за выработку слизи. Самое большое количество желез находится возле шейки.

Верхняя часть эпителия обладает небольшими ворсинками, которые увеличивают площадь контактирования с желчным секретом. Слизистая поверхность неровная, складчатая, имеет бархатистый вид. Выраженные складки отмечаются возле шейки и протока и образуют клапаны - «Гейстеровые заслонки».

Мышечный слой является неплотной тканью и состоит из гладкой мышечной ткани, а также волокон эластичного типа, которые имеют разную направленность. Циркулярные волокна возле шейки выражены и способны образовывать жом - «сфинктер Люткенса».

Фиброзная оболочка и мышечная ткань в теле органа соединены между собой. Между ними существуют ходы. В верхней части органа трубчатые ходы имеют эпителий, который сообщается с протоками желчи, располагающимися внутри печени.

Расположение желчного пузыря

Форма и расположение желчного пузыря и печени индивидуальны и зависят от разных особенностей организма человека. Это необходимо учитывать при диагностировании заболеваний и патологий.

Обычно ЖП со всех сторон покрыт стенками брюшной полости, а одной стороной соприкасается с печенью. Но бывают исключения, когда диагностируется полное покрытие брюшиной, остаются свободными только кровеносные сосуды, нервы и проток.

С правой стороны от ЖП располагается толстый кишечник и дуоденальная кишка. С левой - желудок.

Между верхней границей органа и нижней частью печени расположена соединительная ткань, имеющая рыхлую консистенцию. Низ покрывается листками брюшной полости, которые также затрагивают и печень. При полном покрытии органа брюшиной он становится мобильным.

Чаще всего у человека наблюдается погружение большей части пузыря в печень, что при удалении органа создает определенные трудности.

Также стоит учитывать, что между внутренними протоками печени и пузырем есть тонкий слой - паренхима. В редких случаях она расположена внутри печени. При этом шейка пузыря все-таки остается вне данного органа.

Что касается шейки пузыря и печеночного протока, то они соединены между собой в пузырный проток, длина которого в норме не должна превышать 40 мм. Желчный проток в организме человека считается самым длинным и может достигать в длину 80 мм. Он включает такие отделы, как:

1. супрадуоденальный;
2. ретродуоденальный;
3. панкреатический;
4. интерстициальный.

В большинстве случаев данный проток у человека соединяется с панкреатическим протоком и открывается в область дуоденального сосочка.

Если у пациента диагностируется воспалительный процесс в печени, желудке, кишечнике, то наблюдается воспаление и в соседних участках, которые связаны с пузырем.

Кровоток, лимфоток и иннервация

Желчный пузырь снабжается кровью из пузырной артерии, которая отходит от правой печеночной артерии. Артерия ЖП располагается с внешней стороны шейки и разделяется на две ветки, идущие на нижнюю и верхнюю стенку органа. В переднем отделе артерия находится под лимфоузлом железы Масканьи.

Однако артерия может брать свои истоки и из иных артерий, которые локализуются в области желудка, печени или двенадцатиперстной кишки.

Отток крови от желчного пузыря происходит по венам, образующим венозные стволы.

Отток лимфы осуществляется в лимфатическую систему печени либо во внепеченочные сосуды.

Иннервируется орган от солнечного сплетения, от скопления диафрагмального и блуждающего нерва.

Функционирование

Желчный пузырь проводит сбор и концентрацию желчи внутри себя. При поступлении соответствующего сигнала от желудочно-кишечного тракта он производит выброс желчи, которая помогает перерабатывать пищу.

Желчь вырабатывается печеночной паренхимой. Ее количество зависит от питания пациента. Спровоцировать повышенную выработку желчи могут такие продукты, как животные жиры, приправы, пряности, спиртные напитки, а также табакокурение. Интенсивное поступление желчи растягивает стенки ЖП и приводит к патологическому состоянию.

Заболевания желчного пузыря ведут к нарушению нормального функционирования органа. Образование камней свидетельствует о прогрессировании в организме воспалительного процесса.

Работоспособность ЖП регулируется холецистокинином - гормональным веществом, провоцирующим сокращение мышечной ткани стенки органа. Его выработка происходит в клетках двенадцатиперстной кишки. Чтобы холецистокинин покинул орган, должно произойти одновременное сокращение стенки пузыря и расслабление выходного сфинктера Одди. Если процесс нарушен, то пациент будет страдать от схваток в области правого подреберья через полчаса после приема пищи.

В настоящее время медиками доказано, что человек может прожить и без желчного пузыря. Его удаление проводится при желчнокаменной болезни, опухоли и иных поражениях.