Биохимия печени и метаболизм ксенобиотиков

Печень – самая крупная железа организма Масса печени у взрослого мужчины равна 1800г, у женщины - 1400г. (20-60г на 1кг веса тела). Относительная масса печени у новорожденного составляет 4,5-5,0% от массы тела, у взрослых она уменьшается в 2 раза до 2,5%. Масса печени и ее состав подвержены значительным колебаниям, как в норме, так и при патологии.

переделать

Строение печени

Печень состоит из паренхиматозной и окружающей ее соединительной ткани.

Структурными единицами печени являются печеночные дольки . Существует три модели печеночных долек: классическая печеночная долька, портальная печеночная долька, печеночный ацинус.

Классическая долька имеет форму усеченной шестигранной призмы, диаметром 1-1,5мм и высотой 1,5-2мм. В печени около 500 тыс. печеночных долек. Долька состоит из печеночных пластинок, имеющих радиальное направление в виде балок, и образованных гепатоцитами. В центре дольки находится центральная вена. С периферии в печеночную дольку проникают кровеносные капилляры, которые являются продолжением междольковых вен (из системы воротной вены) и междольковых артерий, проходящих в междольковых соединительнотканных прослойках. Внутри дольки венозная и артериальная капиллярные сети объединяются в синусоиды, которые располагаются между балками печеночных клеток и имеют с ними тесный контакт. Внутридольковые капилляры печени отличаются от капилляров других органов большим диаметром, стенка их очень плотно прилегает к поверхности гепатоцитов. Выходящие из капиллярной сети сосуды впадают в центральную вену дольки, по которой кровь оттекает в междольковые собирательные вены. Последние в дальнейшем формируют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

На поверхности отдельных гепатоцитов находятся борозды, которые вместе с подобными бороздами соседних гепатоцитов образуют тончайшие каналы (диаметром около 1 мкм). Эти каналы являются желчными капиллярами - желчными проточками. Собственной стенки желчные капилляры не имеют, они слепо заканчиваются в центральных отделах дольки, а на периферии образуют междольковые желчные проточки. Последние переходят в сегментарные, секторальные, долевые (правый и левый печеночный) протоки и, наконец, в общий печеночный проток. Междольковые артерии, вены и междольковые желчные проточки, лежащие параллельно друг другу в прослойках междольковой соединительной ткани, образуют триады печени.

Современные представления о структурно-функциональной единице печени основаны на выделении смежных участков: из трех соседних печеночных долек - портальная долька или двух соседних печеночных долек - ацинус. Портальная долька имеет треугольную форму, в ее центре лежит печеночная триада. Ацинус имеет ромбовидную форму, триада располагается в проекции тупых углов. В отличие от печеночной дольки в портальной дольке и в ацинусе кровоснабжение осуществляется от центральных участков дольки к периферическим.

Гепатоциты - основные клетки печени, они составляют 60% всех клеточных элементов печени. Это крупные клетки, полигональной формы с шаровидным ядром в центре (20% клеток - двуядерные). Для них характерно содержание полиплоидных ядер (различного размера). Цитоплазма гепатоцитов содержит все органеллы - ЭПР, митохондрии, лизосомы, пероксисомы, пластинчатый комплекс. Также есть разнообразные включения - гликоген, жир, различные пигменты - липофусцин и др. Гепатоциты в дольке располагаются двумя рядами радиально, образуя друг с другом многочисленные анастомозы (связаны между собой десмосомами).

Печеночную дольку подразделяют на три примерно одинаковые части: центральную (вокруг центральной вены), промежуточную и перипортальную (вокруг портальных трактов). Портальные тракты, представленные прослойками соединительной ткани, содержат триады, которые образованы терминальными ветвями афферентных кровеносных сосудов (воротная вена и печеночная артерия) и желчными протоками, отводящими желчь из печеночных долек. В портальных трактах расположены лимфатические сосуды и нервные волокна.

Внутридольковый синусоидный капилляр на большем протяжении не имеет базальной мембраны, его стенка образована: эндотелиальными клетками (50%), клетками Купфера (звездчатые ретикулоэндотелиоциты) (20-25%), перисинусоидными липоцитами (клетки ИТО), ямочными (pit) клетками (5%).

Клетки Купфера находятся между эндотелиоцитами, их поверхность образует многочисленные псевдоподии. Относятся к макрофагической системе организма, они захватывают и переваривают бактерии, обломки эритроцитов, могут выходить в просвет синусоидных капилляров, набухать, выполняя роль сфинктеров синусоидных капилляров. Ведут свое происхождение от стволовой клетки моноцитарного ряда (костномозгового происхождения).

Липоциты – клетки небольшого размера, располагаются между соседними гепатоцитами, способны накапливать в цитоплазме ТГ и жирорастворимые витамины. Липоциты способны к синтезу межклеточного матрикса, их количество может резко увеличиваться при ряде хронических заболеваний.

Pit-клетки (от англ. Рябой) - эндокринные клетки. Они прикрепляются отростками к эндотелию, контактируют с клетками Купфера и гепатоцитами. Их цитоплазма содержит много секреторных гранул различного цвета. Обладают противоопухолевой активностью, сходны с Т-киллерами.

Между дольками имеется соединительная ткань, в ней проходят ветви: печеночной артерии, воротной вены, лимфатического сосуда, желчного протока, которые вместе составляют тетраду, а без лимфатического сосуда – триаду.

Желчный капилляр не имеет своей собственной стенки, представляет собой расширенную межклеточную щель, которая образована цитолеммой смежный гепатоцитов с многочисленными микроворсинками. Соприкасающиеся поверхности образуют замыкательные пластинки. В норме они очень прочные и желчь не может проникать в окружающее пространство.

В норме междольковая соединительная ткань развита слабо.

Портальная печеночная долька - это сегменты 3 близлежащий долек. В ее центре - триада печени, а по острым углам - центральные вены. Кровоток здесь от центра к периферии.

Ацинус печени - метаболическая единица. Его образуют сегменты двух соседних классических долек, расположенных между близлежащими центральными венами. Имеет ромбовидную форму, у острых углов находятся центральные вены, у тупых углов – триады.

Строма. Снаружи печень покрыта капсулой, от которой отходят перегородки. Капсула образована плотной волокнистой соединительной тканью, покрытой серозной оболочкой. Внутри строма печени представлена рыхлой соединительной тканью (межсегментарная и междольковая соединительная ткань).

Развитие печени

Печень развивается из 3 зачатков - кишечной эктодермы, мезенхимы и неврального зачатка. Образование начинается в конце 3 недели эмбриогенеза. Появляется выпячивание в вентральной стенке 12 перстной кишки зародыша – печеночная бухта. Из нее происходит развитие печени и желчного пузыря. До рождения в печени происходит гемопоэз. Развитие междольковых соединений заканчивается к 4-5 годам. Формирование структуры печеночных долек завершается к 8-10 годам.

Особенности кровоснабжения печени

Через печень протекает около 1,2л крови в минуту. Кровоснабжение печени смешанное: 30% крови поступает из печеночной артерии, 70% - из воротной вены, собирающей кровь от непарных органов брюшной полости (ЖКТ).

Функции печени:

1. Метаболическая . В печени активно происходит метаболизм всех основных групп органических соединений. Она синтезирует заменимые АК, белки, углеводы, липиды, нуклеиновые кислоты, витамины, ферменты как для себя, так и для других органов и тканей. Например, печень синтезирует большинство органических компонентов плазмы крови.

2. Фильтрационная . Печень удаляет из крови продукты метаболизма, ксенобиотики, излишки органических веществ. В связи с особенностями кровоснабжения, печень работает как первичный регулятор содержания в крови веществ, поступающих в организм с пищей. Прерывистый прием пищи вызывает заметные колебания ассимилированных веществ в портальном круге кровообращения и, благодаря печени, незначительные – в общем круге кровообращения.

3. Детоксикационнная . Обезвреживает ксенобионтики и токсичные метаболиты (аммиак, биллирубин).

4. Запасающая . Запасает глюкозу в виде гликогена, жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К), микроэлементы (железо, медь, марганец, никель).

5. Регуляторная . Синтезирует (ангиотензиноген, кальдидиол) и разрушает БАВ (все гормоны, гормоноподобные вещества).

6. Транспортная . Печень синтезирует транспортные формы водонерастворимых веществ: ЛПОНП, ЛПВП, белки плазмы крови (альбумины, транскортин, транстиретин, трансферин, церрулоплазмин и т.д).

7. Защитная . Клетки Купфера фагоцитируют различные микроорганизмы. Фибриноген, протромбин участвуют в свертывании крови, предотвращая ее потерю.

8. Пищеварительная . Секретирует желчь, необходимую для переваривания и всасывания липидов.

9. Выделительная . С желчью из организма продукты метаболизма (билирубин, 17-кетостероиды, холестерин) и ксенобиотики.

10. Кроветворная . У эмбрионов в печени образуются форменные элементы крови, у взрослых компоненты плазмы крови: белки, липиды, углеводы и т.д.

11. поддержание КОС .

В результате, печень интегрирует все виды обмена веществ и поддерживает в организме гомеостаз белков, липидов, углеводов, нуклеиновых кислот, водно-солевой, кислотно-основной, участвует в кроветворении.

Кровоснабжение печени

Печень снабжается кровью с помощью чревной артерии - это непарная, длинной до 18 см, начинается под первым поясничным позвонком и идет на правую поверхность рубца. От чревной артерии отходят печеночная, селезеночная левая рубцовая и левая желудочная артерия.

Печеночная артерия отдает ряд сосудов, в том числе:

1. Ветви для поджелудочной железы

2. Ветвь для желчного пузыря

3. Правую желудочную артерию, которая направляется в пилорическую часть сычуга и на начальную часть двенадцатиперстной кишки

4. Желудочно- двенадцатиперстная, которая является непосредственным продолжением печеночной артерии; она делится на правую желудочно-сальниковую артерию, идущую по большой кривизне сычуга, и краниальную поджелудочно- двенадцатиперстную артерию, напрявляющуюся на начальную часть двенадцатиперстной кишки и в поджелудочную железу.

Иннервация печени

Иннервация печени осуществляется блуждающими нервами, чревным сплетением и правым диафрагмальным нервом.

В нижнем отделе пищевода правый и левый блуждающие нервы образуют передний и задний блуждающие стволы, которые располагаются на соответствующих поверхностях нижнего отдела пищевода.

От переднего блуждающего ствола отходит печеночная ветвь, направляющаяся в составе печеночно-желудочной связки к левой доле и воротам печени. Задний блуждающий ствол отдает ветви к чревному сплетению. Возникающие из этого сплетения ветви направляются в печеночно-двенадцатиперстную связку по ходу общей и собственной печеночной артерии, воротной вены, а также желчных протоков.

В печеночно-двенадцатиперстной связке ветви, идущие от чревного сплетения, а также печеночная ветвь переднего блуждающего ствола образуют переднее и заднее печеночные сплетения, которые соединены между собой многочисленными нервными ветвями Переднее печеночное сплетение делится на два нервных пучка, которые по ходу правой и левой ветвей печеночной артерии идут в паренхиму печени. Заднее сплетение прилежит к воротной вене сзади и вблизи ворот печени располагается между воротной веной и печеночным протоком, затем ветви его направляются в печень.

Нервы ворот печени и желчного пузыря.

1 -- truncus vagalis anterior; 2 -- rami hepatici n. vagi; 3 -- rami coeliaci n. vagi; 4 -- a. et v. gastrica sinistra; 5 --- plexus coeliacus; 6 -- ventriculus; 7 -- a. hepatica communis; 8 -- v. lienalis; 9 -- plexus mesentericus superior; 10 -- a. et v. mesenterica superior; 11 -- duodenum; 12 -- ductus choledochus; 13 -- plexus hepaticus; 14 -- v. portae; 15 -- a. hepatica propria; 16 -- hepar; 17 -- vesica fellea.

Ветви правого диафрагмального нерва подходят к печени со стороны задней поверхности ее вблизи нижней полой вены или соединяются с печеночным сплетением у ворот печени (Д. Н. Лубоцкий).

Портальное кровообращение (синоним воротное кровообращение) - это система кровоснабжения брюшных органов, получающих артериальную кровь из чревной и мезентериальных артерий.

Из чревной, мезентериальных и селезеночной артерий кровь под давлением 110- 120 мм рт. ст. поступает в так называемую первую сеть капилляров портального русла, расположенную в кишечнике, желудке, поджелудочной железе и селезенке. Оттуда под давлением 15-20 мм рт. ст. она направляется в венулы, вены и далее в воротную вену (см.), где давление составляет 10-15 мм рт. ст. Из воротной вены кровь поступает в так называемую вторую сеть капилляров портального русла, расположенную в печени, т. е. в печеночные синусоиды, давление в которых колеблется в пределах 6- 12 мм рт. ст. Оттуда кровь по системе печеночных вен попадает в нижнюю полую вену, покидая портальное русло (цветн. таблица).

Схема портального кровообращения: 1 - v. lienalis; 2 - v. mesenterica Inf.; 3 - v. mesenterica sup.; 4 - v. portae; 5 - ветвление сосудов в печени; 6 - vv. hepaticae; 7 - v. cava inf.

Одна из ветвей чревной артерии - печеночная артерия - направляется к печени (см.), где артериальные капилляры впадают непосредственно в печеночные венулы и синусоиды, т. е. во вторую капиллярную сеть. Кровь, притекающая по этой артерии, предназначена для снабжения печени кислородом и соответственно минует первую капиллярную сеть. Разность давлений в начальной и конечной частях портального русла, составляющая 100-110 мм рт. ст., обеспечивает поступательный ток крови. У человека через портальное русло протекает в среднем 1,5 л крови в 1 мин. Время движения крови от начала мезентериальных артерий через обе капиллярные сети до печеночных вен - 20 сек.; от начала печеночной артерии через сосуды печени до печеночных вен - 11 сек.

Портальное русло является основным депо крови в организме. В осуществлении функции депонирования важную роль играют диффузный сосудистый сфинктер, расположенный в области печени и регулирующий отток крови из портального русла, а также мускулатура мезентериальных артерий, тонус которой регулирует величину притока крови в портальное русло.

Соотношение тонуса сосудов, по которым происходят отток и приток крови, определяет количество ее в портальном русле. В норме эта величина составляет около 20% общего количества крови, содержащейся в организме, но при некоторых патологических состояниях может увеличиваться до 60% и более.

Важный отдел портального русла - кровообращение в печени, к которой но воротной вене притекает примерно 80% крови г по печеночной артерии - 20% . Особенности кровообращения в печени тесно связаны со строением внутрипеченочных сосудов. Так, в ткани печени существует широкий артериовенозный анастомоз между разветвлениями воротной вены и печеночной артерии. Значение этого анастомоза в норме состоит в том, что к печеночным клеткам поступает не чистая портальная или артериальная кровь, а смесь портальной и артериальной крови, оптимальная для осуществления печеночными клетками их обменной функции. Если перевязать печеночную артерию, то печень будет снабжаться кровью, притекающей только по воротной вене. Если создать порто-кавальный анастомоз Экка (фистула Экка), направив таким образом портальный кровоток в обход печени, то печень будет полностью снабжаться артериальной кровью. Сколько-нибудь выраженного нарушения обменных и желчевыделительных функций печени ни в том, ни в другом случае не наблюдается. Следовательно, в печени существует взаимозамещаемость портального и артериального кровотока. На этом основаны хирургические операции, применяемые при лечении портальной гипертонии.

Мелкие внутрипеченочные сосуды - терминальные венулы портальной системы, синусоиды, центральные вены, разветвления печеночной артерии - обладают большой вазомоторной активностью. Адреналин вызывает спазм синусоидов, раскрытие выходных сфинктеров и выбрасывание крови из печени в общее русло кровообращения. Введение гипертонического раствора NaCl или 40% раствора глюкозы вызывает спазм внутрипеченочных сосудов, а спустя 20 мин.- их расширение. Холодовое раздражение рецепторов кожи, травма отдаленных органов и тканей, кровопотеря ведут к спазму внутрипеченочных сосудов; приложение к коже тепла - к их расширению. Третья часть внутренней поверхности синусоидов печени покрыта так называемыми купферовскими клетками, которые, являясь частью ретикулоэндотелиальной системы (см.), фагоцитируют бактерий и фиксируют в своей протоплазме чужеродные вещества.

Нервная регуляция портального кровообращения осуществляется вегетативными центрами под определенной степенью коркового контроля. Во всех отделах портального русла имеются многочисленные барорецепторы, раздражение которых при растяжении портальных сосудов повышенным давлением приводит к повышению артериального давления в большом круге кровообращения. Симпатическая иннервация портального русла берет начало от невронов боковых столбов III - XI грудных сегментов спинного мозга. При возбуждении симпатических центров происходит резкое сужение разветвлений воротной вены и синусоидов печени; соответственно возрастает портальное давление. Возбуждение системы блуждающего нерва приводит к противоположному результату.

Рис. 1. Топография печени; 1 - hepar; 2 - lig. falciforme hepatis; 3 - ventriculus; 4 - lien; 5 - colon transversum; 6 - lig. hepatogastricum.

Вес печени у человека достигает 1,5 кг, консистенция ее мягкая, цвет красновато-коричневый, форма напоминает крупную раковину. Выпуклая диафрагмальная поверхность печени (facies diaphragmatica) обращена вверх и кзади. Кпереди и особенно влево печень истончается (рис. 1 и 2). Нижняя висцеральная поверхность (facies visceralis) вогнута. Печень занимает правое подреберье и через надчревную область простирается в левое подреберье. Передний заостренный край печени обычно не выходит из-под правой реберной дуги до наружного края правой прямой мышцы живота. Далее нижняя граница печени переходит косо к месту соединения хрящей VII и VIII левых ребер. Печень занимает почти полностью купол диафрагмы. Слева она соприкасается с желудком, снизу - с правой почкой, с поперечной ободочной и двенадцатиперстной кишкой.

Рис. 2. Печень (сверху): 1 - lis. triangulare deist.; 2 - diaphragma; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - lig. triangulare sin.; 5 - appendix fibrosa hepatis; 6 - lobus sin. hepatis; 7 - lig. falciforme hepatis; 8 - lig. teres hepatis; 9 - incisura lig. teretis; 10 - margo inf.; 11 - vesica fellea (fundus); 12 - lobus dext. hepatis.
Рис. 3. Печень (сзади): 1 - lig. triangulare sin.; 2 - impressio gastrica; 3 - lig. coronarium hepatis; 4 - impressio oesophagea; 5 - lig. venosum hepatis; 6 - lobus caudatus hepatis; 7 - lig. falciforme hepatis; 8 - v. hepatica; 9 - lobus dext. hepatis; 10 - v. cava inf.; 11 - lig. v. cavae; 12 - facies diaphragmatica; 13 - impressio suprarenalis; 14 - processus caudatus; 13 - collum vesicae felleae; 16 - lig. triangulare dext.; 17 - impressio renalis; 18 - impressio colica; 19 - impressio duodenalis; 20 - vesica fellea; 21 - ductus choledochus; 22 - v. portae; 23 - lobus quadratus; 24 - lig. falciforme hepatis; 26 - a. hepatica propria; 26 - lig. teres hepatis; 27 - porta hepatis; 28 - tuber omentale; 29 - lobus sin.; 30 - appendix fibrosa hepatis.

Печень, за исключением верхне-задней поверхности, прирастающей к диафрагме, покрыта брюшиной. Переход брюшины с диафрагмы на печень по фронтальной плоскости обозначается как венечная связка (lig. coronarium hepatis), переход по сагиттальной плоскости - как серповидная связка (lig. falciforme hepatis), разделяющая диафрагмальную поверхность печени на правую и левую доли (lobus hepatis dexter et sinister). Висцеральная поверхность двумя продольными бороздами и одной поперечной (ворота печени) делится на правую, левую, хвостатую (lobus caudatus) и квадратную (lobus quadratus) доли. В углублении правой продольной борозды спереди помещается желчный пузырь (см.), сзади - нижняя полая вена. В левую продольную борозду входит круглая связка печени (lig. teres hepatis), образовавшаяся из запустевшей пупочной вены. Здесь же она переходит в венозную связку (lig. venosum)- остаток заросшего венозного протока. Под брюшиной поверх печени находится соединительнотканная капсула.

Входящие в ворота печени воротная вена (см.) и печеночная артерия и выходящие из ворот лимфатические сосуды и желчный проток (рис. 3) покрыты листками брюшины, составляющими печеночно-двенадцатиперстную связку (lig. hepatoduodenal). Продолжением ее служит печеночно-желудочная связка (lig. hepatogastricum) - малый сальник. Вниз к правой почке от печени тянется листок брюшины - печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale). Между печенью и диафрагмой по бокам от серповидной связки выделяются правая и левая печеночные сумки (bursa hepatica dext. et sin.), между печенью и желудком позади малого сальника располагается сальниковая сумка (bursa omentalis). Сегменты печени показаны на рис.

Основные сегменты печени: I - передний сегмент: II - задний сегмент; III - медиальный сегмент; IV- латеральный сегмент. 1 - ductus cholcdoclius; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica.

Рис. 4. Схема строения лимфатических сосудов печени: 1 - загрудинные лимфатические узлы; 2 - передняя группа диафрагмальных узлов; 3 - задняя группа диафрагмальных узлов; 4 - нижняя полая вена; 5 - нижняя диафрагмальная артерия; б - грудная аорта; 7 - чревные лимфатические узлы; 8 - печеночные вены; 9 - печеночные лимфатические узлы; 10 - глубокие лимфатические сосуды; 11 - поверхностные лимфатические сосуды; 12 - диафрагма.

Кровеносное русло печени складывается из внутриорганной части венозной воротной системы, дренажной системы печеночных вен и системы печеночных артерий. Артериальное кровоснабжение печени осуществляется за счет печеночной артерии (из системы чревной артерии), которая, войдя в ворота печени, делится на правую и левую ветви. Нередко встречаются добавочные печеночные артерии, идущие из ветвей чревной артерии и из верхней брыжеечной артерии. Воротная вена приносит в печень основную массу крови. Она делится на долевые вены, из которых берут начало сегментарные. Продолжая делиться, ветви воротной вены сначала становятся междольковыми, а затем тонкими септальными венулами, переходящими в капилляры - синусоиды дольки. Сюда же открываются септальные артериолы, завершающие ветвление сегментарных внутрипеченочных артерий. Таким образом, по синусоидам течет смешанная кровь. Синусоиды снабжены приспособлениями для регуляции кровотока. В результате слияния синусоидов образуются центральные вены долек, из которых кровь оттекает сначала в поддольковые, а потом в собирательные вены и, наконец, в 3-4 печеночные вены. Последние открываются в нижнюю полую вену. Лимфатическая система печени (рис. 4) начинается вокругдольковыми и поверхностными сетями капилляров, складывающимися в поверхностные и глубокие лимфатические сосуды, по которым лимфа оттекает либо к лимфатическим узлам в воротах печени., либо к поддиафрагмальным узлам вокруг нижней полой вены. В иннервации печени принимают участие блуждающие нервы и ветви солнечного сплетения, благодаря которым обеспечивается вегетативная и афферентная иннервация.

См. также Портальное кровообращение.

22179 0

Анатомия печени

Печень имеет клиновидную форму и округлые края. Основание клина составляет его правая половина, которая постепенно уменьшается в сторону левой доли. У взрослых людей длина печени в среднем составляет 25-30 см, ширина — 12-20 см, высота — 9-14 см. Масса печени у взрослого человека в среднем равна 1500 г. Форма и масса печени зависят от возраста, строения тела и ряда других факторов. На форму и размеры печени заметно влияет происходящий в ней патологический процесс. При циррозе вес печени может увеличиваться в 3-4 раза. Печень имеет две поверхности: висцеральную и диафрагмальную. Диафрагмальная поверхность имеет сферическую форму, соответствующую куполу диафрагмы. Висцеральная поверхность печени неровная. Она пересекается двумя продольными бороздами и одной поперечной, которые, соединяясь, образуют букву «Н». На нижней поверхности печени имеются следы прилегающих к ней органов. Поперечная борозда соответствует воротам печени. Через эту борозду в орган попадают сосуды и нервы, а из нее выходят желчные пути и лимфатические сосуды. В средней части правой продольной (сагиттальной) борозды расположен ЖП, а в задней части — нижняя полая вена (НПВ). Левая продольная борозда отделяет левую долю от правой. В задней части этой борозды находится остаточная часть венозного протока (проток Аранти), который во внутриутробной жизни ВВ соединяет с НПВ. В передней части левой продольной борозды расположена круглая связка печени, через которую проходит пупочная вена.

Доли печени

Согласно классификации Куинё, печень поперечной и серповидной связками делится на две основные доли — левую и правую. Доли печени отличаются друг от друга размерами. Помимо правой и левой выделяют квадратную и хвостатую доли. Квадратная доля расположена между задней или продольными бороздами. В редких случаях встречаются и дополнительные доли (результат эктопии печени), которые располагаются под левым куполом диафрагмы, в ретро-перитонеальном пространстве, под ДПК и тд.

В печени выделяют автономные участки, секторы и сегменты, которые отделяются бороздами (углублениями). Различают пять секторов — правый, левый, боковой, парамедиальный и хвостатый и 8 сегментов — от I до VIII.

Каждая доля делится на два сектора и 4 сегмента: 1-4 сегменты составляют левую долю, а 5-8 — правую. В основе такого деления печени лежат внутрипеченочные ветвления ВВ, которые и предопределяют ее архитектонику. Сегменты, радиарно располагаясь вокруг ворот печени, составляют секторы (рисунок 1).

Рисунок 1. Анатомические взаимоотношения вен портальной и кавальной систем и сегментарное строение печени по Куинё—Шалкину

Каждый из указанных сегментов имеет две сосудистые — глиссоновые — ножки, состоящие из ветвей ВВ, печеночной артерии и ОЖП, и кавальные ножки, в которые входят ветви печеночных вен (ПВ).

Структурная классификация печени имеет важное значение для топической диагностики оперативного вмешательства и правильного определения места и границы патологических образований и очагов. Вся поверхность печени покрыта тонкой соединительно-тканной (глиссоновой) капсулой, которая утолщается в области ворот печени и называется воротной пластинкой.

Изучение структуры печени дало возможность определять степень распространенности патологических процессов и предполагаемый объем резекции печени, а также заранее выделять и перевязывать сосуды удаляемой части печени в условиях минимального кровотечения и, наконец, удалять значительные участки печени, без риска нарушения кровообращения и оттока желчи из других частей.

Печень имеет двойную систему кровообращения. Отток крови из печени осуществляется системой ПВ, которые впадают в НПВ.

В области ворот печени, на ее висцеральной поверхности между продольной и поперечной бороздами, поверхностно, вне паренхимы печени, расположены крупные сосуды и желчные протоки.

Связки печени

Брюшинный покров печени, переходя на диафрагму, брюшную стенку и прилегающие к ним органы, образует ее связочный аппарат, в который входят серповидная, круглая, коронарная, печеночно-диафрагмальная, печеночно-почечная, гепатодуодснальная и треугольная связки (рисунок 2).

Рисунок 2. Связки печени (передняя поверхность печени):
1 — lig. triangulаre sinistrum: 2 — левая доля печени: 3 — lig. faidforme; 4 — lig. teres hep-atis; 5 — пупочная борозда: 6 — ЖП; 7 — правая доля печени: 8 — lig. triangulare dextrum; 9 — диафрагма; 10 — lig. coronarium

Серповидная связка расположена в сагиттальной плоскости, между диафрагмой и сферической поверхностью печени. Длина ее составляет 8-15 см, ширина — 3-8 см. В передней части печени она продолжается как круглая связка. В толще последней расположена пупочная вена, которая в стадии внутриутробного развития плода плаценту соединяет с левой ветвью ВВ. После рождения ребенка эта вена не облитерируется, а находится в спавшемся состоянии. Ее часто используют для контрастного исследования воротной системы и введения лекарственных веществ при заболеваниях печени.

Задняя часть серповидной связки превращается в коронарную связку, которая тянется от ниженей поверхности диафрагмы в сторону границы, лежащей между верхней и задней частями печени. Коронарная связка протягивается по фронтальной плоскости. Верхний листок ее называют печеночно-диафрагмальной, а нижний — печеночно-почечной связкой. Между листками венечной связки расположена лишенная брюшинного покрова часть печени. Длина венечной связки колеблется от 5 до 20 см. Ее правый и левый края превращаются в треугольные связки.

Топография печени

Печень расположена в верхней части живота. Она прилагается к нижней поверхности диафрагмы и на большом протяжении покрыта ребрами. Лишь небольшая часть ее передней поверхности прилагается к передней стенке живота. Большая часть печени находится в правой подреберной области, меньшая — в эпигастральной и левой подреберной областях. Средняя линия, как правило, соответствует границе, лежащей между двумя долями. Положение печени меняется в связи с изменением положения тела. Оно зависит также от степени наполнения кишечника, тонуса брюшной стенки и наличия патологических изменений.

Верхняя граница печени справа находится на уровне 4-го межреберного пространства по правой сосковой линии. Верхняя точка левой доли находится на уровне 5-го межреберья по левой парастериальной линии. Передненижний край по подмышечной линии находится на уровне 10-го межреберного пространства. Передний край по правой сосковой линии соответствует реберному краю, затем он отделяется от реберной дуги и тянется в косом направлении кверху и влево. По средней линии живота он расположен между мечевидным отростком и пупком. Передний контур печени имеет вид треугольника, большей частью он покрыт грудной стенкой. Нижний край печени лишь в эпигастральной области находится вне границ реберной дуги и покрыт передней стенкой живота. При наличии патологических процессов, особенно пороков развития, правая доля печени может достигать полости таза. Положение печени меняется при наличии жидкости в плевральной полости, опухолей, кист, гнойников, асците. В результате спайкообразования также меняется положение печени, ограничивается ее подвижность и затрудняется выполнение оперативного вмешательства.

При наличии патологического процесса передний край печени выходит из подреберья и легко пальпируется. Перкуссия в области печени дает тупой звук, на основании которого определяют ее относительные границы. Верхняя граница печени расположена на уровне 5-го ребра по среднеключичной линии, а сзади 10-го ребра по лопаточной линии. Нижняя граница по среднеключичной линии пересекает реберную дугу, а по лопаточной линии достигает 11-го ребра.

Кровеносные сосуды печени

Печень имеет артериальную и венозную сосудистые системы. В печень кровь течет из ВВ и печеночной артерии (ПА). Главные сосуды артериальной системы — общая и собственная артерии печени. Общая печеночная артерия (ОПА) является ветвью truncus coeliacus-а длиной 3-4 см и диаметром 0,5-0,8 см. Эта артерия проходит по верхнему краю ПЖ и, достигая дуоденальной связки, делится на желудочно-двенадцатиперстную и собственную печеночную артерии. ОПА иногда на этом же уровне делится на ветви правой и левой печеночной и панкреатодуодснальной артерий. В гепатодуоденальной связке рядом с ОПА проходит левая желудочная артерия (в сопровождении с одноименной веной).

Собственная печеночная артерия (СПА) проходит по верхней части гепато-дуоденальной связки. Она расположена впереди ВВ, левее общего желудочного протока (ОЖЛ) и несколько глубже его. Длина ее колеблется от 0,5 до 3 см, диаметр от 0,3 до 0,6 см. В начальном отделе от нее отделяется правая желудочная артерия, которая в передней части ворот печени делится на правую и левую ветви (соответственно долям печени). Протекающая по ПА кровь составляет 25 % притока к печени крови, а 75 % составляет кровь, протекающая по ВВ.

В ряде случаев СПА делится на три ветви. Левая ПА обеспечивает кровью левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина ее составляет 2-3 см, диаметр — 0,2-0,3 см. Начальная ее часть расположена внутри печеночных протоков, в передней части ВВ. Правая ПА крупнее левой. Длина ее — 2-4 см, диаметр — 0,2-0,4 см. Она обеспечивает кровь правой доли печени и ЖП. В области ворот печени она пересекает ОЖП и проходит по передней и верхней части ВВ.

СПА в 25 % случаев начинается от левой желудочной артерии, а в 12 % — от верхней брыжеечной артерии. В 20 % случаев она непосредственно делится на 4 артерии — желудочно-дуоденальную, желудочно-пилорическую артерии, правую и левую ПА. В 30 % случаев отмечаются дополнительные ПА. В отдельных случаях встречаются три отдельные ПА: срединная, правая и левая боковые артерии.

Правая ПА иногда непосредственно начинается от аорты. Деление С ПА на правую и левую долевые артерии обычно происходит на левой стороне междолевой борозды. В некоторых случаях это происходит на внутренней стороне левой воротной борозды. В этом случае левая ПА обеспечивает кровь лишь левой «классической» доли, а квадратная и хвостатая доли получают кровь от правой ПА.

Венозная сеть печени

Представляет собой приводящую и отводящую кровь венозную систему. Основной, приводящей кровь веной является ВВ (v. Porta). Отток крови из печени осуществляется ПВ. Воротная система (рисунок 3) собирает кровь почти из всех органов живота. ВВ формируется в основном от слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. По ВВ происходит отток крови из всех отделов ЖКТ, ПЖ и селезенки. В области ворот печени ВВ делится на правую и левую ветви. ВВ расположена в толще гепатодуодснальной связки позади ОЖП и СПА, Кровь по ВВ попадает в печень и выходит из печени через ПВ, которые попадают в НПВ.

Рисунок 3. Формирование внепеченочного ствола ВВ:
1 — правая ветвь ВВ; 2 — левая ветвь ВВ; 3 — добавочная вена ПЖ; 4 — венечная вена желудка; 5 — вены ПЖ; 6 — короткие вены желудка; 7 — селезеночные вены; 8 — левая желудочно-сальниковая вена; 9 — ствол селезеночной вены; 10 — толстокишечные вены; 11 — верхняя брыжеечная вена; 12 — сальниковая вена; 13 — тонкокишечные вены; 14 — правая желудочно-сальниковаявена; 15 — нижняя панкреато-дуоденальная вена; 16 — верхняя панкреато-дуоденальная вена; 17 — вена привратника; 18 — вена желчного пузыря

В формировании ствола ВВ иногда принимает участие брыжеечная и среднеободочная вены. Длина основного ствола ВВ колеблется от 2 до 8 см, а в отдельных случаях достигает 14 см. ВВ в 35 % случаев проходит позади ПЖ, в 42 % случаев она частично локализуется в ткани железы, а в 23 % случаев в толще ее паренхимы. Ткань печени получает огромное количество крови (через печеночную паренхиму за 1 мин проходит 84 мл крови). В ПВ, как и в других сосудах, существуют сфинктеры, которые регулируют движение крови в печени. При нарушении их функции нарушается и гемодинамика печени, в результатечего может возникнуть препятствие на пути оттока крови и развиться опасное кровенаполнение печени. Из ВВ кровь переходит в междольковые капилляры, а оттуда через систему ПВ в НПВ. Давление в ПВ колеблется в пределах 5-10 мм рт. ст. Разница давлений между начальной и конечной частями составляет 90-100 мм рт. ст. Благодаря такой разнице давлений происходит прогрессирующий ток крови (В.В. Парии). У человека по воротной системе в среднем за 1 мин течет 1,5 л крови. Воротная система вместе с ПВ создают огромное депо крови, которое имеет важное значение для регулирования гемодинамики как в норме, так и в условиях наличия патологических изменений. В печеночных сосудах одновременно может вместиться 20% общего объема крови.

Функция депонирования крови способствует достаточному обеспечению ею более интенсивно действующих органов и тканей. При больших кровотечениях на фоне уменьшения притока крови к печени происходит активный выброс крови из депо в общее кровяное русло. При некоторых патологических состояниях (шок и др.) в портальном русле может накопиться 60-70% всей крови организма. Это явление условно называют «кровотечение в органы брюшной полости». ВВ множественными анастомозами связана с НПВ. К ним относятся анастомозы между венами желудка, пищевода, ПК, анастомозы между околопупочной веной и венами передней брюшной стенки и тд. Эти соустья играют важную роль при нарушении венозного оттока в портальной системе. При этом развивается коллатеральное кровообращение. Особенно хорошо выражены порто-кавальные анастомозы в области ПК и на передней стенке живота. При портальной гипертензии (ПГ) возникают анастомозы между желудочными и пищеводными венами.

При затруднении оттока в воротной системе (цирроз печени (ЦП), синдром Бадд—Киари) через эти анастомозы кровь может проходить из системы ВВ в НПВ. При развитии ПГ происходит варикозное расширение пищеводно-желудочных вен, которое нередко становится причиной возникновения тяжелых кровотечений.

Отток венозной крови из печени осуществляется через ПВ.
ПВ состоят из трех стволов, которые попадают в НПВ. Последняя расположена на задней поверхности печени, в борозде НПВ, между хвостатой и правой долями печени. Она проходит между листками серповидной и венечной связок. ПВ формируются в результате слияния дольчатых и сегментарных вен. Количество ПВ иногда достигает 25. Однако преимущественно встречаются три вены: правая, средняя и левая. Считают, что правая ПВ обеспечивает отток крови из правой доли, средняя вена — из квадратной и хвостатой долей, а левая вена — из левой доли печени. Печень состоит из множественных долек, которые отделяются друг от друга соединительно-тканными перемычками, через которые проходят междолевые вены и мельчайшие ветви ПА, а также лимфатические сосуды и нервы. Приближаясь к долькам печени, ветви ВВ образуют междолевые вены, которые затем, превращаясь в септальных вены, через анастомозы соединяются с венами системы НПВ. Из септальных вен образуются синусоиды, которые попадают в центральную вену. ПА также делятся на капилляры, которые попадают в дольку и в ее периферической части соединяются с мелкими венами. Синусоиды покрыты эндотелием и макрофагами (купферовскими клетками).

Отток лимфы из печени в грудной лимфатический проток происходит по трем направлениям. В отдельных случаях оттекающая из печеночной паренхимы лимфа попадает в лимфоузлы средостения.

Иннервация печени осуществляется из правого висцерального нерва и парасимпатическими нервными волокнами, исходящими из печеночных ветвей блуждающего нерва. Различают передние и задние печеночные сплетения, которые формируются из солнечного сплетения. Переднее нервное сплетение расположено между двумя листками малого сальника, по ходу ПА. Заднее печеночное сплетение формируется из преганглиозных нервных волокон солнечного сплетения и пограничного ствола.

Функции печени

Печень играет очень важную роль в процессах пищеварения и межуточного обмена веществ. Особенно велика роль печени в процессе углеводного обмена. Поступающий через ВВ в печень сахар превращается в гликоген (гликогенсинтезирующая функция). Гликоген сохраняется в печени и расходуется соответственно потребностям организма. Печень активно регулирует уровень сахара в периферической крови.

Велика роль печени и в нейтрализации продуктов распада тканей, разного вида токсинов и продуктов межуточного обмена веществ (антитоксическая функция). Антитоксическая функция дополняется выделительной функцией почек. Печень нейтрализует токсические вещества, а почки выделяют их в менее токсичном состоянии. Печень выполняет и защитную функцию, играет роль своеобразного барьера.

Велика роль печени также в белковом обмене. В печени происходит синтез аминокислот, мочевины, гиппуровой кислоты и плазменных белков, а также протромбина, фибриногена и др.

Печень участвует в жировом и липидном обмене, в ней происходит синтез холестерина, лецитинов, жировых кислот, усвоение экзогенных жиров, образование фосфолипидов и др. Печень участвует в процессе выработки желчных пигментов, в обращении уробилина (печень—желчные пути—воротная система—печень-желчь) (желчеобразовательная функция). При многих заболеваниях печени чаще страдает пигментная функция.