Для расчета дозы химиопрепарата используют шкалу, учитывающую вес и рост. Все препараты рассчитываются на м 2 . для пересчета доз используют формулу: Д мг/кг х К = Д м 2 , где

Д мг/кг – доза в мг/кг массы тела;

К – коэффициент, равный для детей 25;

Д м 2 – доза в мг/м 2 поверхности тела.

Пример пересчёта мг/м 2 в мг/кг: для ребенка известна доза 750 мг/м 2 ; переводим её в дозу на килограмм массы тела 750 мг/м 2: 25 = 30 мг/кг.

9. Оказывать неотложную помощь при опасных для жизни состояниях: кровотечениях различной локализации, выраженный анемический синдром, гемартроз, гемолитический криз (по ситуационным задачам).

Носовое кровотечение.

1. Создать спокойную обстановку.

2. Усадить ребёнка с опущенной головой.

3. Прижать пальцем крыло перегородки со стороны кровотечения на 2-3 минуты.

4. Холод на перегородку (пузырь со льдом, ткань, смоченная холодной водой).

5. В соответствующую половину носа ввести марлевую турунду или ватный тампон, пропитанный тромбином, гемостатической губкой, фибрином, аминокапроновой кислотой 5 %. При неэффективности – осмотр лор-врача для проведения тампонады.

Маточные кровотечения при тромбоцитопенической пурпуре, тромбоцитопатии.

1. Холод на живот.

2. Гормональный гемостаз (консультация гинеколога).

3. Метилпреднизолон 30 мг/кг в\в кап.

4. ВВИГ 1гр/кг-1-2 дня в\в кап длительной инфузией

Кровотечения из поврежденной кожи, ранок ротовой полости, экстракции зуба при гемофилии.

1. Обработка кровоточащего участка тампонами, пропитанными тромбином, тромбопластином, гемостатической губкой, аминокапроновой кислотой 5 %.

2. По возможности наложить давящую повязку на раневую поверхность.

3. При желудочно-кишечном кровотечении: смесь (0,25 сухого тромбина + 0,5 сухого порошка аминокапроновой кислоты + 3 мл 0,1% раствора адреналина + 150 мл воды) внутрь по 15-20 мл через каждые 2 часа.

4. Заместительная терапия: препарат VIII или IX фактора от 30 до 60 ЕД кг/сут в зависимости от степени кровотечения.

Остановка кровотечения любой локализации при лейкозах, апластических анемиях, ДВС-синдроме проводится по принципам, изложенным выше на фоне лечения основного заболевания.

Гемартроз

1. Временная иммобилизация повреждённой конечности из пластика (3-5 дней) в физиологическом положении.

2. Препараты VIII или IX фактора 30-40 ЕД/кг/сут внутривенно стр. медленно.

3. Ранняя аспирация излившейся крови.

4. Введение в суставную полость гидрокортизона 10-15 мг на 10 кг массы тела.

Выраженный анемический синдром (бледность кожи, сухость во рту, одышка, нарушение пульса, снижение АД, Hb ниже 50 г/л).

1. Эритроцитарная масса 10-15 мл/кг внутривенно.

2. Препараты железа в\в (венофер)

Формула для расчёта общего дефицита железа в организме:

Зная массу тела больного и концентрацию Hb по приведенной ниже формуле можно рассчитать общий дефицит железа в организме. Особенностью данной формулы является учёт железа в депо, составляющего значимую часть общего количества железа. Снижение запасов железа в депо может быть доказано по концентрации СФ.

Общий дефицит железа (мг) = 0,24 х масса больного (кг) х (Hb норма (г/л) – Hb больного (г/л)) + Депо железа (мг)

Коэффициент 0,24 = 0,0034 х 0,07 х 1000

Объем крови (7% от массы тела)

Перевод граммов в миллиграммы

Депо железа у пациентов с массой тела:

Менее 35 кг – 15 мг/кг, целевой Hb 130 г/л

Более 35 кг – 500 мг, целевой Hb 150 г/л

Зная общий дефицит железа в организме (в мг) и количество железа в 1 ампуле препарата (например, Венофер 100мг), можно рассчитать необходимое количество ампул на курс лечения по формуле:

Количество ампул для введения = Общий дефицит железа / 100 мг

3.Препараты железа р.о (мальтофер, феррум лек)-5 мг\кг, (длительность-в соответствиис тяжестью анемии).

Гемолитический криз.

Лечение тяжелого острого гемолитического криза (понижение гемоглобина до 50 - 60 г/л и эритроцитов до 2 млн в 1 мкл крови и ниже) осуществляют только в условиях стационара с обязательным переливанием эритроцитарной массы по 10 мл на 1 кг массы тела, при арегенераторном кризе назначают одновременно ГКС-
преднизолон по 2 мг на 1 кг массы тела в сутки или эквивалентные количества других кортикостероидов. С улучшением состояния больного дозы этих препаратов понижают.
При отеке мозга показаны маннитол, сорбитол, лазикс, внутривенно 20% раствор глюкозы. В случаях нарастания азотемии, высокого уровня мочевины крови (более 25 ммоль/л/сут), гиперкалиемии (более 7,5 ммоль/л) проводят гемодиализ.

Catad_tema Железодефицитная анемия - статьи

Факторы, определяющие правильность и эффективность лечения детей с железодефицитной анемией

И.С.Тарасова, В.М.Чернов / Вопросы практической педиатрии, 2011, т. 6, №3

И.С.Тарасова, В.М.Чернов
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России, Москва

Лекция посвящена лечению железодефицитной анемии у детей. Подробно рассмотрены: расчет оптимальной дозы пероральных препаратов железа; выбор современного препарата железа; применение наиболее эффективного терапевтического плана; контроль эффективности лечения и его стоимость. Обсуждены недостатки и достоинства основных препаратов железа. Доказана высокая эффективность нового терапевтического плана лечения железодефицитной анемии с применением 100% дозы препарата железа в течение всего курса. Расчеты, учитывающие количество элементарного железа в одной таблетке, количество таблеток в упаковке и потребности в препарате на курс лечения показали, что стоимость курса лечения железодефицитной анемии с использованием препаратов трехвалентного железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса выше, чем при применении солевых препаратов железа. Однако эта разница не так велика, как это может показаться при сравнении стоимости одной упаковки препаратов. Более высокая стоимость не должна служить основанием для отказа от использования препаратов трехвалентного железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса, поскольку их хорошая переносимость и отсутствие нежелательных явлений обусловливают высокую приверженность больного к терапии, что, в конечном итоге, определяет ее успех.

Ключевые слова: дети, железодефицитная анемия, препараты железа, дозы, терапевтический план, эффективность, стоимость лечения, Мальтофер

Factors determining correctness and effectiveness of treating children with iron-deficiency anemia
I.S.Tarasova, V.M.Chernov
Federal Scientific and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow;

The lecture deals with treatment of iron deficiency anemia in children. A detailed account is given of calculating optimal doses of peroral iron drugs; choice of a modern iron drug; use of the most effective therapeutic treatment plan; control of effectiveness of treatment and its cost. Shortcomings and benefits of the main iron drugs are discussed. High effectiveness of a new therapeutic treatment plan for iron deficiency anemia with using a 100% dose of iron medication during the whole course has been proven. Calculations taking into account the amount of elemental iron in a tablet, the number of tablets in a package and drug requirements for a course of treatment showed that the cost of the course of treatment of iron deficiency anemia with using ferric (III) hydroxide polymaltose complexes is higher than in using iron salt drugs. However, this difference is not so great as it might seem as compared to the cost of one drug package. A higher cost should not be the reason to reject the use of ferric iron drugs based on hydroxide-polymaltose complex, since their good tolerance and absence of adverse effects ensure high adherence of a patient to therapy, which, in the long run, conditions its success. Key words: iron-deficiency anemia, iron drugs, doses, therapeutic plan, effectiveness, cost of treatment, Maltofer

Приступая к лечению железодефицитной анемии (ЖДА), необходимо еще раз проверить, правильно ли установлен диагноз. В детской практике 90% всех анемий являются железодефицитными . Остальные 10% - это анемии, сопровождающие хронические заболевания, ранняя анемия недоношенных, наследственные и приобретенные гемолитические и апластические анемии. При этих анемиях препараты железа не только неэффективны, но при некоторых из них противопоказаны.

Расчет дозы препарата железа

В России лечение ЖДА определяется протоколом, утвержденным Минздравсоцразвития России 22 октября 2004 г. - «Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия» . Создание этого протокола группой ведущих специалистов нашей страны явилось значительным движением вперед, поскольку «вооружило» врачей единым пониманием проблемы дефицита железа, критериями его диагностики, принципами лечения, ведения больных ЖДА, оценки качества их жизни.

С точки зрения врача-педиатра, лечение ЖДА у детей имеет некоторые особенности, которые следует учитывать в лечебном протоколе. Прежде всего, применение у детей в возрасте до 3 лет солевых препаратов двухвалентного железа в дозе 5-8 мг/кг массы тела в сутки, как это рекомендовано в «Протоколе», вызывает проявления токсичности у многих больных и не оправдано с терапевтической точки зрения.

При расчете доз солевых препаратов железа мы используем рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 1). Аналогичная доза солевых препаратов железа (3 мг/кг массы тела в сутки) для детей в возрасте до 3 лет указана и в пособии для врачей, утвержденном Департаментом здравоохранения Москвы в 2004 г. .

Различный возраст детей (от периода новорожденности до старшего подросткового периода) и, соответственно, различная масса тела (3,2-70 кг и более) делают необходимым индивидуальный расчет дозы препарата железа для каждого ребенка.

В «Протоколе» рекомендуют рассчитывать дозу препарата на основе гидроксидполимальтозного комплекса (ГПК) трехвалентного железа, ориентируясь на возраст детей, а не на массу их тела. Мы считаем, что в детской практике доза препаратов железа (III) на основе ГПК должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста; именно эту дозу рекомендует упомянутое выше пособие для врачей .

Выбор препарата железа

Выбор препарата железа для лечения ЖДА является задачей лечащего врача. Врач назначает препарат с учетом собственного опыта, информации о новых препаратах, полученной на выставках, из медицинских журналов или Интернета, материальных возможностей родителей больного ребенка (приобретение препарата на весь курс лечения). Вместе с тем, нельзя игнорировать тот факт, что в мировой практике наметилась тенденция смены солевых препаратов двухвалентного железа на менее токсичные препараты железа (III) на основе ГПК.

Многие годы в лечении ЖДА у детей и взрослых применяли солевые препараты железа, а назначение сульфата железа считали «золотым стандартом» терапии, поэтому не случайно, что большинство солевых препаратов железа представлено именно этим соединением (табл. 2). Кроме того, самой высокой всасываемостью обладает сульфат железа, затем - по мере уменьшения этого качества - следуют глюконат, хлорид и фумарат железа.

Однако применение солевых препаратов железа сопряжено со многими проблемами и нежелательными явлениями :

Возможность передозировки и даже отравлений вследствие неконтролируемого всасывания в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ);
взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей;
выраженный металлический привкус препаратов;
окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое;
частый отказ пациентов от лечения (до 30-35% от начавших лечение), то есть низкая комплаентность.

Ситуация принципиально изменилась с разработкой препаратов железа (III) на основе ГПК. Особенности строения этого комплекса: высокая молекулярная масса, наличие ядра трехвалентной гидроокиси железа, состоящего из 260 атомов, высокое содержание железа в ядре (около 27%), полимальтозная оболочка. По строению и валентности молекула препарата железа (III) на основе ГПК похожа на молекулу ферритина.

Препараты железа (III) на основе ГПК обладают следующими основными свойствами и преимуществами :

Высокая эффективность;
высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;
отсутствие потемнения десен и зубов;
приятный вкус;
отличная переносимость, определяющая высокую комплаентность;
отсутствие взаимодействия с другими лекарственными препаратами и пищей;
наличие антиоксидантных свойств.

Причины неэффективности лечения препаратами железа:

Применение низких доз;
сокращение длительности курса лечения по вине больного или врача;
нарушение всасываемости;
лечение хронической постгеморрагической анемии без выявления и/или без устранения источника кровопотери.

Крайне редко не удается достичь излечения ЖДА с помощью стандартной терапии препаратами железа. Недавно американские ученые установили, что хроническое течение

заболевания и отсутствие ответа на лечение препаратами железа при ЖДА обусловлены наличием различных мутаций в гене TMPRSS6 . Предполагается, что обнаруженные мутации приводят к избыточному синтезу гепцидина -белка, который регулирует в организме два важных процесса: всасывание железа в кишечнике и высвобождение его из макрофагов в процессе реутилизации .

Терапевтический план лечения ЖДА

В российской педиатрической практике многие годы был принят так называемый «трапециевидный» терапевтический план лечения ЖДА у детей (рисунок). Этот план был рассчитан на солевые препараты железа, поскольку других тогда просто не существовало. В соответствии с этим планом в первые 3-5 дней дозу солевых препаратов железа постепенно повышали, чтобы не вызвать у больного раздражения слизистой оболочки ЖКТ. Полную (100%) дозу солевого препарата железа применяли в течение 1,5-3 мес в зависимости от степени тяжести анемии с последующим ее снижением до 50% к окончанию лечения. Этот план, как и большинство других, был разработан эмпирическим путем, и его эффективность никогда не была подтверждена рандомизированными исследованиями.

Появление препаратов железа (III) на основе ГПК заставило пересмотреть план лечения ЖДА.

Под руководством сотрудников Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России было проведено рандомизированное исследование по сравнению эффективности двух планов лечения ЖДА различной степени тяжести у детей и подростков: традиционного «трапециевидного» и нового, предусматривающего прием 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего периода лечения. Во время исследования оценивали переносимость препарата Мальтофер («Вифор Интернэшнл», Швейцария) и эффективность терапии в ранние (ретикулоцитарная реакция, прирост концентрации гемоглобина - Hb) и поздние сроки (нормализация концентрации Hb, сывороточного железа и сывороточного ферритина). Была доказана эффективность заместительной терапии у детей и подростков с ЖДА препаратом железа (III) на основе ГПК. После завершения курса лечения нормализация концентрации Hb была достигнута у 96,9%, сывороточного железа - у 73,4%, сывороточного ферритина - у 60,9% больных. Незначительное количество (6,3%) нежелательных явлений (запор в течение 1-го месяца лечения) и 100% приверженность пациентов к лечению позволили заключить, что препарат железа (III) на основе ГПК является оптимальным препаратом для терапии ЖДА у детей и подростков .

Рисунок. Терапевтический «трапециевидный» план лечения ЖДА, используемый в России.

Также было доказано преимущество использования 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего курса лечения: нормализация концентрации сывороточного железа была зафиксирована у 90,6%, сывороточного ферритина - у 75% детей и подростков. При использовании традиционного «трапециевидного» плана лечения эти цифры составили 56,3 и 46,9% соответственно .

Об эффективности лечения ЖДА врач может судить по ряду критериев. Наиболее ранним критерием ответа, свидетельствующим о правильности установления диагноза и об эффективности лечения, является ретикулоцитарная реакция. Через 7-10 дней от начала применения препаратов железа повышается количество ретикулоцитов, обычно на 1-2% (10-20%о) по сравнению с исходным. Для оценки эффективности лечения ЖДА препаратами железа также можно использовать критерии, разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний в США (Centers for Disease Control - CDC). Согласно этим критериям, к концу 4-й недели лечения ЖДА концентрация Hb должна повыситься на 10 г/л, а гематокрит - на 3% по сравнению с исходными значениями .

К поздним критериям эффективности лечения ЖДА следует отнести нормализацию концентрации Hb и сывороточного ферритина.

Излечением от ЖДА считают преодоление тканевой сидеропении и восстановление запасов железа в организме. На сегодняшний день признанным на международном уровне маркером запасов железа в организме является ферритин сыворотки крови, несмотря на некоторые существующие ограничения (белок острой фазы воспаления), необходимость забора крови из вены и относительно высокую стоимость его определения.

Стоимость лечения ЖДА у детей

По мнению некоторых врачей, единственным сдерживающим моментом для повсеместного и широкого внедрения препаратов железа (III) на основе ГПК является более высокая их стоимость (в 2-3 раза) по сравнению с солевыми препаратами. Мы рассчитали реальную стоимость курса лечения ЖДА с применением солевых препаратов железа и препарата железа (III) на основе ГПК (табл. 3) При расчетах были использованы средние розничные цены на препараты железа в московских аптеках на 30.01.2011. Оказалось, что с учетом количества элементарного железа, содержащегося в одной таблетке, количества таблеток в упаковке и потребности в препарате на курс лечения ЖДА стоимость последнего при использовании препарата железа (III) на основе ГПК выше, но не настолько, как это может показаться при сравнении стоимости одной упаковки препаратов. Более низкую стоимость одной упаковки солевого препарата железа и приобретение лекарства только по этому признаку мы назвали «синдромом аптечной стойки». Следует подчеркнуть, что более высокая стоимость не должна служить основанием для отказа от использования препаратов железа (III) на основе ГПК. Упомянутые ранее их преимущества, прежде всего, хорошая переносимость и отсутствие нежелательных явлений обусловливают высокую приверженность больного к терапии (комплаентность), что, в конечном итоге, определяет успех лечения.

Таблица 3. Основные характеристики различных препаратов железа для лечения железодефицитной анемии у детей
Характеристика	Препарат
	Актиферрин	Тардиферон	Ферроплекс	Мальтофер
Форма выпуска		Таблетки,		Жевательные таблетки;
	в блистере 10 капсул; 2 блистера в упаковке	покрытые оболочкой; 10 таблеток в блистере; 3 блистера в упаковке	100 штук в упаковке	в блистере 10 таблеток; 3 блистера в упаковке
Соединение железа	Сульфат железа Fe 2 +	Сульфат железа Fe 2 +	Сульфат железа Fe 2 +	Гидроксидполимальтозный комплекс Fe 3 +
железа в упаковке, мг
Средняя розничная цена
упаковки в аптеках Москвы
на 30.01.2011, руб.
Стоимость 1 мг элементарного
железа, руб.
Доза, мг/кг массы тела
Стоимость курса лечения*, руб.
"Стоимость курса лечения железодефицитной анемии длительностью 90 дней рассчитана для ребенка с массой тела 30 кг.

Мы считаем, что практикующие врачи должны быть полностью ориентированы в экономической части вопроса и объяснять родителям преимущества лечения ЖДА с помощью препаратов железа (III) на основе ГПК.

Литература

1. Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии. М.: Медицина, 1990; 2: 512.
2. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. М.: Ньюдиамед, 2005; 76.
3. WHO, UNICEF, UNU. IDA: prevention, assessment and control: report of joint WHO/UNICEF/UNU consultation. Geneva, WHO; 1998.
4. World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva, 2001 (WHO/NHD/01.3): 132.
5. Румянцев А.Г., Коровина Н.А., Чернов В.М. и др. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. М.,2004; 45.
6. Самсыгина Г.А. Железодефицитные анемии у детей. Фармакологи и фармакокинетика современных ферропепаратов. В кн.: Дефицит железа и железодефицитная анемия / под ред. Н.С.Кисляк и др. М.: Славянский диалог, 2001; 108-13.
7. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Железодефицитные анемии в практике акушера-гинеколога. Русский медицинский журнал 2008; 16(29): 1898-906.
8. Мальтофер. Монография по препарату. 3-е изд. М.: Мега Про, 2001; 96.
9. Finberg K., Heeney M., Campagna D., et al. Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron deficiency anemia (IRIDA). Nat Genet 2008; 40(5):569-71.
10. Маянский Н.А., Семикина Е.Л. Гепцидин: основной регулятор обмена железа и новый диагностический маркер. Вопросы диагностики в педиатрии 2009;1(1): 18-23.
11. Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2005; 4(1): 14-9.
12. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2005; 23.
13. Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1998; 47(RR-3): 1-29.

У Андрея К. 11 месяцев масса тела 10 кг. Гемоглобин 80 г/л, эритроциты - 2,6х10 12 /л. Клинический диагноз: анемия, среднетяжелая, дефицитная, гипохром-ная, гипорегенераторная, нормоцитарная. Лечебная доза составляет 5-8 мг элементарного железа на 1 кг массы тела в сутки.

Суточная доза элементарного железа для ребенка с массой 10 кг состав­ляет 80 мг. Для лечения выбран феррокаль, в 1 таблетке которого со­держится 40 мг элементарного железа. Потребность в количестве 80 мг элементарного железа в сутки будет выполнена 2 таблетками названного препарата. Суточная доза делится на 3 приема. Препарат дается после еды. Курс - 3-4 недели.

Пример расчета дозы препаратов железа для парентерального примене­ния при лечении дефицитных анемий

ВанеД. 1 год, масса его тела 10 кг. Гемоглобин 69 г/л, эритроциты - 2,4х10 12 /л. Клинический диагноз: анемия, тяжелая, дефицитная, гипорегенератор­ная, гипохромная, микроцитарная.

Расчет курсовой дозы парентерально вводимых препаратов железа про­водится по формуле:

мг железа на курс = Р х(78 - 0,35 х Нв) , где

Р - масса тела в кг;

Нв - фактическое содержание гемоглобина в г/л.

Курсовая доза железа у данного больного составит - 10 х(78 - 0,35 х 69) = 540 мг

Для лечения выбран фербитол, в 1 мл которого содержится 50 мг желе­за. Ежедневная максимальная доза препарата не более 1 мл. Раствор вводится в наружный верхний квадрант ягодичной области, глубоко внутримышечно, в 0,5% растворе новокаина, ежедневно или с суточным интервалом.

Коррекция дефицита железа у данного больного будет выполнена кур­сом 11 инъекций.

Примерный вариант диетотерапии

Ребенок 9 месяцев (масса тела при рождении 3200 г, длина - 50 см) имеет фактическую массу тела 9000 г. Вскармливание искусственное. Диагноз: анемия дефицитная, средней тяжести, гипохромная, регенера­торная.

6.00 - ацидофильная смесь "Малыш" - 200,0
10.00 - каша гречневая - 160,0

желток - 1/2

фруктовое пюре - 50,0
14.00 - суп овощной на мясном бульоне - 30,0

овощное пюре - 130,0

с растительным маслом - 6,0

мясные фрикадельки - 50,0
18.00 - творожно-овощная смесь - 200,0

сок яблочный - 40,0
22.00 - ацидофильная смесь "Малыш" - 200,0

СХЕМА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА, УГРОЖАЕМЫХ ПО АНЕМИИ И ПЕРЕНЕСШИХ АНЕМИЮ

Частота осмотра специалистами	При осмотре обратить внимание на:	Дополни­тельные ис­следования	Основные пути оздоровления	Длительность наблюдения	Профилак­тические прививки
Угрожаемые по а- ности, при хронич дети, имеющи	немии: недоноше еских заболеван е кровопотери,	енные, рожденны иях матери, дети особенно в перио	е от многоплодной беременности при т с проявлениями диатеза, с высокими т д новорожденности, перенесшие желу	оксикозеII полови емпами физическ дочно-кишечные и	ны беремен- ого развития, нфекции
Педиатр - ежеме­сячно до 1 года, затем 1 раз в квартал	Эмоциональ­ный тонус, ап­петит, цвет и состояние ко­жи и слизис­тых оболочек, состояние па­ренхиматоз­ных органов, сердечно-со­судистой си­стемы, гема­тологические показатели	Анализ крови на гемоглобин в 3, 6, 12 меся­цев, при офор­млении в ДДУ, а затем не ре­же, чем 2 раза в год в осенне-зимний период	Антенатальная проф-ка: всем жен­щинам с риском развития железоде-фицитной анемии в последний три­местр беременности рекомендуется назначение рациональной диеты, охранительного режима. В течение 4-5 недель прием препаратов железа в дозе 200-300 мг в сутки. В первые 10 дней препараты железа сочетают с кокарбоксилазой, липамидом, панто-тенатом кальция. Постнатальная профилактика: рациональное вскар­мливание, правильный общегигиени­ческий режим, аэрация, массаж, гим­настика, назначение препаратов же­леза (до 3-х лет в дозе 20 мг элем.железа на прием 3 раза в день, детям старшего возраста - по 1 табл.	Не менее 1 года	Противопо­казаний нет
			в день гемостимулин или фероккаль сроком на 1-2 мес. зимой и весной) или назначение комплекса препара­тов, состоящего из тиамина, липое-вой кислоты и пантотената кальция в течение 10 дней, детям на 1 и 3 мес.жизни, детям 2-го полугодия жизни препаратов железа в дозе 5-8 мг в сутки в течение 6-8 нед. с назначением в первые 10 дней тиа­мина, липоевой кислоты, пантотена­та кальция
			Анемия
Педиатр 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, затем-по показаниям		Анализ крови ежемесячно в течение 6 ме­сяцев, у недо­ношенных де­тей - до дости­жения 2-х лет­него возраста	Рациональное вскармливание, про­гулки, массаж, гимнастика. Назначе­ние препаратов железа в 1/2 лечеб­ной дозы на 6 мес., недоношенным-до 2-х лет.	Не менее 6 ме­сяцев	Разрешается через 1 ме­сяц после снятия с уче­та

Это анемия, возникающая при недостаточном поступлении железа в костный мозг, что приводит к нарушению нормальной продукции эритроцитов. ЖДА впервые описана Lange в 1554 г., а препараты железа для ее лечения первым применил Sydenham в 1600 г.
Дефицит железа - наиболее частая причина анемии во всем мире. В европейских странах дефицит железа выявляется примерно у 15-25 % женщин и 2 % мужчин. Такая распространенность ЖДА объясняется высокой частотой кровопотерь и ограниченной способностью желудочно-кишечного тракта к всасыванию железа.
В организме взрослого человека содержится примерно 4 г железа. Ежедневные потери железа с калом, мочой, потом, клетками кожи и слизистой оболочки ЖКТ составляют около 1 мг. Абсорбция железа происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и, в меньшей степени, в тощей кишке. Количество железа и возможность его абсорбции в ЖКТ широко варьируются в зависимости от вида продукта. Мясо и печень являются лучшим источником железа, чем овощи, фрукты или яйца. Наиболее активно абсорбируется железо в составе гема и неорганическое железо. Суточная диета в среднем содержит 10-15 мг железа, из которых абсорбируется только 5-10 %. Обычно в сутки в ЖКТ всасывается не более 3,5 мг железа. При некоторых состояниях, например дефиците железа или беременности, доля абсорбируемого железа может увеличиться до 20-30 %. но все равно основная часть диетического железа не утилизируется, Ежедневная потребность в железе зависит в основном от пола и возраста, особенно она велика при беременности, у подростков и женщин репродуктивного возраста. Именно у этих категорий наиболее высока вероятность развития дефицита железа при дополнительной его потере или недостаточном поступлении.

Причины возникновения:

Главной причиной возникновения дефицита железа является хроническая кровопотеря в результате маточных и желудочно-кишечных кровотечений. В 1 мл цельной крови содержится примерно 0,5 мг железа. Поэтому, несмотря на усиление всасывания железа у таких лиц, хроническая потеря даже неболь¬ших объемов крови приводит к дефициту железа. У женщин дефицит железа чаще возникает вследствие меноррагий или других вариантов гинекологической патологии. Потеря железа с менструальной кровью в норме составляет около 20 мг в месяц. Увеличение потребности в железе у беременных складывается из увеличения на 35 % общего количества эритроцитов, передачи железа плоду и кровопотери при родах. В целом в ходе беременности и рождения ребенка орга¬низм женщины теряет примерно 500-1000 мг железа.
Нарушение всасывания железа редко является единственной причиной ЖДА. Тем не менее (после которой возникает ускоренное прохождение пищи), а также выраженные заболевания ЖКТ (хронический , хронический атрофический гастрит, ) могут участвовать в формировании дефицита железа. Следует помнить, что сам дефицит железа способствует развитию хронического атрофического гастрита и дуоденита.
Нередко у одного больного одновременно имеются несколько причин дефицита железа.
Основные причины дефицита железа:
1. Хроническая кровопотеря: меноррагии, метроррагии:
- желудочно-кишечные кровотечения (расширение варикозных вен пищевода, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, дуоденит, длительный прием противовоспалительных препаратов, опухоли, гемангиома, глистные инвазии и т. д.);
- редко встречающиеся причины кровопотери (массивная , гемоглобинурия, гемосидероз легких и т. д.).
2. Повышение потребности в железе: быстрый рост; беременность, лактация.
3. Нарушение всасывания железа:
- тотальная гастрэктомия;
- хронический а трофический гастрит, дуоденит, энтерит.
4. Неадекватное поступление железа с пищей.
Редкой причиной ЖДА может быть нарушение инкорпорации связанного с трапсферрином железа эритроидными клетками вследствие дефекта или отсутствия рецепторов к трансферрину. Эта патология может быть как врожденной, так и приобретенной в результате появления антител к этим рецепторам.
По мере развития дефицита запасы железа в организме (ферритин, гемосидерин макрофагов РЭС) полностью истощаются еще до того, как развивается анемия, и возникает так называемый латентный дефицит железа. При прогрессировании дефицита возникает железодефицитный эритропоэз, а затем - анемия.

Симптомы:

Поскольку дефицит железа обычно развивается постепенно, симптоматика его, особенно в начальном периоде, может быть скудной. По мере прогрессировала заболевания появляются признаки так называемого сидеропенического синдрома: мышечная слабость, снижение работоспособности и толерантности к физической нагрузке, извращение вкуса и обоняния (pica chlorotica ~ больным нравится вкус мела, извести, запах краски, бензина и пр.), своеобразные изменения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек (глоссит, ангулярный , легко ломающиеся ногти и пр.). Эти симптомы могут появляться и при нормальном содержании гемоглобина, т. е. при латентном дефиците железа.
Снижение концентрации гемоглобина сопровождается появлением признаков анемического синдрома. У многих больных с ЖДА часто появляются жалобы, связанные с патологией ЖКТ (как правило, атрофического с ахлоргидрией): боли, чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, снижение аппетита и т. д.
Дефицит железа приводит не только к развитию анемии, но и к негематологическим последствиям (замедление развития плода при тяжелом дефиците железа у матери, изменение кожи, ногтей и слизистых оболочек, нарушение функции мышц, снижение толерантности при отравлениях тяжелыми металлами, изменение поведения, снижение мотивации, интеллектуальных способностей и т. д.). Негематологические проявления дефицита железа более выражены у детей, чем у взрослых, восстановление запасов железа обычно приводит к исчезновению указанных феноменов.

Диагностика:

Лабораторные исследования позволяют выявить все этапы развития дефицита железа. Латентный дефицит железа характеризуется резким уменьшением или отсутствием депозитов железа в макрофагах костного мозга, которые выявляются с помощью специальной окраски. Второй признак истощения запасов железа в организме - снижение содержания ферритина в сыворотке крови.
Железодефицитный эритропоэз сопровождается появлением умеренного гипохромного микроцитоза при нормальной концентрации гемоглобина. Повышается концентрация ненасыщенных трансферринов, снижается содержание насыщенных трансферринов и железа в сыворотке крови. Увеличивается количество свободного протопорфирнна в эритроцитах из-за недостатка железа, необходимого для его превращения в гем.
Для ЖДА характерны снижение концентрации гемоглобина, более выраженные гипохромия и микроцитоз эритроцитов, появление и пойкилоцитоза. Содержание ретикулоцитов нормальное или умеренно сниженное, но может увеличиваться после острой кровопотери. Лейкоцитарная формула обычно не меняется, содержание тромбоцитов нормальное или слегка повышенное. Концентрация железа и насыщенных трансферринов снижена, ненасыщенных трансферринов - повышена. Клеточность костного мозга нормальная, может отмечаться умеренная гиперплазия эритроидного ростка. Количество сидеробластов резко снижено.
Если больного уже начали лечить препаратами железа или ему проводилась трансфузия эритроцитов, то при микроскопии периферической крови могут вы¬являться так называемые диморфные эритроциты, т. е. сочетание гипохромных микроцитов и нормальных эритроцитов. При сочетании дефицита железа и витамина В,г могут определяться одновременно гипохромные микроциты и гиперхромные макроциты.
Дифференциальная диагностика проводится с другими гипохромными микроцитарными анемиями: талассемией, сидеробластной анемией и анемией при хронических воспалительных и злокачественных заболеваниях.
Если диагностика ЖДА обычно не представляет существенных трудностей, то определение ее причины не всегда бывает простым, а нередко требует настойчивости врача и комплексного обследованания больного. Особое внимание следует обратить на пациентов пожилого возраста, у которых дефицит железа может быть первым признаком злокачественного новообразования. У девочек-подростков и женщин детородного возраста основными причинами дефицита железа обычно являются меноррагии и повторные беременности, хотя следует исключить и другие возможные причины. У мужчин и женщин постменопаузного возраста основной причиной дефицита железа является кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
У всех больных с ЖДА обязательно тщательное исследование желудочно-кишечного тракта с неоднократным исследованием кала на скрытую проведением фиброгастродуоденоскопии и ректороманоскопии. Показано проведение рентгеноскопии пищевода и желудка, ирригоскопии, фиброколоноскопии, УЗИ и компьютерной томографии органов брюшной   полости. Если анализ кала на скрытую кровь свидетельствует о кровотечении из ЖКТ, а указанные методы не привели к идентификации источника, может быть проведена ангиография сосудов брюшной полости для исключения . Точньм методом идентификации из ЖКТ является проба с радиоактивным хромом, при которой эритроциты больного после инкубации с хромом реинфузируются пациенту, а затем в течение 5 дней производится радиоактивная оценка кала. Исследование ЖКТ позволяет одновременно выявить   причины возможного нарушения всасывания железа.
Если маточная или желудочно-кишечная кровопотеря не выявляется, то следует исключить более редкие источники кровотечения. органов грудной полости позволяют заподозрить изолированный гемосидероз легких. Повторное исследование мочи проводят для выявления гематурурии, а также гемосидеринурии, обусловленной хроническим внутрисосудистым гемолизом.
Следует еще раз подчеркнуть, что недостаток железа в пище и нарушение его всасывания редко бывают единственной причиной дефицита железа.

Лечение:

Лечение ЖДА включает лечение патологии, которая привела к дефициту железа, и применение железосодержащих препаратов для восстановления запасов   железа в организме. Выявление и коррекция патологических состояний, являющихся причиной дефицита железа, - важнейшие элементы комплексною лечения. Рутинное назначение железосодержащих препаратов всем больным с ЖДА недопустимо, поскольку оно недостаточно эффективно, дорого и, что еще более важно, нередко сопровождается диагностическими ошибками (невыявлением новообразований и т. д.).
Диета больных с ЖДА должна включать мясные продукты, содержащие железо в составе гема, которое всасывается лучше, чем из других продуктов. Необходимо помнить, что выраженный дефицит железа компенсировать только лишь назначением диеты невозможно.
Лечение дефицита железа проводят в основном пероральными железосодержащими препаратами, парентеральные лекарственные средства используют при наличии специальных показаний. Следует заметить, что применение железосодержащих пероральных препаратов эффективно у большинства больных, организм которых способен адсорбировать достаточное для коррекции дефицита количество фармакологического железа. В настоящее время выпускается большое количество препаратов, содержащих соли железа (ферроплекс, орферон. тардиферон и т. д.). Наиболее удобными и дешевыми являются препараты, содержащие 200 мг сульфата железа, т. е. 50 мг элементарного железа в одной таблетке (феррокаль, ферроплекс). Обычная доза для взрослых - по 1-2 таб. 3 раза в день. В сутки взрослый пациент должен получать не менее 3 мг элементарного железа на кг массы тела, т. е. 200 мг в день. Обычная дозировка для детей - 2-3 мг элементарного железа на кг массы тела в сутки.
Эффективность препаратов, содержащих лактат, сукцинат или фумарат железа, не превышает эффективность таблеток, содержащих сульфат или глюконат железа. Сочетание в одном препарате соли железа и витаминов, за исключением сочетания железа и фолиевой кислоты при беременности, как правило, не повышает абсорбцию железа. Хотя этот эффект может быть достигнут с помощью больших доз аскорбиновой кислоты, возникающие нежелательные явления делают нецелесообразным терапевтическое применение такой комбинации. Эффективность медленно действующих (ретард) препаратов обычно ниже эффективности обычных, поскольку они поступают в нижние отделы кишечника, где железо не всасывается, однако она может быть выше таковой быстродействующих препаратов, принимаемых с пищей.
Не рекомендуют делать перерыв между приемом таблеток менее 6 часов, поскольку в течение нескольких часов после применения препарата энтероциты двенадцатиперстной кишки рефрактерны к абсорбции железа. Максимальная абсорбция железа происходит при приеме таблеток натощак, прием во время или после еды снижает ее на 50-60 %. Не следует запивать железосодержащие препараты чаем или кофе, которые ингибируют абсорбцию железа.
Большинство нежелательных явлений при использовании железосодержащих препаратов связано с раздражением ЖКТ. При этом нежелательные явления, связанные с раздражением нижних отделов ЖКТ (умеренно выраженные запоры, поносы), обычно не зависят от дозы препарата, в то время как выраженность раздражения верхних отделов (тошнота, неприятные ощущения, боли в области эпигастрия) определяется дозой. Нежелательные явления реже встречаются у детей, хотя у них применение железосодержащих жидких смесей может привести к временному потемнению зубов. Чтобы этого избежать, следует давать препарат на корень языка, запивать лекарство жидкостью и чаще чистить зубы.
При наличии выраженных нежелательных явлений, связанных с раздражением верхних отделов ЖКТ, можно принимать препарат после еды или уменьшить разовую дозу. Если нежелательные явления сохраняются, можно назначить препараты, содержащие меньшее количество железа, например, в составе глюконата железа (37 мг элементарного железа в таблетке). Если и в этом слу¬чае нежелательные явления не купируются, то следует перейти на медленно действующие препараты.
Улучшение самочувствия больных обычно начинается с 4-6-го дня адекватной терапии, на 10-11-й день повышается количество ретикулоцитов, на 16 -18-й день начинает увеличиваться концентрация гемоглобина, постепенно исчезают микроцитоз и гипохромия. Средняя скорость повышения концентрации гемоглобина при адекватной терапии - 20 г/л за 3 недели. Через 1 -1,5 месяцев успешного лечения препаратами железа доза их может быть уменьшена.
Основные причины отсутствий ожидаемого эффекта при применении железосодержащих препаратов представлены ниже. Следует подчеркнуть, что главной причиной неэффективности такого лечения является продолжающиеся кровотечения, поэтому выявление источника и купирование кровотечения является залогом успешной терапии.
Основные причины неэффективности лечения железодефицитной анемии: продолжающаяся кровопотеря; неправильный прием препаратов:
- неправильный диагноз (анемия при хронических заболеваниях, сидеробластная анемия);
- комбинированный дефицит (железа и витамина В12 или фолиевой кислоты);
- прием медленно действующих препаратов, содержащих железо: нарушение всасывания препаратов железа (встречается редко).
Важно помнить, что для восстановления запасов железа в организме при выраженном его дефиците продолжительность приема железосодержащих препаратов должна составлять не менее 4-6 месяцев или не менее 3 месяцев после нормализации показателей гемоглобина в периферической крови. Применение пероральных препаратов железа не приводит к перегрузке железом, поскольку при восстановлении его запасов резко снижается абсорбция.
Профилактическое применение пероральных железосодержащих препаратов показано при беременности, больным, получающим постоянный , и донорам крови. Недоношенным детям показано применение питательных смесей, содержащих соли железа.
Больные с ЖДА редко нуждаются в применении парентеральных препаратов, содержащих железо (феррум-лек, имферон, ферковен и др.), поскольку обычно быстро реагируют на лечение пероральными препаратами. Более того, адекватную терапию пероральными препаратами, как правило, хорошо переносят даже пациенты с патологией ЖКТ (язвенная болезнь, язвенный и т. д.). Основными показаниями к их применению являются необходимость быстрого возмещения дефицита железа (значительная кровопотеря, предстоящая операция и пр.), выраженные побочные эффекты пероральных препаратов или нарушение всасывания железа вследствие поражения тонкой кишки. Парентеральное введение препаратов железа может сопровождаться выраженными нежелательными явлениями, а также приводить к избыточному накоплению железа в организме. Парентеральные препараты железа не отличаются от пероральных препаратов по скорости нормализации гематологических показателей, хотя скорость восстановления запасов железа в организме при применении парентеральных препаратов значительно выше. В любом случае применение парентеральных препаратов железа может быть рекомендовано только в случае убежденности врача в неэффективности или непереносимости лечения пероральными препаратами.
Препараты железа для парентерального применения вводят обычно внутривенно или внутримышечно, причем внутривенный путь введения предпочтителен. Они содержат от 20 до 50 мг элементарного железа в 1 мл. Суммарная доза препарата рассчитывается по формуле:
Доза железа (мг) = (Дефицит гемоглобина (г/л)) / 1000 (Объем циркулирующей крови) х 3,4.
Объем циркулирующей крови у взрослых примерно составляет 7 % массы тела. Для восстановления запасов железа к рассчитанной дозе обычно добавляется 500 мг. Перед началом терапии вводят 0,5 мл препарата для исключения анафилактической реакции. Если в течение 1 часа признаков анафилаксии нет, то вводят препарат так, чтобы общая доза составила 100 мг. После этого ежедневно вводят по 100 мг до тех пор, пока не будет достигнута суммарная доза препарата. Все инъекции делают медленно (1 мл в минуту).
Альтернативный метод заключается в одномоментном внутривенном введении всей суммарной дозы железа. Препарат растворяется в 0,9 % растворе натрия хлорида так, чтобы его концентрация была менее 5 %. Инфузию начинают со скоростью 10 капель в минуту, при отсутствии нежелательных явлений в течение 10 минут скорость введения увеличивают так, чтобы общая продолжительность инфузии составила 4 -6 часов.
Наиболее тяжелым побочным эффектом парентеральных препаратов железа является анафилактическая реакция, которая может возникать как при внутривенном, так и при внутримышечном введении. Хотя такие реакции возникают относительно редко, применение парентеральных препаратов железа должно проводиться только в лечебных учреждениях, оборудованных для оказания неотложной помощи в полном объеме. Прочие нежелательные явления включают в себя гиперемию лица, повышение температуры тела, уртикарную сыпь, и , флебиты (при слишком быстром введении препарата). Препараты не должны попадать под кожу. Применение парентеральных препаратов железа может привести к активации ревматоидного .
Трансфузии эритроцитов проводят только при тяжелой ЖДА, сопровождающейся выраженными признаками недостаточности кровообращения, или предстоящем оперативном лечении.

7. Parisi A.F., Folland E.D., Hartigan P. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. N Engl J Med 1992.-N.326.-P.10-16.

8. Pepine C.J., Hirshfeld J.W., MacDonald R.G. et al. A controlled trial of corticosteroids to prevent restenosis after coronary angioplasty. Circulation 1990. - N.81. -P. 1753-1761.

9. Sacks F.M., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996. - N.335. - P.1001-1009.

10. Savage M.P., Goldberg S. et al. Effect of tromboxane A2 blockade on clinical outcome and restenosis after successful coronary angioplasty. Circulation 1995. -N.92. - P.3194-3200. ll.Serruys P.W., Morel M-A., Suryapranata H. et al. Stenting versus angioplasty in coronary artery disease. Cardiology review 1995. - N.12. P. 18-28.

12. Schofer J., Rau T., Schluter M., Mathey D.G. Restenosis after stenting of matched occluded and non-occluded coronary arteries. Should there be a difference? Eur Heart J 1999. - N.20. - P. 1175-1181.

13. Shepherd J., Cobbe S.M., Ford I. et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 1995. -N.333. - P.1301-1307.

14. Stone G.M., Grines C.L., Browne K.F. et al. Predictors of in-hospital and 6-month outcome after acute myocardial infarction in the reperfusion era: the PAMI-trial. J Am Coll Cardiol 1995. - N.25. - P.370-377.

15. Vos J., de Feyter P.J., Simoons M.L., Tijssen J.G., Deckers J.W. Retardation and arrest of progression or regression of coronary heart disease: a review. Prog Cardiovasc Dis 1993. - N.35. - P.435-454.

© ГИЛЬДЕЕВ А.Н., ГИЛЬДЕЕВА С.И. -УДК 616.155.194.8

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ФОРМУЛ ДЛЯ РАСЧЕТА ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ БОЛЬНЫХ И СОВРЕМЕННЫЙ СПОСОБ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЕГО НЕДОСТАТКА ПРИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЯХ

А.Н. Гылъдеев, С.И. Гилъдеева.

(Иркутский военный госпиталь, начальник - Засл. врач РФ, полковник медицинской службы А.И. Медус, государственное общеобразовательное учреждение Иркутское медицинское училище №2, директор - отличник здравоохранения Е.Р. Кесслер)

Резюме. Использование известных формул для расчета количества необходимого препарата железа с целью коррекции анемии в однотипной клинической ситуации разнится более чем в три раза! Нами предложена усовершенствованная формула определения дефицита железа с учетом: изменившихся нормативных показателей уровня гемоглобина в крови в системе СИ; полового признака; весовых показателей больных. Использование данной формулы позволяет определять потребность в парентеральных препаратах железа, контролировать превращаемость и усвояемость этих медикаментов, их влияние на эритро- и гемопоэз.

Анемией называется клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови . Исходя из определения, объясним диапазон гематологических показателей, определяющих диагноз анемии.

В одних источниках анемия - это снижение гемоглобина и гематокрита. Общепринятыми критериями анемии считают - для мужчин гемоглобин ниже 140 г/л, гематокрит ниже 42%; для женщин менее 120 г/л и 32% соответственно .

В других источниках анемией принято считать патологическое уменьшение количества циркулирующих в крови эритроцитов, качественные их изменения и снижение уровней гемоглобина и гематокрита. О признаках анемии говорят тогда, когда гемоглобин менее 100 г/л, эритроциты менее 4,0х10"^/л, сывороточное железо менее 14,3 мкмоль/л, с некоторыми исключениями . Так, с высоким содержанием сывороточного же-

леза, протекают анемии, связанные с нарушением синтеза или утилизации порфиринов, талассемии и др.

Во всех случаях обязательным показателем является уменьшение содержания гемоглобина в единице объема крови. Как анемию, квалифицируют состояния, при которых концентрация гемоглобина составляет для мужчин - ниже 130 г/л, для женщин - ниже 120 г/л, беременных - ниже 110 г/л .

Уровень гемоглобина используется для установления выраженности анемии: который при легкой до 90 г/л; средней ниже 90 до 70 г/л; тяжелой - ниже 70 г/л . В клинике падение концентраций гемоглобина менее 30-40 г/л является показателем свидетельствующим о необходимости проведения неотложных мероприятий. Минимальное содержание гемоглобина, при котором еще продолжается жизнь человека, составляет 10 г/л .

Более 3/5 железа в организме входит в состав гемоглобина эритроцитов, поэтому всякое снижение гемоглобина потенциально ведет или является проявлением патологического процесса в организме.

Для восполнения недостатка железа и устранения анемии при ряде заболеваний рекомендуется парентеральный путь введения препаратов железа, а для расчета количества препаратов приводятся различные формулы. Сравнительный анализ формул для расчета дефицита железа предлагается в данной статье.

Для расчета дефицита железа у больного, страдающего анемией с массой тела 70 кг и уровнем гемоглобина 60 г/л, нами была взята наиболее известная формула А.И. Воробьева (цит. рук-во по гематологии. М.: Медицина, 1985, Т.П. - С.20)

I. А = Л: х (100-6#в)х 0,0066; где: А - число ампул Феррум Лек на курс лечения; К - масса больного;

Подставляя значения предложенной клинической ситуации, получаем: А = 70х(100-36)х

хО,0066 = 29,5 ампулы. В ампуле Феррум Лек для внутримышечного и внутривенного введения содержится 100 мг 3-х валентного железа в форме комплекса с мальтозой и в форме сахарата соответственно . Следовательно, по данным расчетов больному необходимо -3000 мг железа на курс лечения.

Такой же результат получаем при использовании формулы предложенной фармацевтической и химической компанией Лек из Словении в аннотации к препарату Феррум Лек.

К х Д х0,66 50

где: К - масса тела в кг;

Д- число равное (100 - Не в %).

В конспекте Первого Балтийского симпозиума (апрель 1997г.) "‘Методы сбережения крови в хирургии”, в статье Ф. Бериса “Препараты железа для коррекции периоперационной анемии” доза сахарата железа для внутривенного введения на курс лечения рассчитывается по третьей формуле:

III. [нвтсп - Нваа")х255 ;

где: Нвтс<) - желаемый теоретический уровень гемоглобина в г%;

Нваст - фактический показатель уровня гемоглобина в г%.

Если принять за желаемый уровень величину гемоглобина, соответствующую нижней границе нормы - для женщин 12 г%, а для мужчин 14 г%, то получим дефицит железа: для женщин

(12-6)х255 = 1530мг; для мужчин (14-6)х255 = = 2040 мг.

Если желаемый уровень будет соответствовать верхней границе нормы, то необходимое количество сахарата железа будет равняться соответственно 2300 мг и 2800 мг.

В этой же статье, больным ювенильным ревматоидным артритом и анемией насыщающая доза для внутривенного введения сахарата железа рассчитывается по формуле:

IV. (#«""“ - Нваа")х вес телахЗ,4х1,4.

Аналогично с предыдущими условиями дефицит железа составит: для девочек от 2000 до 3000 мг, а для мальчиков от 2650 до 3700 мг.

Практическими врачами наиболее часто используется следующая формула:

Y. Дефицит железа в мг = (масса больного в кг х2,5)х .

При расчете нашей клинической ситуации по данной формуле получаем следующий результат: Дефицит железа = (70х2,5)х = = 1525 мг.

Как видим, для однотипной клинической ситуации, используя различные формулы расчетов, количества необходимого препарата железа для коррекции анемии колеблется от 1530 мг до 3700 мг, т.е. более чем двухкратная разница. Почему?

Потому, что все представленные формулы, по образному выражению Б.М. Теплова, представляют собой штурм многоэтажного здания и ученые не стремятся с уже взятого этажа подниматься выше, а каждый раз начинают снова с земли, предпринимая штурм здания лишь с разных сторон” .

Нами была проведена ревизия последней формулы, интегрально учитывались все ранее предложенные параметры, с учетом изменившихся нормативных показателей уровня гемоглобина в анализах крови в системе СИ; полового признака и весовых показателей больных.

Так, вместо показателя верхней границы нормы гемоглобина равной 16,5 г%, введены величины: для мужчин = 172 г/л, для женщин =151 г/л, соответствующие современным границам нормы . В связи с увеличением нормативов в единицах измерения г/л, вместо г%, правую часть формулы разделили на 10.

Заменен индекс 1,3 на 1,25, который соответствует отношению верхней и нижней границ нормы гемоглобина, как у мужчин (172:138 = 1,25), так и у женщин (151:121 = 1,25). Иначе, используя этот коэффициент, математически доказываем, что при достижении нижней границы нормального значения гемоглобина, дефицит железа в крови устраняется и насыщение препаратами железа можно прекратить, однако в клинике, по показаниям, продолжается поддерживающее лечение.

Принято считать, что в организме человека содержится от 3 до 6 г железа, у взрослого человека массой 70 кг имеется 4,5 г железа. В формуле для расчета используется показатель уровня гемоглобина, а основное количество железа в организме (57,6%) входит в состав гемоглобина и находится в эритроцитах . Значит в гемоглобине

среднестатистического человека содержание железа приблизительно равняется: 4,5гх0,576 = 2,6 г или 2600 мг.

Для мужчин

Для женщин

2600 = 10хК2 х

В законченном виде, для расчета дефицита железа в организме больного анемией нами предлагается усовершенствованная формула

Д Ре ~ К\Х К 2 X К ^ ,

где: К{ - число равное массе больного;

К2 - коэффициент для мужчин = 2,16, для женщин = 2,46;

Къ - показатель высчитываемый по формуле

■\Ив факт^С)

Не чакс - верхняя граница нормы гемоглобина у мужчин = 172 г/л, у женщин =151 г/л;

Нвфакт - фактический уровень гемоглобина больного;

С - постоянный коэффициент равный 1,25.

Для практического применения формула приобретает следующий вид:

172 - [нвфакт х 1,25)]

ДFeMV)K 1^1 х2,1б)х

ДFe)lŒH -- 0^1 х2,4б)х

151 - {нвфакт х 1,25)

Подставляя в предложенные формулы значения клинического примера, получаем обоснованные величины дефицита двухвалентного железа в зависимости от степени выраженности железодефицитной анемии.

”172 -(60x1,25)"

ДFeMV)K - (70 X 2,1 б)X ДFeXŒH = (70х 2,4б)х

151 -(60x1,25)" 10

Использование формул позволяет определять потребность в парентеральных препаратах железа, а так же контролировать превращаемость и усвояемость этих препаратов, их влияние на эритро- и гемопоэз.

Важно отметить, в связи с тем, что референтные величины уровня гемоглобина у женщин детородного периода и у мужчин отличаются на 12%, то и показатели дефицита железа у женщин, в абсолютных единицах будут соответственно меньше, как видно из приведенного примера.

THE COMPARATIVE ANALYSIS OF FORMULAS FOR CALCULATING THE IRON DEFICIENCY IN AN ORGANISM OF PATIENT AND THE MODERN METHOD OF DETERMINING THE IRON LACK WHILE HAYING IRON DEFICIENCY ANEMIA

A.N. Gildeyev, S.I. Gildeyeva

(Irkutsk Military Hospital,

Irkutsk State Medical Secondary School)

Results of using the known formulas for calculating the quantity of the necessary iron - containing medicament for correction of anemia in the identical clinical situations differ more than two times. We have proposed the improved formula for determining the iron deficiency taking into account the following factors: the changed normative parameters of content of hemoglobin in blood in the SI - system, the sexual signs and the weight of patient. The use of this formula allows to determine the necessity of the use of the parenteral iron - containing medicaments and to control transformability and assimilability of these medicaments and their influence on erythropoiesis and haemato-poiesis.

Литература

1. Внутренние болезни: Учебник / Ф.И. Комаров,

В.Г. Кукес, A.C. Сметнев и др. / Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, A.C. Сметнева. - 2-е изд., пе-рераб. и доп. - М.: Медицина, 1991. - 688с.

2. Капитаненко А.М., Дочкин И.И. Клинический анализ лабораторных исследований в практике военного врача / Под ред. Е.В. Гембицкого. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Воениздат, 1988. - 270с.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух томах. Т.2. - изд. 13-е, новое. - Харьков: Торсинг, 1997.- 592с.

4. Пособие по номенклатуре, развернутой характеристике и примерной формулировке диагнозов внутренних болезней / Ред. Член-кор. АМН СССР проф. Ф.И. Комаров. - Ленинград: ВМА им. С.М. Кирова, 1976.- 130с.

5. Руководство по гематологии / Под ред. А.Н. Воробьева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1985.-Т.1.-С.122-128.

6. Руководство по гематологии / Под ред. А.Н. Воробьева. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1985. - Т.2.-С.5-22.

7. Справочник Видаль Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 1998. - 1600с.

8. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ. / Под ред. М. Вудли,

А. Уэлен. - М.: Практика, 1995. - 832с.

9. Терапия: Пер. с англ. доп. // Гл. ред. А.Г. Чуча-лин. - М.: ГЭОТАР, 1996. - 1024с.

10. Чиркин A.A., Окороков A.A., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта: клинические симптомы, программы обследования больных, интерпретация данных / A.A. Чиркин, A.A. Окороков, И.И. Гончарик. - 2-е изд., стереотип. - Мн.: Беларусь, 1993. - 688с.

11. Ярошевский М.Г. История психологии. - 3-е изд., дораб. - М.: Мысль, 1985. - 575с.

© КОРЕЦКАЯ Н.М. -УДК 616.24-002.5(571.51)

ЭВОЛЮЦИЯ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И СОВРЕМЕННЫЕ ЕГО ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

Н.М. Корецкая.

(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - акад. АН ВШ д.м.н., проф.

В.И. Прохоренков, кафедра туберкулеза, зав. - доцент Н.М. Корецкая)

Резюме. Проведенное изучение эволюции туберкулезного процесса в условиях Красноярского края за 23 года показало, что после положительных сдвигов в эпидемиологической ситуации по туберкулезу и охвате населения профилактическим флюорографическим обследованием в 1988 году по сравнению с 1977 годом, в 1999 году отмечалась обратная картина, сопровождающаяся учащением случаев заболевания женщин, утяжелением клинической структуры заболевших, превалированием распространенных процессов и высокой наклонностью к распаду легочной ткани.

Длительный период снижения показателя заболеваемости туберкулезом с последующей его стабилизацией сменился в 1991-1993 гг. периодом, характеризующимся ее увеличением, появлением остро прогрессирующих тяжелых форм туберкулеза и повышением смертности . При этом рост показателя заболеваемости туберкулезом происходил на фоне значительного сокращения охвата населения профилактическим флюорографическим обследованием . В условиях Сибирского региона в настоящее время сложилось крайне тяжелое положение с туберкулезом, которое грозит разразиться национальным бедствием в самое ближайшее время, если не будут приняты рациональные общегосударственные меры .

В этой связи изучение вопросов выявления и течения туберкулеза легких в Красноярском крае в динамическом аспекте является актуальной проблемой.

Материалы и методы

Проведен сравнительный анализ 1035 больных с впервые установленным диагнозом туберкулеза легких на контрольно-экспертной комиссии при Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере в 1977, 1988 и 1999 гг., т.е. за общий промежуток времени в 23 года. Изучен возрастнополовой состав, формы туберкулезного процесса, их рентгеноморфологическая характеристика и пути выявления заболевания. Соответственно по годам группы составили: I - 239, II - 334, III - 462 больных. По данным годовых отчетов в 1977 г. заболеваемость туберкулезом в крае была 66,1 на 100 тыс. населения, затем отмечалось ее снижение в 1988 г. до 41,2, а 1999 год характеризовался рос-

том этого показателя до 90,4 на 100 тыс. населения.

Результаты и обсуждение.

Как показало проведенное исследование, соотношение заболевших туберкулезом легких мужчин и женщин составляло в I и II группах 3,3:1, а в III - 2,2:1, т.е. имел место достоверный (р<0,05) рост числа заболевших женщин, что является очень плохим показателем, ибо известно, что здоровье женщин определяет здоровье нации. Среди заболевших отмечался достоверный рост городских жителей: так, если в I группе они составляли лишь 18,4%, во II - 28,1%, то в III -37,9%.

Максимальное число заболевших туберкулезом в I и II группах приходилось на возраст 31-40 лет (табл.1) и соответственно составило 25,5% и 31,1%. В III группе оно переместилось на возрастную группу 41-50 лет; следует отметить, что пик заболеваемости до 1988г по стране приходился на возраст 40-49 лет . Большинство заболевших были лица наиболее трудоспособного возраста.

Возрастные колебания между I и II группами были недостоверными (р>0,05). В III группе больных по сравнению со II отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение заболевших в возрастных группах до 20 лет, 41-50 лет и старше 60 лет. Рост числа больных в возрасте старше 60 лет подтверждал отмеченный многими исследователями факт “постарения” туберкулеза .

Во всех трех группах инфильтративный и диссеминированный туберкулез легких неизменно занимали I и II место (табл.2), однако обращал на