Обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.

Возможные причины

Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.

Что такое гипотония матки

Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.

Атония

Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.

Провоцирующие факторы кровотечения

Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.

Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.

Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотония или атония

Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.

С чем связана остановка кровотечения

Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.

Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.

Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.

Клинические варианты гипотонии

М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.

В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.

Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.

Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.

Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву

Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.

Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.

Своевременные и необходимые меры

Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.

Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.

Послеродовое кровотечение. Классификация

Определение 1

Послеродовое кровотечение – это потеря более 0,5 литра крови через родовые пути после родов и более одного литра после кесарева сечения.

Кровопотерю в 500 мл в большинстве случаев устанавливают приблизительно, что влечет за собой недооценку истинной картины кровопотери. Физиологической условно принято считать кровопотерю до 0,5% массы тела женщины.

Кровотечение может развиваться после нормальных и патологических родов.

Сильная кровопотеря ведет к

• развитию острой анемии у роженицы;
• нарушению функционирования жизненно-важных органов (легкие, мозг, почки);
• спазму сосудов передней доли гипофиза и развитию синдрома Шихана.

Классификация кровотечений в послеродовом периоде от времен возникновения:

• раннее кровотечение проявляется в течение суток после родов;
• в раннем послеродовом периоде – два часа после родов;
• позднее кровотечение проявляется после 24 часов после родов;
• в позднем послеродовом периоде – до 42 дней после родов.

Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет следующие виды кровотечения:

• первичное послеродовое;
• вторичное послеродовое;
• задержка отделения и выделения плаценты.

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Определение 2

Кровотечениями, возникающими в раннем послеродовом периоде, называют патологические кровяные выделения из половых органов женщины в течение первых двух часов после родов. Встречается в 2-5% родов.

Основные причины кровотечений раннего послеродового периода:

• гипотония и атония матки;
• патологии свертывающей системы крови, нарушение гемостаза, коагулопатии;
• травмы мягких тканей родового канала;
• нерациональное медикаментозное введение препаратов (длительный прием спазмолитических и токолитических лекарственных средств, антикоагулянтов, дезагрегантов, массивная инфузия растворов).

Кровотечения в позднем послеродовом периоде

В позднем послеродовом периоде кровотечения возникают через два часа и в течение 42 суток после родов. Чаще всего поздние кровотечения после родов проявляются через 7-12 дней после родов.

При нормальной инволюции и нормальном состоянии родильницы маточные кровяные выделения в послеродовом периоде продолжаются до 3-4 дней, они темного цвета и в умеренном количестве. До недели наблюдаются сукровичные выделения.

Причины поздних послеродовых кровотечений многообразны:

• нарушения процессов эпителизации эндометрия и инволюции матки;
• доброкачественные или злокачественные заболевания матки (рак шейки матки, субмукозная миома матки);
• задержка частей плаценты в матке;
• пониженная сократительная способность матки;
• неполный разрыв матки;
• послеродовые инфекции;
• несостоятельность рубца после кесарева сечения;
• хорионэпителиома;
• плацентарный полип;
• врожденные коауголопатии;
• задержка в матке частей плаценты;
• отторжение после родов омертвевших тканей;
• расхождение краев раны после кесарева сечения.

Клинические проявления позднего кровотечения:

• кровянистые выделения из матки, обильные или скудные, развиваются постепенно, могут быть периодическими или постоянными;
• боли по всему животу или внизу живота – ноющие, схваткообразные, постоянные или появляющиеся периодически;
• при инфицировании повышается потливость, появляется головная боль, озноб, повышается температура тела.

При массивном кровотечении развивается ДВС-синдром или геморрагический шок. При наличии инфекционного процесса появляются тахикардия, кровяные выделения приобретают неприятный запах, боли внизу живота, родильницу лихорадит.

Для профилактики послеродовых кровотечений необходимо вовремя выявлять женщин по риску возникновения кровотечений:

• с перерастяжением матки;
• многорожавших;
• имеющих в анамнезе аборты;
• имеющих врожденные коагулопатии и воспалительные заболевания половых органов;
• с преэклампсией.

6607 0

Кровотечение в раннем послеродовом периоде — это кровотечение, возникшее в первые 2 ч после родов.

Гипотония матки - слабость сократительной способности матки и недостаточный ее тонус.

Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности матки, которая не отвечает на медикаментозную и другую стимуляцию.

Эпидемиология

Классификация

См. подглаву «Кровотечение в последовом периоде».

Этиология и патогенез

Кровотечение в раннем послеродовом периоде может быть обусловлено задержкой частей плаценты в полости матки, гипо- и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Причинами гипо- и атонических кровотечений являются нарушения сократительной способности миометрия вследствие родов (гестозы, соматические заболевания, эндокринопатии, рубцовые изменения миометрия и др.).

Причинами кровотечения при нарушениях системы гемостаза могут быть как имеющиеся до беременности врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза (тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда, ангиогемофилия), так и различные виды акушерской патологии, способствующие развитию ДВС-синдрома и возникновению кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде. В основе развития нарушений свертывания крови тромбогеморрагического характера лежат процессы патологической активации внутрисосудистого свертывания крови.

Клинические признаки и симптомы

Кровотечение, обусловленное задержкой частей плаценты, характеризуется обильными кровяными выделениями со сгустками, большими размерами послеродовой матки, периодическими ее расслаблениями и обильными выделениями крови из половых путей.

При гипотонии матки кровотечение характеризуется волнообразностью. Кровь выделяется порциями в виде сгустков. Матка дряблая, сокращения ее редкие, короткие. В полости накапливаются сгустки крови, вследствие чего матка увеличивается, теряет нормальный тонус и сократительную способность, но все же отвечает на обычные раздражители сокращениями.

Сравнительно небольшие размеры дробной кровопотери (150-300 мл) обеспечивают временную адаптацию родильницы к развивающейся гиповолемии. АД остается в пределах нормальных значений. Отмечается бледность кожных покровов, нарастающая тахикардия.

При недостаточном лечении в раннем начальном периоде гипотонии матки тяжесть нарушений ее сократительной функции прогрессирует, лечебные мероприятия становятся менее эффективными, объем кровопотери возрастает, нарастают симптомы шока, развивается ДВС-синдром.

Атония матки - чрезвычайно редкое осложнение. При атонии матка полностью теряет тонус и сократительную способность. Нервно-мышечный аппарат ее не отвечает на механические, термические и фармакологические раздражители. Матка дряблая, плохо контурируется через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или выделяется большими сгустками. Общее состояние родильницы прогрессивно ухудшается. Быстро прогрессирует гиповолемия, развивается геморрагический шок, ДВС-синдром. При продолжающемся кровотечении может наступить смерть родильницы.

В практической деятельности акушера-гинеколога деление кровотечений на гипотонические и атонические носит условный характер в связи со сложностью дифференциальной диагностики.

При нарушении системы гемостаза клиническая картина характеризуется развитием коагулопатического кровотечения. В условиях глубокого дефицита факторов свертывания образование гемостатических тромбов затруднено, сгустки крови разрушаются, кровь жидкая.

При кровотечении, обусловленном задержкой частей плаценты, диагноз основывается на данных тщательного осмотра плаценты и оболочек после рождения последа. При наличии дефекта или сомнений в целости плаценты показано ручное обследование послеродовой матки и удаление задержавшихся частей плаценты.

Диагноз гипотонического и атонического кровотечения ставят на основании результатов физикального обследования и клинической картины.

Диагноз коагулопатических кровотечений основывается на показателях гемостаза (отсутствие тромбоцитов, наличие высокомолекулярных фракций продуктов деградации фибрина/фибриногена).

Дифференциальный диагноз

Кровотечение, возникшее в результате задержки частей плаценты в полости матки, следует дифференцировать с кровотечением, связанным с гипотонией и атонией матки, нарушением свертывающей системы крови, разрывом матки.

Гипотонию и атонию матки обычно дифференцируют от травматических повреждений мягких родовых путей. Сильное кровотечение при большой, расслабленной, плохо контурируемой через переднюю брюшную стенку матке свидетельствует о гипотоническом кровотечении; кровотечение при плотной, хорошо сократившейся матке указывает на повреждения мягких тканей родовых путей.

Дифференциальный диагноз при коагулопатиях следует проводить с маточными кровотечениями другой этиологии.

Кровотечение, обусловленное задержкой частей плаценты

При задержке в матке частей плаценты показано их удаление.

Гипотония и атония матки

При нарушении сократительной способности матки в раннем послеродовом периоде при кровопотере, превышающей 0,5% массы тела (350-400 мл), должны быть использованы все средства борьбы с этой патологией:

■ опорожнение мочевого пузыря мягким катетером;

■ наружный массаж матки;

■ применение холода на нижние отделы живота;

■ использование средств, усиливающих сокращение миометрия;

■ ручное обследование стенок полости послеродовой матки;

■ клеммы на параметрий по Бакшееву;

■ при неэффективности проведенных мероприятий обоснованы лапаротомия и экстирпация матки.

При продолжающемся кровотечении показана эмболизация сосудов малого таза или перевязка внутренних подвздошных артерий.

Важное значение при лечении гипотонического кровотечения имеют своевременно начатая инфузионная терапия и возмещение кровопотери, применение средств, улучшающих реологические свойства крови и микроциркуляцию, предупреждающих развитие геморрагического шока и коагулопатических нарушений.

Терапия утеротоническими средствами

Динопрост в/в капельно 1 мл (5 мг) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно

Метилэргометрин, 0,02% р-р, в/в 1 мл, однократно

Окситоцин в/в капельно 1 мл (5 ЕД) в 500 мл 5% р-ра декстрозы или 500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, однократно.

Гемостатическая

и кровезамещающая терапия

Альбумин, 5% р-р, в/в капельно 200- 400 мл 1 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Аминометилбензойная кислота в/в 50-100 мг 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

Апротинин в/в капельно 50 000- 100 000 ЕД до 5 р/сут или 25 000 ЕД 3 р/сут (в зависимости от конкретного ЛС), длительность терапии определяют индивидуально

Гидроксиэтилкрахмал, 6% или 10% р-р, в/в капельно 500 мл 1-2 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально

– кровотечение из родовых путей, возникающее в раннем или в позднем послеродовом периоде. Послеродовое кровотечение чаще всего служит последствием основного акушерского осложнения. Тяжесть послеродового кровотечения определяется величиной кровопотери. Кровотечение диагностируется при осмотре родовых путей, обследовании полости матки, УЗИ. Лечение послеродового кровотечения требует проведения инфузионно-трансфузионной терапии, введения утеротонических средств, ушивания разрывов, иногда – экстирпации матки.

МКБ-10

O72

Общие сведения

Опасность послеродового кровотечения состоит в том, что оно может привести к быстрой потере большого объема крови и смерти роженицы. Обильной кровопотере способствует наличие интенсивного маточного кровотока и большая раневая поверхность после родов . В норме организм беременной женщины готов к физиологически допустимой потере крови в родах (до 0,5% от веса тела) за счет увеличения внутрисосудистого объема крови. Кроме того, послеродовое кровотечение из маточной раны предупреждается усиленным сокращением мышц матки, сжатием и смещением в более глубокие мышечные слои маточных артерий с одновременной активацией свертывающей системы крови и тромбообразованием в мелких сосудах.

Ранние послеродовые кровотечения возникают в первые 2 часа после родов, поздние могут развиваться в период от 2 часов до 6 недель после рождения ребенка. Исход послеродового кровотечения зависит от объема потерянной крови, скорости кровотечения, эффективности проводимой консервативной терапии, развития ДВС-синдрома . Профилактика послеродового кровотечения является актуальной задачей акушерства и гинекологии .

Причины послеродового кровотечения

Послеродовое кровотечение часто возникает из-за нарушения сократительной функции миометрия: гипотонии (снижения тонуса и недостаточной сократительной активности мышц матки) или атонии (полной потери тонуса матки, ее способности к сокращению, отсутствия реакции миометрия на стимуляцию). Причинами таких послеродовых кровотечений служат фибромы и миомы матки , рубцовые процессы в миометрии; избыточное растяжение матки при многоплодной беременности , многоводии , затяжных родах крупным плодом ; применение препаратов, снижающих тонус матки.

Послеродовое кровотечение может быть вызвано задержкой в полости матки остатков последа: долек плаценты и частей плодных оболочек. Это препятствует нормальному сокращению матки, провоцирует развитие воспаления и внезапное послеродовое кровотечение. К нарушению отделения последа приводит частичное приращение плаценты , неправильное ведение третьего периода родов, дискоординированная родовая деятельность , спазм шейки матки.

Факторами, провоцирующими послеродовое кровотечение, могут служить гипотрофия или атрофия эндометрия вследствие ранее выполнявшихся оперативных вмешательств - кесарева сечения, абортов , консервативной миомэктомии , выскабливания матки . Возникновению послеродового кровотечения может способствовать нарушение гемокоагуляции у матери, обусловленное врожденными аномалиями, приемом антикоагулянтов, развитием ДВС - синдрома.

Нередко послеродовое кровотечение развивается при травмах (разрывах) или рассечении половых путей во время родов. Высокий риск послеродового кровотечения имеется при гестозе , предлежании и преждевременной отслойке плаценты , угрозе прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности , тазовом предлежании плода , наличии у матери эндометрита или цервицита , хронических заболеваний сердечно-сосудистой и ЦНС, почек, печени.

Симптомы послеродового кровотечения

Клинические проявления послеродового кровотечения обусловлены количеством и интенсивностью потери крови. При атоничной матке , не реагирующей на внешние лечебные манипуляции, послеродовое кровотечение, как правило, обильное, но может иметь и волнообразный характер, временами затихать под действием препаратов, сокращающих матку. Объективно определяется артериальная гипотония , тахикардия , бледность кожи.

Объем кровопотери до 0,5 % массы тела роженицы расценивается как физиологически допустимый; при увеличении объема теряемой крови говорят о патологическом послеродовом кровотечении. Величина кровопотери, превышающая 1% от массы тела, считается массивной, свыше этого – критической. При критической кровопотере может развиваться геморрагический шок и ДВС-синдром с необратимыми изменениями в жизненно важных органах.

В позднем послеродовом периоде женщину должны насторожить интенсивные и продолжительные лохии, выделения ярко-красного цвета с большими сгустками крови, неприятным запахом, тянущие боли внизу живота.

Диагностика послеродового кровотечения

Современная клиническая гинекология проводит оценку риска послеродового кровотечения, которая включает мониторинг во время беременности уровня гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов в сыворотке крови, времени кровотечения и свертывания крови, состояния свертывающей системы крови (коагулограммы). Гипотонию и атонию матки можно диагностировать в процессе третьего периода родов по дряблости, слабым сокращениям миометрия, более длительному течению последового периода.

Диагностика послеродового кровотечения основана на тщательном обследовании целостности выделившихся плаценты и плодных оболочек, а также осмотре родовых путей на предмет травмы . Под общим наркозом гинеколог осторожно выполняет ручное исследование полости матки на наличие или отсутствие разрывов, оставшихся частей последа, сгустков крови, имеющихся пороков развития или опухолей, препятствующих сокращению миометрия.

Важную роль в предупреждении позднего послеродового кровотечения играет проведение УЗИ органов малого таза на 2-3-и сутки после родов, позволяющее обнаружить в полости матки оставшиеся фрагменты плацентарной ткани и плодных оболочек.

Лечение послеродовых кровотечений

При послеродовом кровотечении первостепенным является установление его причины, предельно быстрая остановка и предотвращение острой кровопотери, восстановление объема циркулирующей крови и стабилизация уровня артериального давления. В борьбе с послеродовым кровотечением важен комплексный подход с применением как консервативных (медикаментозных, механических), так и хирургических методов лечения.

Для стимуляции сократительной активности мышц матки проводят катетеризацию и опорожнение мочевого пузыря, местную гипотермию (лед на низ живота), щадящий наружный массаж матки, а при отсутствии результата - внутривенное введение утеротонических средств (обычно, метилэргометрина с окситоцином), инъекции простагландинов в шейку матки. Для восстановления ОЦК и устранения последствий острой кровопотери при послеродовом кровотечении проводят инфузионно-трансфузионную терапию компонентами крови и плазмозамещающими препаратами.

Оперативные вмешательства при послеродовом кровотечении осуществляют одновременно с реанимационными мероприятиями: возмещением кровопотери, стабилизацией гемодинамики и АД. Их своевременное проведение до развития тромбогеморрагического синдрома спасает роженицу от смертельного исхода.

Профилактика послеродового кровотечения

Женщины с неблагоприятным акушерско-гинекологическим анамнезом, нарушениями свертывающей системы, принимающие антикоагулянты, имеют высокий риск развития послеродового кровотечения, поэтому находятся под особым врачебным контролем в процессе ведения беременности и направляются в специализированные родильные дома.

С целью профилактики послеродового кровотечения женщинам вводят препараты, способствующие адекватному сокращению матки. Первые 2 часа после родов все роженицы проводят в родильном отделении под динамическим наблюдением медицинского персонала для оценки объема кровопотери в раннем послеродовом периоде.

Лекция 8

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ

ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

1. Кровотечения в последовом периоде.

2. Кровотечения в раннем послеродовом периоде.

3. Патогенез кровотечений.

4. Терапия.

5. Литература.

В современном акушерстве кровотечения остаются одной из основных причин материнской смертности. Они не только осложняют течение беременности, родов и послеродового периода, но и приводят к развитию нейроэндокринной патологии в отдаленном периоде жизни женщины.

Ежегодно в мире умирает от кровотечений 127 000 женщин. Это составляет 25% всей материнской смертности. В России кровотечения являются ведущей причиной гибели пациенток и составляет 42% смертей, связанных с беременностью, родами и послеродовым периодом. При этом в 25% случаев кровотечение является единственной причиной неблагоприятного исхода беременности.

Причины летальности:

· запоздалый неадекватный гемостаз;

· неверная инфузионно-трансфузионная тактика;

· нарушение этапности и последовательности акушерской помощи.

Физиологически протекающая беременность никогда не сопровождается кровотечением. В то же время гемохориальный тип плацентации человека предопределяет некоторый объем кровопотери в III периоде родов. Рассмотрим механизм нормальной плацентации.

Оплодотворенная яйцеклетка попадает в полость матки в стадии морулы, окруженной со всех сторон трофобластом. Клетки трофобласта обладают способностью выделять протеолитический фермент, благодаря чему плодное яйцо, соприкасаясь со слизистой матки, прикрепляется к ней, растворяет подлежащие участки децидуальной ткани и в течение 2-х суток происходит нидация. По мере нидации протеолитические свойства цитотрофобласта увеличиваются. Разрушение децидуальной оболочки на 9-й день онтогенеза приводит к образованию лакун, содержащих излившуюся из разрушенных сосудов материнскую кровь. С 12-13-го дня в первичные ворсины начинает врастать соединительная ткань, а затем – сосуды. Образуются вторичные, а затем – третичные ворсины. От правильно формирования ворсин будет зависеть газообмен и обеспечение плода питательными веществами. Формируется главный орган беременности – плацента. Основной анатомо-физиологической единицей ее является плацентон. Составными его частями являются котилидон и курункул . Котилидон – это плодовая часть плацентона, он состоит из стволовой ворсины с многочисленными разветвлениями, содержащими плодовые сосуды. Основная их масса локализуется в поверхностном – компактном слое эндометрия, где они свободно плавают в межворсинчатых пространствах, заполненных материнской кровью. Для обеспечения фиксации плаценты к стенке матки существуют «якорные» ворсины, проникающие в более глубокий – губчатый слой эндометрия. Их значительно меньше, чем основных ворсин и именно они разрываются в процессе отделения плаценты от стенки матки в последовом периоде. Рыхлый губчатый слой легко смещается при резком уменьшении полости матки, при этом число вскрывшихся якорных ворсин не велико, что уменьшает кровопотерю. При нормальной плацентации ворсины хориона никогда не проникают в базальный слой эндометрия. Из этого слоя в будущем возродится эндометрий.

Таким образом, нормальная плацентация гарантирует женщине в будущем нормальное функционирование важнейшего органа – матки.

С материнской поверхности каждому котиледону соответствует определенный участок децидуальной оболочки – курункул. На дне его открывается спиральная артерия, снабжающая лакуну кровью. Они отделены друг от друга неполными перегородками – септами. Таким образом, полости межворсинчатых пространств – курункулов, сообщаются. Общее количество спиральных артерий достигает 150-200. С момента формирования плаценты спиральные артерии подходя к межворсинчатому пространству, под влиянием трофобласта теряют свои мышечные элементы и утрачивают способность к вазоконстрикции, не реагируя на все вазопрессоры. Просвет их увеличивается с 50 до 200 мкм, а к концу беременности до 1000 мкм. Этот феномен носит название «физиологической денервации матки» Этот механизм необходим для поддержания кровоснабжения плаценты на постоянном оптимальном уровне. При повышении системного давления кровоснабжение плаценты не уменьшается.

Процесс инвазии трофобласта завершается к 20-й неделе беременности. К этому времени маточно-плацентарный контур содержит 500-700 мл крови, плодово-плацентарный – 200-250 мл.

При физиологическом течении беременности система матка-плацента-плод является замкнутой. Материнская и плодовая кровь не смешивается и не изливается наружу. Кровотечение возникает только в случае нарушения связи плаценты со стенкой матки, в норме происходит в III периоде родов, когда объем матки резко уменьшается. Плацентарная площадка, в течение всей беременности и родов не сокращается. После изгнания плода и излития задних вод резко уменьшается внутриматочное давление. На небольшом участке плацентарной площадки в пределах губчатого слоя, якорные ворсины разрываются, и из обнажившихся спиральных артерий начинается кровотечение. Обнажается зона плацентарной площадки, которая представляет собой васкуляризированную раневую поверхность. В эту зону открывается 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых не имеют мышечной стенки, и создают опасность большой потери крови. В этот момент начинает действовать механизм миотампонады. Мощные сокращения мышечных пластов матки приводят к механическому перекрытию устьев кровоточащих сосудов. При этом спиральные артерии скручиваются и втягиваются в толщу мышцы матки.

На втором этапе реализуется механизм тромботампонады. Он заключается в интенсивном образовании сгустков в пережатых спиральных артериях. Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки обеспечиваются большим количеством тканевого тромбопластина, образовавшегося при отслойке плаценты. Темп образования сгустков при этом превышает темп тромбообразования в системной циркуляции в 10-12 раз.

Таким образом, в послеродовом периоде гемостаз осуществляется на первом этапе эффективной миотампонадой, которая зависит от контракции и ретракции волокон миометрия, и полноценной тромботампонады, возможной при нормальном состоянии системы гемостаза родильницы.

Для окончательного образования плотного тромба и относительно надежной его фиксации на стенке сосуда необходимо 2 часа. В связи с этим длительность раннего послеродового периода, в течение которого имеется опасность возникновения кровотечения, определяется этим временным промежутком.

При нормальном течении последового периода объем теряемой крови равен объему межворсинчатого пространства и не превышает 300-400 мл. С учетом тромбообразования плацентарного ложа объем наружной кровопотери составляет 250-300 мл и не превышает 0,5% массы тела женщины. Этот объем, не отражается на состоянии родильницы, в связи, с чем в акушерстве существует понятие «физиологической кровопотери».

Это нормальный механизм плацентации и течение последового и раннего послеродового периода. При механизмов плацентации – ведущим симптомом является кровотечение .

Нарушения механизма плацентации

Причины нарушения механизма плацентации являются патологические изменения эндометрия, возникшие до беременности:

1. Хронические воспалительные процессы в эндометрии (острые или хронические эндомиометриты).

2. Дистрофические изменения миометрия, возникшие вследствие частых абортов, выкидышей с выскабливаниями стенок полости матки, особенно осложненные последующими воспалительными осложнениями.

3. Дистрофические изменения миометрия у многорожавших.

4. Неполноценность эндометрия при инфантилизме.

5. Изменения эндометрия у беременных с миомами матки, особенно с подслизистой локализацией узлов

6. Неполноценность эндометрия при аномалиях развития матки.

Кровотечения в последовом периоде родов

Нарушение процессов отделения плаценты

Плотное прикрепление плаценты

Истинное приращение плаценты

Гипотоническое состояние матки

Расположение плаценты в одном из маточных углов

Разрыв матки, мягких родовых путей

Ø Ущемление отделившегося последа

Ø ДВС-синдром

Ø Нерациональное ведение последового периода (потягивание за пуповину – выворот матки, несвоевременное применение утеротоников).

При изменениях эндометрия, суть которых состоит в истончении или полном отсутствии губчатого слоя возможны четыре варианта патологического прикрепления плаценты.

1. Placenta adhaerens – ложное вращение плаценты. Возникает в случае резкого истончения спонгиозного слоя эндометрия. Отделение плаценты возможно только при механическом разрушении ворсин в пределах компактного слоя. Якорные ворсины проникают в базальный слой, и локализуется вблизи от мышечного слоя. Плацента как бы «прилипает» к стенке матки, а отсутствие спонгиозного слоя приводит к тому, что после опорожнения матки не происходит нарушения связи плаценты со стенкой матки.

2. Placenta accraeta - истинное вращения плаценты. При полном отсутствии губчатого слоя эндометрия ворсины хориона, прорастая базальный слой, проникают в мышечную ткань. При этом разрушения миометрия не происходит, но отделение плаценты от стенки матки рукой невозможно.

3. Placenta incraeta – более глубокая инвазия ворсин хориона, сопровождающееся проникновением их в толщу миометрия с деструкцией мышечных волокон.Происходит при полной атрофии эндометрия, в результате тяжелых септических послеродовых, послеабортных осложнений, а также дефектов эндометрия, возникших при оперативных вмешательствах на матке. При этом базальный слой эндометрия, теряет способность к выработке антиферментов, которые в норме препятствуют проникновению ворсин хориона глубже спонгиозного слоя. Попытка отделения такой плаценты приводит к массивной травме эндометрия и смертельному кровотечению. Единственный способ остановки его – удаление органа вместе с вросшей плацентой.

4. Placenta percraeta – встречается редко, ворсины хориона прорастают стенку матки до серозного покрова и разрушает ее. Ворсины обнажаются, и начинается обильное внутрибрюшное кровотечение. Такая патология возможна при прикреплении плаценты в области рубца, где эндометрий полностью отсутствует, а миометрий почти не выражен или при нидации плодного яйца в рудиментарном роге матки.

Если нарушение прикрепления плаценты возникают на каком-то участке плацентарной площадки – это частичное аномальном прикреплении плаценты. После рождения плода на неизмененных участках начинаются нормальные процессы отделения плаценты, что, сопровождается кровопотерей. Она тем больше, чем больше площадь обнаженной плацентарной площадки. Плацента провисает на неотделившемся, аномально-прикрепленном, участке, не дает возможности матке сократиться, а признаки отделения плаценты отсутствуют. Отсутствие миотампонады приводит к кровотечению при отсутствии признаков отделения плаценты. Это последовое кровотечение, метод его остановки – операция ручное отделение и выделение последа. Операция проводится под общим обезболиванием. Операция длится не более 1-2 минуты, но требуют быстрого введения пациентки в состояние наркоза, т.к. все происходит на фоне неостановленного кровотечения. В ходе выполнения операции возможно определить вид патологии плацентации и глубину инвазии ворсин в стенку матки. При Pl adharens плацента легко отделяется от стенки матки, т.к. вы работаете в пределах функционального слоя эндометрия. При Pl accraeta отделить плаценту на этом участке не удается – со стенки матки свисают участки ткани, а кровотечение усиливается и начинает принимать характер профузного. При Pl incraeta попытки удалить плацентарную ткань приводят к образованию дефектов, ниш в мышце матки, кровотечение принимает угрожающий характер. При частичном плотном прикреплении плаценты не следует упорствовать в попытках отделить неотделяющиеся участки плаценты и переходить к хирургическим методам лечения. Никогда не следует предпринимать попыток выделить послед при отсутствии признаков отделения плаценты в условиях последового кровотечения.

Клиническая картина в случаях тотального плотного прикрепления плаценты, встречается крайне редко. В последовом периоде нарушения целости межворсинчатых пространств не происходит, признаки отделения плаценты и кровотечение отсутствует. В этой ситуации время выжидания 30 минут. Если в течение этого времени признаки отделения плаценты отсутствуют, кровотечения нет, диагноз тотального плотного прикрепления плаценты становится очевидным. Тактика – активное отделение плаценты и выделение последа. Вид аномалии плацентации определяется в ходе выполнения операции. При этом кровопотеря превышает физиологическую, т.к. отделение происходит в пределах компактного слоя.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.

ЗАДЕРЖКА ДЕТСКОГО МЕСТА И ЕГО ЧАСТЕЙ В ПОЛОСТИ МАТКИ

Кровотечение, возникшее после рождения плода, называется кровотечением в последовом периоде. Оно возникает при задержке детского места или его частей. При физиологическом течении последового периода матка после рождения плода уменьшается в объеме и резко сокращается, плацентарная площадка уменьшается в размере и становится меньше размеров плаценты. Во время последовых схваток происходит ретракция мышечных слоев матки в области плацентарной площадки, за счет этого происходит разрыв губчатого слоя децидуальной оболочки. Процесс отделения плаценты непосредственно связан с силой и длительностью процесса ретракции. Максимальная продолжительность последового периода в норме составляет не более 30 минут.

Послеродовые кровотечения.

По времени возникновения делятся на ранние -возникающие в первые 2 часа после родов и поздние – по истечении этого времени и до 42-го дня после родов.

Ранние послеродовые кровотечения.

Причинами ранних послеродовых кровотечений могут быть:

а. гипо- и атония матки

б. травмы родовых путей

в. коагулопатии.

Гипотония матки - это такое состояние, при котором резко снижен тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки – это такое состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение.

Причины развития гипотонии матки в раннем послеродовом периоде. Мышечное волокно теряет способность к нормальному сокращению в трех случаях:

1. Чрезмерное перерастяжение: этому способствуют многоводие, многоплодие и наличие крупного плода.

2. Чрезмерное утомление мышечного волокна. Эта ситуация наблюдается при длительном течении родового акта, при нерациональном использовании больших доз тономоторных препаратов, при быстрых и стремительных родах, вследствие чего наступает истощение. Напоминаю, что быстрыми следует считать у первородящей роды продолжительностью менее 6 часов, у повторнородящей – менее 4 часов. Стремительными считаются роды, продолжающиеся соответственно менее 4 часов у перво- и менее 2 часов у повторнородящей.

3. Мышца теряет способность к нормальному сокращению в случае структурных изменений рубцового, воспалительного или дегенеративного характера. Перенесенные острые и хронические воспалительные процессы с вовлечением миометрия, рубцы матки различного происхождения, миомы матки, многочисленные и частые выскабливания стенок полости матки, у многорожавших женщин и с небольшими промежутками между родами, у рожениц с проявлениями инфантилизма, аномалиями развития половых органов.

Ведущим синдромом является кровотечение , при отсутствии каких-либо жалоб. При объективном осмотре выявляется определяемое пальпаторно через переднюю брюшную стенку снижение тонуса матки, некоторое увеличение ее за счет скопления в ее полости сгустков и жидкой крови. Наружное кровотечение, как правило, не соответствует объему кровопотери. При массаже матки через переднюю брюшную стенку изливается жидкая темная кровь со сгустками. Общая симптоматика зависит от дефицита ОЦК. При снижении его более 15% начинаются проявления геморрагического шока.

Выделяют два клинических варианта раннего послеродового гипотонического кровотечения:

1. Кровотечение с самого начала обильное, иногда струйное. Матка дряблая, атоничная, эффект от проводимых лечебных мероприятий кратковременный.

2. Начальная кровопотеря небольшая. Матка периодически расслабляется, кровопотеря увеличивается постепенно. Кровь теряется небольшими – по 150-200 мл, порциями, что позволяет организму родильницы в течение определенного промежутка времени адаптироваться. Этот вариант опасен тем, что относительно удовлетворительное самочувствие пациентки дезориентирует врача, что может привести к неадекватной терапии. На определенном этапе кровотечение начинает стремительно нарастать, состояние резко ухудшается и начинает интенсивно развиваться ДВС-синдром.

Дифференциальный диагноз гипотонического кровотечения проводят с травматическими повреждениями родового канала. В отличие от гипотонического кровотечения при травме родовых путей матка плотная, хорошо сокращена. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, ручное обследование стенок полости матки подтверждают диагноз разрывов мягких тканей родового канала и кровотечения из них.

Выделяют 4 основные группы методов борьбы с кровотечениями в раннем послеродовом периоде.

1. Методы, направленные на восстановление и поддержание сократительной деятельности матки, включают:

Применение препаратов окситотического ряда (окситоцин), препаратов спорыньи (эрготал, эрготамин, метилэргометрин и т.д.). Эта группа препаратов дает быстрое, мощное, но достаточно кратковременное сокращение маточной мускулатуры.

Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Данная манипуляция должна проводиться дозировано, аккуратно, без чрезмерно грубого и длительного воздействия, которое может привести к забросу тромбопластических веществ в кровоток матери и привести к развитию ДВС-синдрома.

Холод на низ живота. Длительное холодовое раздражение рефлекторно поддерживает тонус маточной мускулатуры.

2. Механическое раздражение рефлекторных зон влагалищных сводов и шейки матки:

Тампонада заднего влагалищного свода с эфиром.

Электротонизация матки, выполняется при наличии аппаратуры.

Перечисленные рефлекторные воздействия на матку выполняются как дополнительные, вспомогательные методы, дополняющие основные, и проводятся только после операции ручного обследования стенок полости матки.

Операция ручного обследования стенок полости матки относится к методам рефлекторного воздействия на мышцу матки. Это – основной метод, который должен быть выполнен сразу после проведения комплекса консервативных мероприятий.

Задачи, которые решаются в ходе проведения операции ручного обследования полости матки:

n исключение травмы матки (полного и неполного разрыва). В этом случае срочно переходят к хирургическим методам остановки кровотечения

n удаление остатков плодного яйца, задержавшихся в полости матки (дольки плаценты, оболочки).

n удаление сгустков крови, скопившихся в полости матки.

n заключительный этап операции – массаж матки на кулаке, сочетающий механический и рефлекторный методы воздействия на матку.

3. Механические методы.

Относят ручное прижатие аорты.

Клеммирование параметриев по Бакшееву.

В настоящее время применяется как временная мера, позволяющая выиграть время в ходе подготовки к хирургическим методам остановки кровотечения.

4. Хирургические оперативные методы. К ним можно отнести:

n клеммирование и перевязка магистральных сосудов. К ним прибегают в случаях технических сложностей при выполнении операции кесарева сечения.

n гистерэктомия – ампутация и экстирпация матки. Серьезные, калечащие операции, но, к сожалению, единственно правильные мероприятия с массивными кровотечениями, позволяющие осуществить надёжный гемостаз. При этом выбор объёма операции индивидуален и зависит от акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, и состояния больной.

Надвлагалищная ампутация матки возможна при гипотонических кровотечениях, а также при истинных вращениях плаценты с высоко расположенной плацентарной площадкой. В этих случаях данный объём позволяет удалить источник кровотечения и обеспечить надёжный гемостаз. Однако, когда в результате массивной кровопотери развилась клиника ДВС-синдрома, объём операции должен быть расширен до простой экстирпации матки без придатков с дополнительным двойным дренированием брюшной полости.

Экстирпация матки без придатков показана в случаях, шеечно-перешеечного расположения плаценты с массивным кровотечением, при ПОНРП, матке Кувелера с признаками ДВС-синдрома, а также при любой массивной кровопотере, сопровождающейся ДВС-синдромом.

Перевязка Art Iliaca interna. Этот метод рекомендуется как самостоятельный, предшествующий или даже заменяющий гистерэктомию. Этот метод рекомендуется как завершающий этап борьбы с кровотечением при развернутом ДВС-синдроме после экстирпации матки и отсутствии достаточного гемостаза.

При любом кровотечении успех проводимых мероприятий по остановке кровотечения зависит от своевременной и рациональной инфузионно-трансфузионной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение при гипотоническом кровотечении является комплексным. Его начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. Лечебные манипуляции следует начинать с консервативных, если они малоэффективны, то незамедлительно переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения должны проводиться в строго определенном порядке без перерыва и быть направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки.

Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа.

Первый этап: Кровопотеря превышает 0,5% массы тела, составляя в среднем 401-600 мл.

Основная задача первого этапа – остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита возмещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0, возмещение 100%.

Мероприятия первого этапа борьбы с кровотечением сводятся к следующему:

1) опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный дозированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30 сек. через 1 мин., местная гипотермия (лед на живот), в/в введение кристаллоидов (солевые растворы, концентрированные растворы глюкозы);

2) одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл. в одном шприце с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью 35-40′ кап. в мин. в течение 30-40 мин.;

3) ручное исследование матки для определения целостности ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного массажа матки;

4) осмотр родовых путей, зашивание разрывов;

5) в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл. 40% раствора глюкозы, 12-15 ЕД инсулина (подкожно), 10 мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл. раствора кальция глюконата, 50-100 мг. кокарбоксилазы гидрохлорида.

При отсутствии эффекта, уверенности в прекращении кровотечения, а также при кровопотере, равной 500 мл, следует приступить к гемотрансфузии.

Если кровотечение не остановилось или возобновилось в овь, незамедлительно переходят ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

При продолжающемся кровотечении приступают к третьему этапу.

Третий этап: кровопотеря, превы ающая массы тела т.е. 1001-1500 мл.

Основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: удаление матки до развития гипокоагуляции, предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл., сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей :1, своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет стаби изировать гемодинамику. Возмещение кровопотери на 200 .

Мероприятия третьего этапа .

При неостановленном кровотечении показаны интубационный наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных оказателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмичеакую часть труб, собственные связки яичников и круглые связки матки).

Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, состоянием систем гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует производить только экстирпацию матки.

Не рекомендует я применять положение Тренделенбурга, кот рое резко ухудшает вентиляцию легких и функцию сердечно- сосудистой системы, повторное ручное обследование и выскаб ливание полости матки, перекладывание клемм, одномоментное введение больших количеств препаратов тономоторного действия.

Тампонада матки и шов по Лосицкой как методы борьбы с послеродовым кровотечением изъяты из ар енала средств как опасный и дезориентирующий врача об истинной величине кровопотери и тонусе матки, в связи , с чем оперативное вме ательство оказывается запоздалым.

Патогенезе геморрагического шока

Ведущее место в развитии тяжелого шока принадлежит диспропорции между ОЦК и емкостью сосудистого русла.

Дефицит ОЦК приводит к снижению венозного возврата и минутного объема сердца. Сигнал с валюморецепторов правого предсердия поступает в вазомоторный центр и приводит к выбросу катехоламинов. Возникает периферический вазоспазм преимущественно в венозной части сосудов, т.к. именно в этой системе содержится 60-70% крови.

Перераспределение крови. У родильницы это осуществляется за счет выброса в кровоток крови из маточного контура, содержащего до 500 мл крови.

Перераспределение жидкости и переход экстраваскулярной жидкости в кровеносное русло – аутогемодилюция. Этим механизмом компенсируется кровопотеря до 20% ОЦК.

В тех случаях, когда кровопотеря превышает 20% ОЦК, организм не в состоянии восстановить соответствие ОЦК и сосудистого русла за счет своих резервов. Кровопотеря переходит в фазу декомпенсированной и происходит централизация кровообращения. Для увеличения венозного возврата раскрываются артерио-венозные шунты, и кровь, минуя капилляры, попадает в венозную систему. Такой тип кровоснабжения возможен для органов и систем: кожа, п/к клетчатка, мышцы, кишечник, а также почки. Это влечет за собой снижение капиллярной перфузии и гипоксии тканей этих органов. Объём венозного возврата несколько увеличивается, но для обеспечения адекватного сердечного выброса организм вынужден увеличить частоту сердечных сокращений – в клинике наряду с некоторым снижение систолического АД при повышенном диастолическом появляется тахикардия. Ударный объем возрастает, уменьшается до минимума остаточная кровь в желудочках сердца.

Долго в таком ритме организм работать не может и наступает тканевая гипоксия в органах и тканях. Раскрывается сеть дополнительных капилляров. Объём сосудистого русла резко возрастает при дефиците ОЦК. Возникшее несоответствие приводит к падению артериального давления до критических значений, при которых тканевая перфузия в органах и системах практически прекращается. В этих условиях перфузии сохраняется в жизненно важных органах. При снижении АД в крупных сосудах до 0 сохраняется кровоток в головном мозге и коронарных артериях.

В условиях вторичного снижения ОЦК и низкого АД в связи с резким снижением ударного объёма в сети капилляров, возникает «сладж-синдром» («тина»). Происходит склеивание форменных элементов с образованием микросгустков и тромбозом микроциркуляторного русла. Появление в русле фибрина приводит в действие систему фибринолиза – плазминоген превращается в плазмин, который разбивает нити фибрина. Проходимость сосудов восстанавливается, но вновь и вновь образующиеся сгустки, поглощая факторы крови, приводят свертывающую систему крови к истощению. Агрессивный плазмин, не находя достаточного количества фибрина, начинает разбивать фибриноген – в периферической крови наряду с продуктами деградации фибрина появляются продукты деградации фибриногена. ДВС переходит в стадию гипокаагуляции. Практически лишенная факторов свертывания, кровь теряет способность к коагуляции. В клинике возникает кровотечение несвёртывающейся кровью, что на фоне полиорганной недостаточности приводит организм к гибели.

Диагностика акушерского геморрагического шока должна основываться на четких и доступных критериях, которые позволяли бы уловить тот момент, когда сравнительно легко обратимая ситуация декомпенсируется и приближается к необратимой. Для этого необходимо соблюдать два условия:

n кровопотеря должна быть максимально точно и достоверно определена

n должна быть объективная индивидуальная оценка реакции данной пациентки на данную кровопотерю.

Сочетание этих двух компонентов дадут возможность выбрать правильный алгоритм действий по остановке кровотечения и составить оптимальную программу инфузионно-трансфузионной терапии.

В акушерской практике точному определению кровопотери придается огромное значение. Это связано с тем, что любые роды сопровождаются кровопотерей, а кровотечения внезапны, обильны и требуют быстрых и правильных действий.

В результате многочисленных исследований выработаны средние объёмы кровопотери при различных акушерских ситуациях. (слайд)

При родоразрешении через естественные родовые пути визуальный метод оценки кровопотери с помощью мерных емкостей. Этот метод даже у опытных специалистов дает 30% ошибок.

Определение кровопотери по гематокриту представленные формулами Moore: В этой формуле возможно использование вместо показателя гематокрита другой показателя – содержания гемоглобина, истинные значения этих параметров становятся реальными только на 2-3 сутки по достижении полного разведения крови.

На показателе гематокрита основана формула Нельсона. Она достоверна в 96% случаев, но информативна только через 24 часа. Необходимо знать исходный гематокрит.

Существует взаимозависимость между показателями плотности крови, гематокрита и объема кровопотери (слайд)

При определении интраоперационной кровопотери используется гравиметрический метод, предусматривающий взвешивание операционного материала. Точность его зависит от интенсивности пропитывания операционного белью кровью. Ошибка в пределах 15%.

В акушерской практике наиболее приемлем визуальный метод и формула Либова. Между массой тела и ОЦК существует определенная зависимость. Для женщин ОЦК составляет 1/6 массы тела. Физиологической считается кровопотеря, составляющая 0,5% массы тела. Данная формула применима практически ко всем беременным, кроме пациенток, страдающих ожирением и имеющих тяжелые формы гестозов. Кровопотеря 0,6-0,8 относится к патологической компенсированной, 0,9-1,0 – патологической декомпенсированной и более 1% – массивной. Однако, такая оценка применима только в сочетании с клиническими данными, которые основываются на оценке признаков и симптомов развивающегося геморрагического шока с использованием показателей величины АД, частоты пульса показателях гематокрита и исчислении индекса Альтговера.

Индекс Альтговера – это соотношение частоты пульса к систолическому артериальному давлению. В норме он не превышает 0,5.

Успех мероприятий по борьбе с кровотечением обусловлен своевременностью и полнотой проведения мероприятий по восстановлению миотампонады и обеспечению гемостаза, но также своевременностью и грамотно построенной программой инфузионно-трансфузионной терапии. Три основных компонента:

1. объем инфузии

2. состав инфузионных сред

3. темп инфузии.

Объем инфузии определяется объемом учтенной кровопотери. При кровопотере 0,6-0,8% массы тела (до 20% ОЦК) он должен составлять 160% от объема кравопотери. При 0,9-1,0% (24-40% ОЦК) – 180%. При массивной кровопотере – более 1% массы тела (более 40% ОЦК) – 250-250%.

Состав инфузионных сред усложняется по мере увеличения кровопотери. При 20% дефицита ОЦК коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1:1, кровь не переливается. При 25-40% ОЦК – 30-50% кровопотери составляет кровь и ее препараты, остальное коллоиды: кристаллоиды – 1:1. При кровопотере более 40% ОЦК – 60% – кровь, соотношение кровь: СЗП – 1:3, остальное – кристаллоиды.

Темп инфузии зависит от величины систолического АД. При АД менее 70 мм рт. ст. – 300 мл\мин, при показателях 70-100 мм рт.ст – 150 мл\мин, затем – обычный темп инфузии под контролем ЦВД.

Профилактика кровотечения в послеродовом периоде

1. Своевременное лечение воспалительных заболеваний, борьба с абортами и привычным невынашиванием.

2. Правильное ведение беременности, профилактика гестоза и осложнений течения беременности.

3. Правильное ведение родов: грамотная оценка акушерской ситуации, оптимальная регуляция родовой деятельности. Обезболивание родов и своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении.

4. Профилактическое введение утеротонических препаратов начиная с момента врезывания головки, тщательное наблюдение в послеродовом периоде. Особенно в первые 2 ч после родов.

Обязательное опорожнение мочевого пузыря после рождения ребенка, лед на низ живота после рождения последа, периодический наружный массаж матки. Тщательный учет теряемой крови и оценка общего состояния родильницы.

1. Акушерство / под ред. Г.М. Савельевой. – М.: Медицина, 2000 (15), 2009(50)

2. Гинекология/Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко.-М., 2004

3. Акушерство. Ч. 1,2, 3/Под ред. В.Е. Радзинского.-М., 2005.

4. Акушерство от десяти учителей/Под ред. С. Кэмпбелла.-М., 2004.

5. Практические навыки по акушерству и гинекологии/Л.А. Супрун.-Мн., 2002.

6. Сметник В.П. Неоперативная гинекология.-М., 2003

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.-СПб., 2002
2. Практический справочник акушера-гинеколога/Ю.В. Цвелев и др.-СПб., 2001
3. Практическая гинекология: (Клинические лекции)/Под ред. В.И. Кулакова и В.Н. Прилепской.-М., 2002
4. Руководство к практическим занятиям по гинекологии/Под ред. Ю.В. Цвелева и Е.Ф. Кира.-СПб., 2003
5. Хачкурузов С.Г. Ультразвуковое исследование при беременности раннего срока.-М., 2002
6. Руководство по эндокринной гинекологии/Под ред. Е.М. Вихляевой.-М., 2002.