Онкологическое заболевание, проявляющееся в форме злокачественной опухоли в горле, которая предпочтительно развивается у мужчин после 40 лет, и заядлых курильщиков. Если человек стал замечать за собой изменения в голосе, глотании, дыхании, это должно вызвать некоторые беспокойства, и стать причиной обращения к специалистам по типу ЛОР или онколог. Данной патологии присуще длительное бессимптомное течение, что нередко становится причиной позднего обращения за помощью, и как следствие диагностирование уже запущенной стадии рака.

Этим можно объяснить сегодняшнее положение рака гортани, так как по статистике, более 50% подобных диагнозов ставятся уже на 3 или 4 стадии. Заболевание имеет свойства длительное время маскироваться под ларингит или кашель спровоцированный курением. Но если же, рак удалось обнаружить на ранней стадии, он с легкостью поддается лечению и обеспечивает больному хорошие прогнозы на продолжительность жизни.

Причины

Первыми в группе риска по возникновению рака гортани попадают люди с наличием предраковых патологий: лейкоплакия, папилломы, полипы, фиброма и т.д. Стать провокатором перерождения предраковой патологии может стать курение, злоупотребление алкоголя, постоянные отравления канцерогенами в условиях трудовой деятельности, хронические воспалительные процессы и травмы горла. По гистологическому типу, чаще всего диагностируется плоскоклеточный рак (около 70% случаев).

Одной из основных причин, считается курение. Известно, что в табачном дыме сконцентрирована масса канцерогенов, которые имеют свойства накапливаться и негативно влиять на слизистую оболочку гортани. Со временем это начинает влиять на клетки, которые начинают мутировать и приобретают злокачественные свойства.

Алкоголь, особенно крепкий, так же является причиной изменения клеток, особенно в области надгортанного хряща и голосовых связок. Некоторые напитки могут вызвать химический ожег слизистой в области размещения голосовых связок. Естественно, не все люди употребляющие алкоголь будут поражены иметь рак гортани, но было научно доказано, что именно употребление алкоголя, является одной из причин развития злокачественной опухоли. Постоянный прием алкоголя в разы увеличивает шансы на возникновение рака горла, печени, пищевода, кишечника, груди у женщин. У пьющего человека присутствуют проблемы с аппетитом, снижается пищеварительная функция, появляется дисбаланс микроэлементов и антиоксидантов в организме, из-за чего он истощается и становится уязвимым для рака.

Злоупотребляющие алкоголем могут распивать его без закуски, либо использовать для этого копченную или вяленую рыбу, мясо. Такие закуски способны увеличивать канцерогенное влияние алкоголя.

В разы увеличивает негативный эффект алкоголя, его сочетание с табачным дымом. Если человек злоупотребляет вредными привычками, слизистая должна обеспечивать себе постоянное и быстрое восстановление, что в конечном итоге сказывается на нормальном функционировании клеток эпителия. Данная особенность и является основной причиной того, что мужчины более, чаще страдают от данного заболевания.

Классификация рака гортани по коду МКБ 10:

• Код МКБ 10 – С32 злокачественное новообразование гортани;
• Код МКБ 10 – C32.0 опухоль собственно голосового аппарата;
• Код МКБ 10 – С32.1 над голосовым аппаратом;
• Код МКБ 10 — C32.2 под собственно голосовым аппаратом;
• Код МКБ 10 — C32.3 хрящей гортани;
• Код МКБ 10 — C32.8 поражение гортани, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;
• Код МКБ 10 — C32.9 гортани неуточненное.

Симптомы

Первыми признаками злокачественной опухоли в гортани могут стать чувство першения в горле, постоянный сухой кашель, чувство кома в горле. Но все они неспецифические, из-за чего многие их игнорируют, что позволяет раку беспрепятственно развиваться и покидать место своей первичной локализации.

Через некоторое время, больные начинают чувствовать болезненное глотание, нарушения глотательного рефлекса и затрудненное прохождение пищи по пищеводу.

Так же, растущая опухоль начинает понемногу перекрывать просвет трахеи, что затрудняет нормальное прохождение воздуха. Метастазы в носоглотку вызывают нарушения носового дыхания, метастазы в полость рта, провоцируют увеличение и деформацию языка, появление язвочек на слизистой рта, неприятного запаха, налета, зубных болей, выпадение зубов и болевые ощущения в ушах.

4 стадия рака гортани, может изменять внешний вид шеи, опухоль способна выходить наружу через кожные покровы в форме нароста или язвы.

Общая симптоматика рака гортани, такая же, как и при других формах онкологии, и проявляется в виде: постоянной слабости, расстройством сна, повышенной температурой, болевыми ощущениями, развивающейся анемии.

Видео по теме

Стадии рака гортани

Как и любой другой онкологический процесс, рак гортани разделяется на 4 стадии течения:

• 1 стадия – новообразование локализировано в пределах слизистой оболочки и может прорастать в подслизистый слой. Лимфоузлы в процесс не втянуты, метастазы отсутствуют.
• 2 стадия – опухоль полностью занимает один из трех отделов гортани, при этом, не покидая пределов слизистой оболочки. В большинстве случаев наблюдается одностороннее увеличение лимфатических узлов, которые не спаяны с соседними тканями. Отдаленных метастаз не наблюдается.
• 3 стадия – данная стадия разделена на 2 подстадии:

3А – новообразование прорастает вглубь тканей органа, не покидая пределов одной части. Возникают спайки между пораженными тканями.

3В – рак распространяется на все отделы гортани, отмечается присутствие одного или нескольких подвижных метастазов.

• 4 стадия – рассматривается в 4 вариантах:

1. 4А – рак поражает основную часть органа, и прорастает глубоко в его ткани.
2. 4В – опухоль прорастает в соседние органы.
3. 4С – происходит метастазирование шейных лимфоузлов с полной потерей их подвижности.
4. 4D – метастазы добрались до отдаленных органов, опухоль достигает разнообразного размера и инфильтрации.

Диагностика

В случае обнаружения любых патологических проявлений со стороны горла, необходимо как можно скорее обратиться к отоларингологу.

• Для начала, врач должен провести визуальный осмотр полости рта и пропальпировать шею, для проверки наличия запущенных процессов в горле. Данные обследования проводятся каждому пациенту, которые посещает врача.
• Из инструментальных методов диагностики, ЛОР может применить ларингоскоп, это специальный аппарат в виде гибкой трубки с подсветкой и камерой, который вводится в горло. Врач получает изображение из камеры на монитор, и может визуально оценить состояние гортани, голосовых связок, увидеть присутствующую опухоль.
• В большинстве случаев, ларингоскопия может сочетаться с биопсией, материалы которой отравляются на гистологическое исследование в лабораторию.

Исследование биоптата дает возможность врачам провести дифференциальную диагностику онкологического процесса с туберкулезом, сифилисом или опухолью доброкачественного характера.

Осложнением в диагностировании может послужить наличие воспалительного процесса, либо же зарождение рака в очаге инфекции. Бывает и такое, что биопсия показывает негативный ответ на наличие злокачественных клеток, но если на рак указывают симптомы и результаты других диагностических методов, биопсию проводят повторно, даже несколько раз. Ее берут из разных участков новообразования, а так же из регионарных лимфатических узлов.

• Трахеоскопия – метод диагностики, который применяется для установления более точной степени распространения новообразования в полости трахеи. Его могут применять путем резекции гортани, особенно если есть уверенность в метастазировании трахеи.
• УЗИ – с помощью УЗИ аппарата осматривают состояние шейных лимфоузлов, и в случае обнаружения атипичных, проводят их пункцию для исследования материала в лаборатории.
• КТ с контрастированием – используется специалистами для получения четкой картины распространения онкологического процесса в гортани: на КТ можно заметить наличие метастазов во многих органах и лимфоузлах, степень прорастания опухоли, а так же дает возможность отличить рак гортани от других патологий этого органа.
• Для диагностирования рака гортани врачи применяют анализ крови на онкомаркеры. Для локализации опухоли в этом органе характерно повышение онкомаркера SCC, который является антигеном плоскоклеточного рака. Если у человека присутствует рак горла, уровень онкомаркера SCC в крови будет увеличен на 60%, то есть, он будет показывать результат больше 2.0 нг/мл. Кроме того, проверка уровня онкомаркера, уместна для проверки эффективности проводимого лечения, и диагностики рецидивирования.

Лечение

Лечение рака гортани проводится с помощью комбинированного совмещения оперативного вмешательства и лучевой терапии. Химиотерапевтические препараты повышают чувствительность злокачественных клеток к воздействию облучения.

Лучевая терапия может быть назначена как перед операцией, так и после нее. Предварительное облучение воздействует на опухоль, методом замедления клеточного деления, и уменьшения уже присутствующего новообразования. Такой подход, значительно облегчает работу хирургов, и снижает риски для самого больного. После операции, лучевая терапия назначается для уничтожения оставшихся клеток, что является профилактикой рецидивов.

Когда по некоторым причинам проведение операции невозможно, врачи пользуются лучевой терапией для остановки развития рака и увеличения жизни больного.

Лучевая терапия может проводиться в двух формах:

• Внешнее — влияние лучей на саму опухоль достигается методом близкофокусной наводки на пораженную часть гортани и лимфоузлы с метастазами.
• Внутреннее — проводится при помощи радиоактивных игл и зерен.

Хирургическая терапия — так же может проводиться разными методами, с учетом расположения и степени распространения опухоли. Чаще всего проводят:

• Кордэктомия (удаление голосовых связок) – может проводиться методом хирургической операции, или методом лазерного удаления. Данная операция самая менее травмирующая, и часто назначается для лечения 0 и 1 стадий рака.
• Ларингофиссура – операция, которая проводится людям с истинно локализированной опухолью на голосовых связках. Для ее проведения хирург полностью рассекает гортань, и удаляет присутствующую опухоль вместе со всеми подлежащими тканями и надхрящницей, так же иссекаются лимфоузлы. После операции, у больного несколько дней будет нарушен глотательный рефлекс, а так же отсутствовать голос. Голосовая функция должна восстановится через 2-3 месяца, но голос будет резко меняться, так как удаляются голосовые связки.
• Гемиларингэктомия по Глюку – частичная резекция гортани, применяется при одностороннем поражении органа раком. Для проведения этого вида операции, хирург совершает срединный разрез вдоль гортани и удаляет пораженную половину вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой.

После проведения этой операции, пациента 2 недели кормят через зонд, после чего оперируют по поводу пластического восстановления гортани.

• Тотальная ларингэктомия – полное удаление гортани, которое проводят при разрастании опухоли на всю область гортани. Во время операции, хирурги удаляют не только гортань, но и всю подкожную клетчатку и шейные лимфоузлы, по окончанию операции в трахею устанавливается дыхательная трубка.

Применение химиотерапии очень часто может стать основой лечения многих опухолей, но рак гортани реагирует на нее слабо. Исходя из этого, химиотерапия для лечения рака гортани практически не применяется.

Химиотерапия используется, как и лучевая, до или после операции, а так же часто применяется для паллиативного лечения тяжелых и неоперабельных форм рака. Из препаратов химиотерапии применяются Проспидин и Биомицин.

Прогнозы

Чем раньше была проведена диагностика, тем более благоприятный прогноз можно услышать от врача. Первые стадии позволяют добиться полного излечения даже без оперативного вмешательства, достаточно всего лишь пройти курс химиотерапии и лечения с помощью облучения.

Ученные не прекращают поисков новых методик терапии онкологических патологий. Это дает возможность постепенно снижать показатели смерти и от рака гортани. Каких-то 40 лет назад, эта болезнь звучала как приговор к смерти, но сегодняшнее положение куда более позитивное, ведь в 63% случаев, больные полностью выздоравливают, а уровень смерти составляет порядка 17%.

Продолжительность жизни пациентов с диагнозом рак гортани в полной мере зависит от срока диагностики и своевременно начатой терапии. Так же к числу факторов выживаемости относятся: возраст, локализация и стадия опухоли, наличие метастазов и степень их распространения.

Выживаемость в зависимости от стадии:

• Прогноз 0 стадии – выживаемость составляет 90-100%, смерть наступает только в редких и тяжелых случаях.
• Прогноз 1 стадии – при эффективном лечении, выживаемость составляет 80%.
• Прогноз 2 стадии – 5 летняя продолжительность жизни достигает 70%;
• Прогноз 3 стадии – наблюдается потеря голоса и повреждение опухолью стенок гортани, показатели смерти и жизни на одном уровне 50% на 50%;
• Прогноз 4 стадии – наблюдается отдаленное метастазирование и быстрое присоединение вторичных очагов рака. Уровень смерти очень высок, в уровень жизни не превышает 20%.

Видео по теме

Содержание

В области горла общий путь поступления пищи и воздуха через глотку делится на гортань и верхние отделы пищевода. Здесь проходят важные сосуды, обеспечивающие кислородом головной мозг, и нервные сплетения, раздражение которых вызывает нарушения в работе сердца. Таким сложным строением и обусловлено частое возникновение злокачественных опухолей глотки и гортани, объединенных общим понятием «рак горла».

Что такое рак горла

Это вид злокачественного новообразования, которое формируется на слизистой оболочке горла. Опухоль данной локализации опасна тем, что она быстро развивается и может поражать прилежащие ткани. По МКБ-10 рак горла имеет код С.32 «Злокачественное новообразование гортани». В зависимости от локализации опухоли заболевание классифицируется на несколько подвидов, каждому из которых соответствует обозначение в интервале С32.0-С32.9. Рак горла среди всех злокачественных опухолей занимает примерно 10 место.

Глотка состоит из трех анатомических областей, расположенных снизу-вверх: носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки. В первой опухоли возникают более часто. Они могут располагаться на своде или боковых поверхностях носоглотки. Прогноз такого рака серьезный, поскольку опухоль может прорасти в воздушные пазухи костей черепа. Гортань делится на анатомические области и по отношению к голосовым связкам:

• Надсвязочный отдел. Рак этой области встречается у 65% пациентов с онкологией горла. Болезнь развивается стремительно, рано дает метастазы.
• Связочный отдел. Рак голосовых связок протекает длительно, поэтому его легче обнаружить на ранней стадии. Диагностируется такая болезнь у 3% случаев пациентов с опухолью гортани.
• Подсвязочный отдел. Встречается всего у 3% пациентов с раком горла. Заболевание опасно, поскольку отличается диффузным развитием и распространением в подслизистом слое подсвязочного отдела.

Причины

Согласно статистике, половина пациентов с раком горла обращаются к врачу уже на 3-4 стадии. Это обусловлено тем, что опухоль такой локализации долгое время не дает о себе знать или маскируется под ларингит, кашель из-за курения. Отличие рака горла в том, что при обнаружении на ранней стадии он хорошо поддается лечению. Пятилетняя выживаемость составляет более 80%. У мужчин заболевание диагностируется в 15-20 раз чаще, чем у женщин.

Из-за широкого распространения курения сегодня рак гортани стал поражать и женскую часть населения. Это самая частая причина возникновения онкологии горла. Другие факторы риска:

• длительная речевая профессиональная нагрузка;
• злоупотребление алкоголем;
• наследственная предрасположенность;
• вредные производства;
• возраст старше 60 лет;
• несоблюдение гигиены полости рта;
• рубцовые изменения в слизистой горла после ожогов, травм, перенесенного туберкулеза или сифилиса;
• опухоли в области головы и шеи в анамнезе;
• поражение верхних дыхательных путей вирусом Эпштейна-Барра;
• вирус папилломы человека;
• хронический продуктивный ларингит;
• обилие в рационе соленых и пересоленых продуктов.

Симптомы на ранних стадиях

Особенность рака горла в том, что заболевание не появляется резко. Ему предшествуют ряд других патологий или отличительных признаков, по которым злокачественное образование можно распознать на ранней стадии. Многие связывают первые симптомы рака гортани с побочным действием постоянного курения, из-за чего не сразу обращаются к врачу. Заболевание на ранней стадии по своему течению похоже на простуду, что затрудняет диагностику. Самые первые признаки рака горла:

• опухоль в районе шеи;
• трудности глотания;
• боль в горле;
• изменение звучания голоса;
• одышка;
• ощущение инородного тела в глотке;
• кашель;
• похудение;
• боль в ухе;
• отсутствие аппетита;
• проблемы со сном;
• кровоизлияния на коже шеи без причины.

Симптомы у женщин

Если первые симптомы рака горла и гортани у мужчин и женщин проявляются практически одинаково, то при прогрессировании болезни ее признаки могут немного отличаться. Причина в том, что курением злоупотребляют преимущественно представители сильного пола. Из-за этого у женщин симптомы, характерные для курильщиков, проявляются не так часто и менее ярко.

Стоит отметить, что перечисленные ниже симптомы не являются специфическими, поскольку могут сопровождать и другие заболевания. Беспокоиться нужно, когда проявления постепенно прогрессируют. Симптомы рака гортани у женщин:

• болезненность в горле;
• ощущение инородного тела в глотке, ухудшение глотания;
• ухудшение вкусовых ощущений;
• резко возникшая или постепенная потеря голоса (афония);
• длительный сухой кашель;
• ухудшение слуха;
• потеря аппетита, снижение веса;
• бессонница, головные боли;
• раздражительность;
• припухлость в области горла и шеи.

У мужчин

Симптомы рака горла и гортани у мужчин практически те же, что и характерны для женщин. Разница лишь в том, что представители сильного пола более склонны к курению и злоупотреблению алкоголем. По этой причине при раке горла у них возникает надсадный сухой кашель. Другие признаки рака горла у мужчин:

• прожилки крови в мокроте, выделяющейся с кашлем;
• постоянная осиплость голоса;
• болезненность при кашле.

Первым этапом диагностики является опрос больного с уточнением жалоб и давности появления симптомов. Врач проводит внешний осмотр, изучая состояние лимфоузлов и форму шеи. С помощью зеркал осуществляется оценка полости рта, глотки и гортани. Осмотр проводится и с помощью ларингоскопа и фиброларингоскопа. С помощью этих инструментов и при освещении специальной лампочкой врач визуально определяет изменение рельефа осматриваемых тканей: покрытие налетом, изъязвление слизистой, изменения ее цвета. Диагностика рака горла и гортани включает еще ряд процедур:

• Игольчатую аспирацию лимфатической ткани. Берется при наличии визуально измененного участка слизистой оболочки и лимфоузла, расположенного поверхностно и имеющего увеличенные размеры. Проводится с целью выявления клеточной атипии, по которой можно заподозрить опухоль.
• Биопсию. Для нее берется мазок со слизистой горла. Исследование помогает дифференцировать онкологический процесс с сифилисом, туберкулезом, доброкачественной опухолью.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Это один из самых эффективных методов изучения состояния глубоких лимфоузлов. На возможное опухолевое образование указывают изменение их контрастности, смазанность границ, увеличение в размерах. С помощью УЗИ обнаруживают сдавление магистральных сосудов.
• Анализ крови на онкомаркеры. При локализации злокачественной опухоли в горле повышается уровень SCC. Это антиген плоскоклеточного рака. При опухоли в горле его уровень повышается на 60% (более 2 нг/мл).
• Ортопантомографию. Это разновидность рентгенологического исследования, помогающее получить развернутое изображение всех зубов с челюстями. Проводится для обнаружения возможных метастаз рака горла.
• Рентгенологическое исследование внутримозговых пазух и грудной полости. Проводится для обнаружения метастазов, которые уже могла дать опухоль.
• Компьютерную и магнитно-резонансную томографию с контрастированием. Эти методики позволяют оценить реальные размеры злокачественного новообразования, обнаружить ее прорастание в соседние ткани и лимфоузлы.
• Фонетические исследования. С помощью фонетографии, стробоскопии, электроглоттографии уточняют, насколько обездвижены голосовые связки и изменена форма голосовой щели.

Лечение

Основной метод борьбы с раком горла – комбинация операционного лечения и лучевой терапии. Дополнительно проводится химиотерапия, которая усиливает чувствительность злокачественной опухоли к воздействию облучения. Лучевая терапия может назначаться:

• Перед операцией. Облучение необходимо для замедления деления злокачественных клеток, что помогает уменьшить уде имеющуюся опухоль.
• После операции. Лучевая терапия назначается с целью уничтожить оставшиеся раковые клетки. Это обеспечивает профилактику рецидивов заболевания.

Суть лучевой терапии заключается в воздействии на злокачественные клетки радиацией, что приводит к их гибели. Один курс длится 3-7 недель. Процедуры облучения могут выполняться ежедневно, через день или 5 суток. На протяжении дня бывает от 1 до 2-3 сеансов. Процедура проводится следующим образом:

1. Врач вводит в специальную компьютерную программу данные об опухоли, устанавливает мощность, длительность и другие параметры облучения.
2. Перед процедурой пациент снимает верхнюю одежду. В помещение, где будет проводиться облучение, нельзя брать личные вещи, поскольку они тоже подвергнутся радиации.
3. Пациент ложится на специальный стол в позиции, указанной врачом, с учетом локализации опухоли.
4. Врач проверяет положение больного, после чего уходит в специально оборудованную комнату, откуда он будет видеть человека через видеоаппаратуру или защитное стекло. Общение осуществляется при помощи аудиоустройств.
5. Врач запускает аппарат, который будет облучать опухоль. Длительность облучения составляет не более 10 мин., чаще – 3-5 мин.
6. После окончания процедуры пациент еще 30-60 минут находится под наблюдением врача, после чего может отправляться домой.

Второй вариант лечения – хирургическое вмешательство. Оно может осуществляться разными методами в зависимости от локализации опухоли. Чаще проводятся следующие операции:

• Удаление голосовых связок – хордэктомия. Осуществляется при помощи лазера или хирургических инструментов. Эта операция менее травмирующая из всех. Она назначается, если у пациента обнаружены признаки рака гортани на ранней стадии.
• Гемиларингэктомия по Глюку. Это частичное удаление гортани, которое проводится при одностороннем ее поражении опухолью. В процессе операции по данному органу делают срединный разрез. Далее осуществляют резекцию пораженной части вместе с клетчаткой и лимфоузлами.
• Ларингофиссура. Проводится при обнаружении опухоли на голосовых связках. Заключается в рассечении гортани и удалении новообразования со всеми подлежащими тканями, надхрящницей и лимфоузлами. После операции у человека нарушается голосовая функция. Она восстанавливается через 2-3 месяца, но голос при этом будет резко меняться.

Последний способ лечения – химиотерапия. Как и лучевая, она проводится до или после операции. Иногда химиотерапия применяется для паллиативного (поддерживающего) лечения при неоперабельном раке. Суть этого метода – введение в кровь определенных препаратов, которые достигают опухоли и нарушают в ней процессы деления клеток. В результате рост новообразования замедляется, или оно полностью уничтожается. Примеры используемых цитостатических препаратов:

• Дакарбазин;
• Прокарбазин;
• Таксола;
• Апецитабина;
• Рубомицин;
• Тубулин;
• Тимидин;
• Бусульфан.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Код по МКБ-10: С32.0 - рак голосового аппарата гортани
Код по МКБ-10: С32.1 - рак над голосовыми складками гортани
Код по МКБ-10: С32.2 - рак под голосовыми складками гортани
Код по МКБ-10: С32.3 - рак хрящей гортани
Код по МКБ-10: С32.8 - распространенный рак гортани
Код по МКБ-10: С32.9 - рак гортани без уточнения

На долю приходится примерно 40% всех злокачественных опухолей головы и шеи. Он обычно развивается у лиц в возрасте 45-75 лет. Мужчины заболевают в 10 раз чаще женщин. С 1990 г. наметилась тенденция к снижению смертности от рака гортани, хотя абсолютное число смертей увеличилось, что объясняется увеличением средней продолжительности жизни.

а) Симптомы и клиника рака гортани . Охриплость голоса - первый и основной симптом опухоли, поражающей голосовые складки. К другим клиническим проявлениям относятся ощущение инородного тела в горле, покашливание, боль в горле, которая может иррадиировать в другие отделы шеи, затруднение дыхания, дисфагия, кашель, кровохарканье.

Эти симптомы могут быть как изолированными, так и появляться в различных сочетаниях. Возможны метастазы в регионарные лимфатические узлы.

б) Причины и механизмы развития . Инвазивный рак гортани может развиться из эпителиальной дисплазии и особенно рака in situ. Более чем в 90% случаев рак гортани представляет собой ороговевающий или неороговевающий плоскоклеточный рак. К редким формам рака гортани относятся бородавчатый рак, аденокарцинома, карциносаркома, фибросаркома и хондросаркома.

Большинство больных раком гортани были или являются заядлыми курильщиками и зачастую злоупотребляют алкоголем. К более редким этиологическим факторам относятся хроническая интоксикация соединениями хрома, никеля и урана, а также работа на производстве асбеста, радиоактивное облучение.

Выявлены различия в локализации опухоли в пределах гортани в зависимости от географии региона и этнического состава населения. Например, рак надскладочного пространства чаще встречается в Испании и некоторых районах Африки, чем в Германии.

Инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистые ткани и метастазирует по лимфатическим путям и через кровь. Пределы распространения рака гортани по сосудам детерминированы эмбриологически. Рак надскладочного пространства обычно ограничивается этим отделом гортани и распространяется кпереди в преднадгортанное пространство.

Рак голосовых складок прорастает в подскладочное пространство чаще, чем в надскладочное. Рак «трансщелевого» пространства представляет собой рак голосовых складок, желудочка гортани и складок преддверия. Точно установить место его возникновения бывает невозможно. Особенности строения сети лимфатических сосудов гортани влияют на частоту поражения регионарных лимфатических узлов метастазами.

Из других факторов , которые также влияют на частоту метастазирования рака гортани, следует отметить продолжительность симптомов, степень дифференцировки при гистологическом исследовании, размеры и локализацию опухоли. При раке голосовых складок метастазы в регионарные лимфатические узлы на момент установления диагноза наблюдаются редко, в то время как при раке подсвязочного пространства их выявляют примерно в 20% случаев, надсвязочного пространства - примерно в 40% случае, «трансщелевого» пространства - также в 40% случаев.

При одностороннем поражении голосовой складки раком перекрестные метастазы в противоположной стороны наблюдаются редко. Если опухоль затрагивает противоположную голосовую складку, переходя через переднюю или заднюю спайки, или распространяется на трахею, или исходит из надскладочного пространства, то двусторонние метастазы выявляют чаще.

При первичном обращении больных раком гортани отдаленные метастазы наблюдаются относительно редко. Возможны также случаи синхронного или метахронного рака дыхательных путей и ЖК Г.

в) Диагностика . Диагноз основывается на результатах непрямой ларингоскопии, видеоларингоскопии и стробоскопии. Во время исследования необходимо установить место и протяженность опухоли и подвижность голосовых складок. Микроларингоскопия позволяет точно установить место и протяженность опухоли, а также осмотреть расположенные под углом к ларингоскопу и труднодоступные желудочки гортани и грушевидные карманы и описать внешний вид опухоли, в частности ее нодулярность, характер роста (экзофитный или эндофитный), наличие гранулем или изъязвлений. Для оценки глубины прорастания выполняют КТ и МРТ.

г) Дифференциальный диагноз . Хронический ларингит и его особые формы, доброкачественные опухоли гортани.

д) Лечение рака гортани . Продолжительность жизни больных раком гортани, если их не лечить, составляет в среднем 12 мес.; смерть наступает от асфиксии, кровотечения, метастазов, инфекции или кахексии. На динамику заболевания и эффективность лечения влияет сопутствующая патология, в частности заболевания сердечно-сосудистой системы и легких, сахарный диабет.

Лечение больных организуется на индивидуальной основе, исходя из клинической картины и заключения специалистов разного профиля, курирующих больного на основе комплексного подхода. Выбор метода лечения - хирургического, химио- или лучевой терапии - зависит от локализации рака и стадии опухолевого процесса, а также местожительства больного.

Эти методы лечения часто сочетают друг с другом. Химиотерапия без других методов лечения при раке гортани неэффективна, но ее часто назначают вместе с лучевой терапией. Пятилетняя выживаемость при таком подходе составляет 10%. Лучевую терапию проводят только дистанционно, используя в качестве источника мегавольтного излучения кобальт. За исключением случаев, когда опухоль соответствует стадии T1N0 и в некоторых случаях T2N0 и особенно при наличии метастазов в лимфатические узлы, хирургическое лечение более предпочтительно по сравнению с лучевой терапией.

Химиолучевая терапия целесообразна в тех случаях, когда больные неоперабельны или отказываются от хирургического вмешательства и когда выполнить его по поводу тех или иных проявлений опухоли не представляется возможным. Распространение рака гортани на гортаноглотку - еще одно показание для проведения химиолучевой терапии.

У больных с далекозашедшими стадиями заболевания наилучшие результаты дает комбинированное лечение: хирургическое вмешательство в сочетании с химиолучевой терапией.

К осложнениям после лучевой терапии относятся стойкий отек, затрудняющий объективную оценку состояния тканей в области шеи и выявление рецидивов. Причиной развития отека обычно бывает лучевой некроз хрящей (хондрорадионекроз), который может потребовать выполнения ларингэктомии. К другим осложнениям относятся дисфагия, агевзия, ксеростомия и синдром «сухого глаза».

У больных, которым хирургическое вмешательство выполняют после полного курса лучевой терапии, условия для заживления раны значительно хуже и прогноз менее благоприятный.

Локализация опухолей гортани и стадии их развития по системе TNM.
* Выживаемость существенно снижается, если регионарные лимфатические узлы поражены метастазами;
если пораженные лимфатические узлы неподвижны, то снижение выживаемости еще более значительное.
** Первое значение указывает на безрецидивную выживаемость, второе значение - на общую выживаемость.

Эпидемиология. Из общего числа больных злокачественными опухолями больные раком гортани в Украине составляют 4-6% (5,7 на 100 000 населения). Болеют преимущественно мужчины (95-97% больных раком гортани). Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте 35-65 лет.

Этиология. Факторы, которые способствуют развитию злокачественных опухолей гортани: курение табака; злоупотребление алкоголем; профессиональные вредности; хронические воспалительные процессы в гортани.

Предраковые заболевания.

1. Облигатные преканцерозы: папиллома; папилломатоз гортани; лейкоплакия; пахидермия.

2. Факультативные преканцерозы: фибромы; кисты; хронический ларингит и др.

Патологическая анатомия. По гистологическому строению злокачественные опухоли гортани представлены чаще всего плоскоклеточным раком (с ороговением - 80 - 90% и без ороговения - около 10%).

I. По направлению роста различают формы рака гортани:

1. С экзофитным ростом: папиллярный рак; узловой рак.

2. С эндофитным ростом: инфильтративный рак; язвенный рак.

II. В зависимости от локализации, согласно анатомическому строению гортани различают опухоли:

1. надскладочного (надсвязочного, или вестибулярного ) отдела

2. складочного (связочного, или срединного ) отдела

3. подскладочного (подсвязочного ) отдела

Чаще всего опухоли возникают в вестибулярном отделе. Второе место занимает рак складочного отдела, третье - рак подскладочного отдела. Метастазирование рака гортани происходит преимущественно лимфогенно. Лимфатические узлы - зоны регионарного метастазирования:

· глубокие яремные (верхние, средние и нижние );

· предгортанные;

· паратрахеальные;

· надключичные лимфатические узлы.

Классификация раков гортани

(коды МКБ - О С 32.0; С 32.1; С 32.2; С 32.3; С 32.8; С 32.9)

по системе ТNМ (5-е издание, 1997 год)

Анатомические разделы и подразделы

1. Надсвязочный отдел (С 32.1)

Надгортанник [включая язычную (переднюю) (С10.1) и гортанную поверхность]

Черпало - подгортанная складка, гортанная часть

Черпаловидный хрящ

Ложные связки

(II) Передняя коммисура

(III) Задняя коммисура

3. Подсвязочный отдел (С 32.2)

TNM Клиническая классификация

Т - Первичная опухоль

Т x - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т 0 - Первичная опухоль не определяется

Т is - Carcinoma in situ

Надсвязочный участок

Т 1 - Опухоль ограничена одним анатомическим подразделом надголосникового участка с сохранением подвижности голосовых связок

Т 2 - Опухоль поражает слизистый слой больше, чем одного из соседних анатомических подразделов надсвязочной части, или голосового аппарата, или участков вне надсвязочного отдела (например, слизистый слой корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса) без фиксации гортани

И /или распространением на любую из таких структур: заперстневидно-хрящевый участок, преднадсвязочные ткани, глубокие слои корня языка

Т 4 - Опухоль распространяется на щитовидный хрящ и /или проникает вглубь мягких тканей шеи, в щитовидную железу и /или пищевод

Т 2 - Опухоль распространяется на надсвязочный и /или подсвязочный отделы, и /или уменьшает подвижность голосовых связок

Т 3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок

Т 4 - Опухоль распространяется на щитовидный хрящ и /или проникает в другие ткани за пределами гортани, например, трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку

Подсвязочный отдел

Т 1 - Опухоль ограничена подсвязочным отделом

Т 3 - Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок

Т 4 - Опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и /или проникает в другие ткани за пределами гортани, например, трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод

N - Регионарные лимфатические узлы

N x - Недостаточно данных для оценки состояния регонарных лимфатических узлов

N 0 - Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N 1 - Метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении

N 2 - Метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольший

измерении, или множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N 2a - Метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении

N 2b - Множественные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении

N 2c - Билатеральные или контралатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N 3 - Метастазы в лимфатических узлах размером свыше 6 см в наибольшем измерении

Примечание: Лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными.

M - Отдаленные метастазы

M x - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

M 0 - Нет признаков отдаленных метастазов

M 1 - Имеются отдаленные метастазы

Клиника. Клинические проявления рака гортани зависят от локализации процесса, степени его роспространения, характера роста опухоли и ее морфологической структуры.

Рак надскладочного (вестибулярного) отдела гортани характеризуется неблагоприятным клиническим течением, тенденцией к распространению на близлежащие органы и ткани, ранним метастазированием. Рак надскладочного отдела распространяется наиболее частое вверх в направления надгортанника, который предопределяет появление таких симптомов, как болезненность во время глотания, ощущение инородного тела в глотке, боль с иррадиацией в ухо на стороне поражения, в запущенных случаях возникает затрудненное дыхание.

Рак срединного (складочного) отдела гортани даже в ранних стадиях предопределяет прогрессирующую охриплость голоса. Дальнейший рост опухоли приводит к стридору (стенозу гортани).

Рак подскладочного отдела гортани характеризуется скрытым течением. В более поздних стадиях возникают охриплость голоса и явления стеноза гортани. Эта локализация рака гортани более сложная для диагностики еще и в связи с частой подслизистой формой роста опухоли.

Диагностика. Несмотря на визуальную локализацию рака гортани, удельный вес больных с III и VІ стадиями процесса составляет 70-80%. Диагноз рака гортани основан на данных тщательно собранного анамнеза, внешнего осмотра и пальпации, прямой и непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии. Из рентгеновских методов обследования применяется срединная томография гортани, компьютерная томография, методы искусственного контрастирования гортани с помощью мелкодисперсных порошков ниобия или титана. Обязательно выполняется рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 3аключительным этапом комплексного обследования больного является морфологическая верификация процесса на базе данных эндоларингеальной биопсии опухоли и цитологического исследования пунктатов лимфатических узлов.

Лечение. Основными методами лечения больных раком гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный .

Хирургическое лечение:

органосохраняющие операции (хордэктомия, фронто-латеральная резекция гортани) применяются при односторонней локализаци опухолей складочного отдела. Эти операции дают возможность сохранить голосовую и дыхательную функции гортани.

тотальная и расширенная ларингэктомия применяется в плане комбинированного лечения у больных с Т З -Т 4 . одновременно с проведением лимфаденэктомии (операция Крайля или фасциально-футлярного удаления клетчатки шеи по Пачесу ).

Лучевая терапия применяется как радикальная (преимущественно у больных раком складочного отдела Т 1 -Т 2) и как паллиативная (у больных с запущенными формами рака гортани, с тяжелой сопутствующей патологией и при отказе больных от хирургического лечения.

Химиолучевое лечение. В последнее время разработаны методы комбинированного лечения с включением в состав схем полихимиотерапии препаратов платины, 5-фторурацила, блеомицина.

Реабилитация. После радикального лечения по поводу рака гортани применяется комплекс мероприятий, направленных на восстановление голосовой функции, психосоматического и социального статуса больных:

· хирургические вмешательства по восстановлению голоса;

· логопедическое обучение, формирование пищеводного голоса (чревовещание);

· применение электронных протезов гортани для формирования голоса;

· психотерапия, общее симптоматическое лечение.

Прогноз. Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии процесса, рационального выбора метода лечения. Наиболее благоприятен прогноз у больных раком истинной голосовой связки (90% излечение при Т 1 -Т 2). Рак вестибулярного и подскладочного отдела неблагоприятный, в особенности при наличии регионарных метастазов. При применении комбинированного лечения 5-летняя выживаемость у больных раком гортани Т 3 составляет 60-70%.

| |

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Злокачественное новообразование гортани (C32)

Онкология

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

ЗНО гортани - злокачественная опухоль, чаще всего эпителиального генеза (97-98%), поражающая верхние отделы дыхательного тракта. Мужчины болеют значительно чаще женщин, 10,0-11,0 и 0,5-1,0 соответственно, и рост заболеваемости происходит, в основном, за счет мужского населения (УД - А).

Факторы риска возникновения ЗНО гортани
Этиологические факторы до настоящего времени остаются не выясненными. Основным фактором, определяющим выбор лечебной тактики, служат морфологическая структура опухоли. При злокачественных новообразованиях преимущественно используется комбинированный метод лечения (УД - А).
· не леченные воспалительные и предраковые заболевания гортани (папилломы, папилломатоз, дискератоз, лейкоплакия, пахидермия, фиброма);
· возраст и пол (лица старше 55 лет мужского пола);
· вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
· генетическая предрасположенность (наличие злокачественных заболеваний у родственников) (УД - А).

Название протокола: Злокачественные новообразования гортани.

Код протокола:

Код МКБ -10:
С 32 Злокачественное новообразование гортани

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза АСТ аспартатаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время в/в внутривенно в/м внутримышечно ВИЧ вирус иммунодефицита человека Гр грей ЕД единицы ЖКТ желудочно - кишечный тракт ЗНО злокачественное новообразование ИГС истинная голосовая связка ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография ЛТ лучевая терапия МНО международное нормализованное отношение МРТ магнитно-резонансная томография ОАК общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи п/к подкожно ПТИ протромбиновый индекс ПЭТ позитронно -эмиссионная томография РОД разовая очаговая доза СОД суммарно-очаговая доза ССС сердечно- сосудистая система УЗДГ ультразвуковое допплерография УЗИ ультразвуковое исследование ЭКГ электрокардиограмма ЭхоКГ эхокардиография per os перорально TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата пересмотра протокола: 2015 год.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация опухолей гортани (УД - А).
Классификация по системе TNM ;
Т - первичная опухоль:
TX - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
TO - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Надсвязочная область:
Т1 - опухоль ограничена одной анатомической частью надсвязочной области, подвижность голосовых связок сохранена;
Т2 - опухоль поражает слизистую оболочку нескольких анатомических частей надсвязочной области или одну часть надсвязочной области и одну или несколько частей голосовых связок (например, корня языка, валлекулы, медиальной стенки грушевидного синуса), подвижность голосовых связок сохранена;
Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или с распространением на позади - перстневидную область или преднадгортанные ткани;
Т4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы;

Область голосовых связок:
Т1 - опухоль ограничена голосовой (ыми) связкой (ами) без нарушения подвижности (могут быть вовлечены передняя или задняя комиссуры);
Т1а - опухоль ограничена одной голосовой связкой;
Т1b - опухоль распространяется на обе голосовые связки;
Т2 - опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области, и/или нарушение подвижности голосовой связки, и/или распространяется за пределы голосовой щели, и/или с небольшой эрозией щитовидного хряща (например: внутренний кортикальный слой);

Т4а - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или на другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную и шило-язычную), подподъязычные мышцы;
Т4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Подсвязочная область:
Т1 - опухоль ограничена подсвязочной областью;
Т2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью;
Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки;
Т4а - опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящи и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы языка (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, небно-язычную, шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы;
Т4b - опухоль распространяется на превертебральное пространство медиастенальные структуры или охватывает сонную артерию.

N - регионарные лимфатические узлы (общие для опухолей головы и шеи):
NХ - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см и менее в наибольшем измерении;
N2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N2а - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2с - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;
N3 - метастаз в лимфатическом узле более 6 см в наибольшем измерении.

М - отдаленные метастазы.
МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;
М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
М1 - имеются отдаленные метастазы.

рTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, рN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.

Гистопатологическая дифференцировка.
Степень злокачественности (G) карцином:
GX - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - умеренная степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированная карцинома.

Группировка по стадиям ЗНО гортани:

Стадия I	T1	N0	М0
Стадия II	T2	N0	M0
Стадия III	T3 T1 T2 T3	N0 N1 N1 N1	М0 М0 М0 М0
Стадия IV А	T1 T2 T3 T4а T4б	N2 N2 N2 N2 (N0, N1)	М0 М0 М0 М0 М0
Стадия IV В	T4б	любая N3	М0
Стадия IV С	любая T	любая N	М1

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· фиброларингоскопия;
· томография гортани;
· УЗИ шейных и других лимфатических узлов;
· биопсия из опухоли гортани;
· цитологическое исследование;
· гистологическое исследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

· ПЭТ+КТ;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях;

· отрытая биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при наличии увеличенных лимфоузлов);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): для уточнения диагноза и ведения больного.
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий билирубин);
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками;
· определение резус - фактора крови.
· ЭКГ исследование;
· рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· КТ и/или МРТ от основания черепа до ключицы;
· КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);
· УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (для исключения патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
· ЭхоКГ (после консультации кардиолога по показаниям);
· УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· кашель;
· осиплость голоса;
· боль в горле с иррадиацией в ухо;
· затрудненное дыхание;
· поперхивание при приеме жидкой пищи;
· увеличение шейных, надключичных, подключичных, подчелюстных, подбородочных лимфатических узлов.

Анамнез:
Ранние симптомы заболевания при злокачественных опухолях гортани является наличие осиплости голоса, кашель которые появляются уже при I стадии заболевания. Но при первичном обращении пациентов осиплость голоса наблюдается в среднем в течении 6 месяцев, и отмечается присоединение других симптомов, тогда диагностируется III стадия. При более поздних стадиях (III-IV) присоединяются жалобы на боль стреляющая в ухо, затруднение дыхания, поперхивание при приеме жидкой пищи или воды, появление увеличенных узлов на шее.

Физикальные обследования:
· непрямая ларингоскопия (опухолевое, образование одного из отделов гортани, ограничение подвижности ИГС или фиксация пораженной половины гортани, сужение голосовой щели);
· пальпаторное обследование лимфатических узлов шеи с обеих сторон (наличие увеличенных шейных лимфоузлов плотной консистенции, неподвижные или тугоподвижные, слабо болезненные или возможно не болезненные размером более 1,0 см).

Лабораторные исследования:
· цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
· гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· УЗИ шейных, подчелюстных, надключичных, подключичных лимфоузлов (контуры четкие, неровные, эхогенность снижена, возможно наличие участков смешанной эхогенности, структура узла неоднородная, возможна повышенная васкуляризация);
· КТ гортани (опухолевое образование гортани, занимающее правую или левую половину, распространяющееся на грушевидный синус или корень языка или мягкие ткани передней поверхности шеи, или на область трахеи, возможны конгломераты лимфоузлов различных размеров сдавливающие или оттесняющие или прорастающие сосудистонервный пучок шеи);
· биопсия из опухоли гортани (при цитологическом исследовании материала-увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек, при гистологическом исследовании материала -крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно - плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток)
· тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных лимфатических узлов шеи (при цитологическом исследовании материала - увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек).

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Таблица 1. Дифференциальная диагностика;

Нозологическая форма	Клинические проявления
Папиллома гортани	Возникают на голосовых связках, реже на надгортаннике. Бледно-серого цвета, мелкобугристая. Осиплость голоса.
Лейкоплакия	Продолговатое белое пятно с неровной поверхностью на голосовых складках. Чаще располагается сзади черпаловидных хрящей. Нарушение фонации, кашель. Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.
Контактные фибромы	Располагаются в задних отделах голосовых складок. На одной складке напоминает наковальню, на другой-молоточек. Изменение голоса.
Фибромы гортани	Локализуются в передней трети голосовых связок. Иногда на широком основании исходящие из вестибулярной связки или гортанного желудочка. Дифференциальная диагностика проводится на основании морфологического заключения.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
· ликвидация опухолевого очага и метастазов;
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Тактика лечения
Общие принципы лечения:
Лечение в зависимости от стадии;
Рак среднего отдела:
I-II стадии (Т1-2 N0 M0). Начинать лечение больных раком среднего отдела гортани I-II стадии возможно с хирургического удаления опухоли (различные виды резекции гортани (открытая или эндоскопическая) в зависимости от локализации опухоли) [ 1, 7] (УД - А). При второй стадии местнораспространенного процесса возможно проведение послеоперационного курса дистанционной гамм-терапии до 40 Гр. Альтернативой при I-II стадии или при наличии противопоказаний к операции лечение начинают с лучевой терапии в дозе 63-66 Гр по 2,25 - 2,0 Гр. При резорбции опухоли менее 50% на дозе 38-45Гр, проводится оперативное вмешательство[ 1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
III-1 V А стадии (Т1-4 N0-3 M0). Комбинированное или комплексное:
Хирургическое лечение на первом этапе при местнораспространенных опухолях в объеме ларингоэктомия или расширенная ларингоэктомия с одно- или двухсторонней шейной диссекцией. Вторым этапом проводится послеоперационный курс ЛТ - на первичный очаг 60 - 66 Гр по 2,0 Гр, при клинических метастазах в лимфоузлах на шею 60 - 66Гр, при клинически не измененных лимфоузлах 44 - 64Гр на шею. При наличии в краях резекции опухолевых клеток далее проводятся курсы химиотерапии. Альтернатива - начать лечение с химиолучевой терапии с включением в схему препаратов платины, или курса лучевой терапии при клинически определяемых метастазах в дозе 70Гр (альтерирующее облучение возможно провести в режиме ускоренного гиперфракционирования 72 Гр, или гиперфракционирования 79,2 - 81,6 Гр) при клинически не измененных лимфоузлах до 44-64Гр [ [ 1,] (УД - В). При остаточной опухоли гортани производится хирургическое лечение на гортани и шейных лимфоузлах, при полной регрессии опухоли гортани и наличии остаточных узлов на шее производится шейная диссекция[ 1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
IVB стадия - паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия.
Рак надсвязочного отдела:
I-II стадии (Т1-2 N0 M0) . Начинать лечение больных раком надсвязочного отдела гортани I-II стадии возможно с хирургического удаления опухоли (различные виды резекции гортани (открытая или эндоскопическая) учитывая большей процент метастазирования надскладочного отдела гортани необходимо одномоментное выполнение шейной диссекции. При неблагоприятных факторах (наличии в краях резекции опухолевых клеток, или выявление метастазов в лимфоузлах) проводится лучевая терапия первичный очаг 60 - 66Гр, лимфоузлы 44 - 64Гр. Альтернативой при I-II стадии или при наличии противопоказаний к операции является лучевая терапия в дозе до 66 Гр по 2,0 Гр, на клинически неизмененные лимфоузлы 44 - 64 Гр [ 1, 2, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
III-IVА стадии (Т1-4 N1-3 M0) Комбинированное или комплексное:
Хирургическое лечение на первом этапе при местнораспространенных опухолях в объеме ларингоэктомия или расширенная ларингоэктомия с одно - или двухсторонней шейной диссекцией. Вторым этапом проводится послеоперационный курс ЛТ - на первичный очаг 60 - 66 Гр по 2,0 Гр, при клинических метастазах в лимфоузлах на шею 60-66Гр, при клинически не измененных лимфоузлах 44 - 64Гр на шею. При наличии в краях резекции опухолевых клеток далее проводятся курсы химиотерапии. Альтернатива - начать лечение с химиолучевой терапии с включением в схему препаратов платины, или курса лучевой терапии при клинически определяемых метастазах в дозе 70Гр (альтернирующее облучение возможно провести в режиме ускоренного гиперфракционирования 72 Гр, или гиперфракционирования 79,2 - 81,6 Гр) при клинически не измененных лимфоузлах до 44 - 64Гр [ 1] (УД - А), либо с индукционных курсов химиотерапии [ 1] (УД - В). При остаточной опухоли гортани производится хирургическое лечение на гортани и шейных лимфоузлах, при полной регрессии опухоли гортани и наличии остаточных узлов на шее производится шейная диссекция [ 1, 3, 4, 5, 6,7] (УД - А).
IVB стадия - паллиативная химиотерапия или химиолучевая терапия.
Рак подсвязочного отдела
I-IVА стадии (Т1-4 N1-3 M0). Рак подсвязочного пространства нечувствителен к лучевому и химиолучевому воздействию. Поэтому при опухолях только этого отдела и при распространении рака подсвязочного пространства на соседние анатомические части, а также при распространении на подсвязочный отдел новообразований из соседних анатомических частей (голосовые складки и вестибулярный отдел) проводится только комбинированное лечение. Удаление гортани производится с долей щитовидной железы на стороне пораженного подсвязочного отдела. Послеоперационный курс ЛТ - на первичный очаг 60 - 66 Гр по 2,0 Гр, при клинических метастазах в лимфоузлах на шею 60-66Гр, при клинически не измененных лимфоузлах 44 - 64Гр на шею[ 1] (УД - А).

При наличии у больного признаков перихондрита хрящей гортани, опухолевого стеноза лечение следует начинать с хирургического этапа.

Критерии эффективности лечения
Полный эффект - исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект - большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация - (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения (УД - А).

Немедикаментозное лечение:
Режим больного при проведении консервативного лечения - общий. В ранний послеоперационный период - постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде - палатный.
Диета стол - №15, после хирургического лечения - №1.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия:
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели назначения:
· неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а так же для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для дальнейшего назначения после операции.
· адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
· лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по разным схемам и имеет свои особенности.

Показания к химиотерапии:



· рецидив опухоли;
· удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели гемоглобина и гемокрита, абсолютное число гранулоцитов - более 200, тромбоцитов - более 100000;
· сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
· возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в операбельный;

· улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).

Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы: абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
· гипертермия >38 градусов;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы печени, почек);
· наличие острых инфекционных заболеваний;
· психические заболевания;
· неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или несколькими специалистами;



· беременность;
· интоксикация организма;


· кахексия.
Ниже приведены схемы наиболее часто используемых режимов полихимиотерапии при плоскоклеточном раке любой локализаций в области головы и шеи. Они могут быть использованы при проведении как неоадъювантной (индукционной) химиотерапии так и адъювантной полихимиотерапии, с последующим хирургическим вмешательством или лучевой терапией, а так же при рецидивных или метастатических опухолях.
Основными комбинациями, используемыми при проведении индукционной полихимиотерапии, на сегодняшний день признаны цисплатин с фторурацилом (ПФ) и доцетаксел с цисплатином и фторурацилом (ДПФ). На сегодняшний день эта комбинация химиопрепаратов стала «золотым стандартом» при сравнении эффективности применения различных химиопрепаратов в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи для всех крупных многоцентровых исследований. Последняя схема представляется наиболее эффективной, но и наиболее токсичной, однако при этом обеспечивающей более высокие показатели выживаемости и локорегионарного контроля по сравнению с использованием традиционной схемы ПФ в качестве индукционной полихимиотерапии (УД-А).
Из таргетных препаратов в настоящее время в клиническую практику вошел цетуксимаб (УД-А).
По последним данным, единственной комбинацией химиопрепаратов, не только увеличивающей количество полных и частичных регрессий, но и продолжительность жизни больных с рецидивами и отдаленными метастазами плоскоклеточного рака головы и шеи, является схема с использованием цетуксимаба, цисплатина и фторурацила .

Таблица № 2. Активность препаратов в монорежиме при рецидивном/метастатическом плоскоклеточном раке головы и шеи (модифицировано по В.А. (Murphy) (УД-А).

Препарат	Частота ответов,%
Метотрексат	10-50
Цисплатин	9-40
Карбоплатин	22
Паклитаксел	40
Доцетаксел	34
Фторурацил	17
Блеомицин	21
Доксорубицин	23
Цетуксимаб	12
Капецитабин	23
Винорелбин	20
Циклофосфамид	23

Схемы химиотерапии:
Наиболее активными противоопухолевыми средствами при плоскоклеточном раке головы и шеи считаются как при 1 и 2 линий производные платины (цисплатин, карбоплатин) производные фторпиримидина (фторурацил), антрациклины, таксаны - паклитаксел, доцетаксел.
Активны при раке головы и шеи также доксорубицин, капецитабин, блеомицин, винкристин, циклофосфамид как вторая линия химиотерапии.
При проведении как неоадъювантной, так и адъювантной полихимиотерапии при раке головы и шеи возможно применение следующих схем и комбинации химиопрепаратов:

PF
· Цисплатин 75 - 100мг/м 2 в/в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг/м 2 24 - часовой в/в инфузией (96 часовая непрерывная инфузия)
1 - 4 -й дни;

PF
· Цисплатин 75-100мг/м 2 в/в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг/м 2 24 - часовой в/в инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)
1 - 5 -й дни;

При необходимости на фоне первичной профилактики колониестимулирующими факторами.

CpF
· Карбоплатин (AUC 5,0-6,0) в/в, 1-й день;
· Фторурацил 1000мг/м 2 24 - часовой в/в инфузией (96 часовая непрерывная инфузия) 1 - 4 - й дни;
повторение курса каждые 21 день.

· Цисплатин 75мг/м 2 в/в 1 - й день;
· Капецитабин 1000мг/м 2 перорально дважды в день, 1 - 14-й дни;

· Цисплатин 75мг/м 2 , в/в, 2 - й день;
повторение курсов каждые 21 день.

· Паклитаксел 175мг/м 2 , в/в, 1 - й день;
· Карбоплатин (AUC 6,0), в/в, 1 - й день;
повторение курсов каждые 21 день.

ТР
· Доцетаксел 75мг/м 2 , в/в,1 - й день;
· Цисплатин - 75мг/м 2 , в/в, 1-й день;
повторение курсов каждые 21 день.

ТPF
· Доцетаксел 75 мг/м 2 , в/в, 1 - й день;
· Цисплатин 75 - 100мг/ 2 ,в/в,1 - й день;
· Фторурацил 1000мг/м 2 24 - часовой внутривенной инфузией (96 часовая непрерывная инфузия)1 - 4 -й дни;
повторение курсов каждые 21 день.

· Паклитаксел 175 мг/м 2 , в/в, 1 -й день 3 - х часовая инфузия;
· Цисплатин 75мг/ 2 , в/в, 2 - й день;
· Фторурацил 500мг/м 2 24 - часовой внутривенной инфузией (120 часовая непрерывная инфузия)1 - 5 - й дни;
повторение курсов каждые 21 день.

· Цетуксимаб 400мг/м 2 в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-й день 1 - го курса, Цетуксимаб 250 мг/м 2 , в/в (инфузия в течение 1 ч),8,15 - й дни и 1,8 и 15 - й дни последующих курсов;
· Цисплатин 75 - 100мг/м 2 , в/в, 1 - й день;
· фторурацил 1000 мг/м 2 24 - часовой внутривенной инфузией (96 часовая непрерывная инфузия) 1 - 4 - й дни;
повторение курсов каждые 21 день в зависимости от восстановления гематологических показателей.

CAP(а)
· Цисплатин 100 мг/м 2 , в/в, 1 день;
· Циклофосфамид 400 - 500 мг/м 2 , в/в 1 день;
· Доксорубицин 40 - 50 мг/м 2 , в/в, 1 день;
повторение курсов каждые 21 день.

PBF
· Фторурацил 1000 мг/м 2 , в/в 1,2,3,4 дни;
· блеомицин 15 мг 1,2,33 дни;
· цисплатин 120 мг 4 день;
повторение курса каждые 21 день.

CpP
· Карбоплатин 300 мг/м 2 , в/в, 1день;
· Цисплатин 100 мг/м 2 в/в, 3день;
повторение курса каждые 21 день.

МРF
· Метотрексат 20 мг/м 2 , 2и 8 день;
· Фторурацил 375 мг/м 2 , 2 и 3 день;
· Цисплатин 100 мг/м 2 , 4 день;
повторение курса каждые 21 день
*Примечание : при достижении резектабельности первичной опухоли или рецидивного, хирургическое лечение может выполнено не ранее через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.
* Лечение ПКР головы и шеи проблематично в основном из-за того, что на всех этапах развития болезни требуется тщательный мультидисциплинарный подход для выбора существующих опций лечения больных.

Химиотерапию в монорежиме рекомендовано проводить:

Химиотерапию в монорежиме рекомендовано проводить:
· у ослабленных больных в преклонном возрасте;
· при низких показателях кроветворения;
· при выраженном токсическом эффекте после предыдущих курсов химиотерапии;
· при проведении паллиативных курсов химиотерапии;
· при наличии сопутствующей патологии с высоким риском осложнений.

Схемы монохимиотерапии:
· Доцетаксел 75 мг/м 2 , в\в, 1-й день;
Повторение курса каждые 21 день.
· Паклитаксел 175мг/м 2 , в/в, 1-й день;
Повторение каждые 21 день.
· Метотрексат 40мг/м 2 , в/в, или в/м 1 день;

· Капецитабин 1500мг/м 2 , перорально ежедневно 1-14 дни;
Повторение курса каждые 21 день.
· Винорелбин 30 мг/м 2 , в/в 1 день;
Повторение курса каждую неделю.
· Цетуксимаб 400мг/м 2 , в/в (инфузия в течение 2 ч), 1-е введение, затем цетуксимаб 250мг/м 2 , в\в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно;
Повторение курса каждую неделю.
· *метотрексат, винорелбин, капецитабин в монорежиме чаще всего используют как вторую линию лечения.

Таргетная терапия:
Основными показаниями для проведения таргетной терапии является:
· местно-распространенный плоскоклеточный рак головы и шеи в комбинации с лучевой терапией;
· рецидивирующий или метастатический плоскоклеточный рак головы и шеи в случае неэффективности предшествующей химиотерапии;
· монотерапия рецидивирующего или метастатического плоскоклеточного рака головы и шеи при неэффективности предшествующей химиотерапии;
Цетуксимаб вводят 1 раз в неделю дозе 400мг/м 2 (первая инфузия) в виде 120 - минутной инфузией, далее в дозе 250 мг/м 2 в виде 60 - минутной инфузии.
При применении Цетуксимаба в сочетании с лучевой терапией, лечение цетуксимабом рекомендуется начинать за 7 дней до начала лучевого лечения и продолжать еженедельные введения препарата до окончания лучевой терапии (УД-А).
У пациентов с рецидивирующим или метастатическим плоскоклеточным раком головы и шеи в комбинации с химиотерапией на основе препаратов платины (до 6 циклов) Цетуксимаб используется как поддерживающая терапия до появления признаков прогрессирования заболевания заболевания. Химиотерапия начинается не ранее чем через 1 час после окончания инфузии Цетуксимаба.
В случае развития кожных реакции на введение Цетуксимаба терапию можно возобновить с применением препарата в редуцированных дозах (200мг/м 2 после второго реакции и 150мг/м 2 - после третьего).

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемые на стационарном уровне:
Виды хирургических вмешательств:
· ларингоэктомия;
· резекция гортани;
· расширенная ларингоэктомия (с резекцией гортаноглотки, щитовидной железы, мягких тканей передней поверхности шеи);
· эндоларингеальное иссечение опухоли ИГС;
· фасциально - футлярное иссечение шейных лимфатических узлов.

Показания к хирургическому лечению:
· цитологически или гистологически верифицированные ЗНО гортани;
· при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Все хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей гортани выполняются под общей анестезией.

Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО гортани:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· недифференцированные опухоли гортани, которым в качестве альтернативны может быть предложено лучевое лечение;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· синхронно существующий и распространенный неоперабельный опухолевый процесс другой локализации, например рак легкого и т.д.;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной, сердечно - сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно - кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.

Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
· дистанционная лучевая терапия;
· 3D-конформное облучение;
· модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT).

Показания к лучевой терапии:
· низкодифференцированные опухоли с распространенностью Т1 - Т3;
· при лечении нерезектабельных опухолей;
· отказа пациента от операции;
· наличие резидуальной опухоли;
· периневральная или перилимфатическая инвазия;
· экстракапсулярное распространение опухоли;
· метастазы в железе или регионарных лимфатических узлах;
· рецидив опухоли.
Противопоказания к лучевой терапии:
Абсолютные противопоказания:
· психическая неадекватность больного;
· лучевая болезнь;
· гипертермия >38 градусов;
· тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше (смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
· беременность;
· заболевание в стадии декомпенсации (сердечно - сосудистой системы, печени, почек);
· сепсис;
· активный туберкулез легких;
· распространение опухоли на соседние полые органы и прорастании в крупные сосуды;
· распад опухоли (угроза кровотечения);
· стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
· кахексия;
· наличие в анамнезе ранее проведенного лучевого лечения.

Химиолучевая терапия:
При местно-распространенных формах рака гортани одним из способов улучшения эффективности лечения является применение методов последовательной или сочетанной химиолучевой терапии (УД - А).
При последовательной химио-лучевой терапии на первом этапе проводится несколько курсов индукционной химиотерапии с последующим проведением лучевой терапии, что обеспечивает улучшение локорегионарного контроля и повышение случаев резектабельности пациентов с сохранением органа, а так же повышение качества жизни, и выживаемости пациентов (УД - А).
Такой подход (химио-лучевой) можно применить не только при раке гортани, но и при других локализациях опухолей головы и шеи (носоглотки, ротоглотки, гортаноглотки) (УД - А).
При стенозирующем раке гортани, при котором химиотерапия не эффективна, стандартом лечения является ларингоэктомия с последующей лучевой терапией.
При одновременном химиолучевом лечении обычно используются препараты платины обладающие способностью потенцировать эффект лучевой терапии (цисплатин или карбоплатин), а также таргетный препарат цетуксимаб (УД - А).

При проведении одновременного химиолучевого лечения рекомендованы следующие схемы курсы химиотерапии.
· Цисплатин 20-40мг/м 2 в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии;

· Карбоплатин (AUC1,5-2,0) в/в еженедельно, при проведении лучевой терапии;
· Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 66-70Гр. Разовая очаговая доза- 2 Гр х 5 фракции в неделю.
· Цетуксимаб 400мг/м 2 в/в кап(инфузия в течении 2 ч) за неделю до начало лучевой терапии, далее цетуксимаб 250мг/м 2 в/в (инфузия в течении 1 ч) еженедельно при проведении лучевой терапии.

Лечение нерезектабельных опухолей:
Одновременная химиотерапия или лучевая терапия:
· цисплатин 100 мг/м 2 внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред - и постгидратацией в 1-й, 22-й и 43-й дни на фоне проведения лучевой терапии на ложе удаленной опухоли в СОД 70 Гр (РОД 2 Гр) и область регионарных лимфатических узлов на стороне поражения в СОД 44-64 Гр (при больших метастазах до 70 Гр);
· Дистанционная лучевая терапия на первичный опухолевый очаг в СОД 70 Гр и регионарные лимфатические узлы в СОД 44-64 Гр (при больших метастазах до 70 Гр). При низкозлокачественных опухолях (N0) регионарные лимфатические узлы не облучают.
· Если после завершения лечения опухоль стала резектабельной, возможно выполнение радикального хирургического вмешательства.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола « Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой помощи: нет.

Дальнейшее ведение.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения - 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения - 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения - 1 раз в год в течение 3 лет.
Методы обследования:
· локальный контроль - при каждом обследовании;
· пальпация регионарных лимфатических узлов - при каждом обследовании;
· рентгенографическое исследование органов грудной клетки - один раз в год;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости - один раз в 6 месяцев (при первично-распространенных и метастатических опухолях).

Индикаторы эффективности лечения
· «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
· безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
· «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и социального функционирования человека, физическое состояние организма больного.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· опухолевый стеноз гортани;
· кровотечение из опухоли;
· выраженный болевой синдром.

Показания для плановой госпитализации:
· морфологически верифицированные ЗНО гортани.

Профилактика

Профилактические мероприятия
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи) .

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: head and neck. Available at Accessed March 2011; 2. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Cetuximab prolongs survival in patients with locoregionally advanced squamous cell carcinoma of head and neck: A phase III study of high dose radiation therapy with or without cetuximab (abstract). ASCO Annual Meeting Proceedings (post-meeting edition). J Clin Oncol 2004;22:5507; 3. Greene FL, Page DL, Fleming ID, et al (eds). AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition Springer-Verlag: New York 2002; 4. Colasanto JM, Prasad P, Nash MA, et al. Nutritional support of patients undergoing radiation therapy for head and neck cancer. Oncology 2005;19:371-382; 5. Медицинские клинические рекомендации Европейского общества медицинских онкологов (ЕSМО. Москва 2006г); 6. Piccirillo JF, Lacy PD, Basu A, et al. Development of a new head and neck cancerspecific comorbidity index. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:1172-1179; 7. А.И. Пачес. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. Пятое издание. Москва, 2013г. 244- 274стр; 8. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer; 2009; 9. Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy. Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-63; 10. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 4-е издание, расширенное и дополненное. Практическая медицина. Москва 2015г.; 11. Forastiere A.A.,Goepfert H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ prezervationin advanced laryngeal cancer. N Engl J Med.2003; 349:2091-2098; 12. Posner M.R., Hershor D.M., Blajman C.R. et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med. 2007; 357 (17): 1705-1715; 13. Blanchard P., Bourhis J., Lacas B. et al. Taxan-Fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol. 2013; 31(23): 2854-2860; 14. Vermorken J.B., Mesia., Rivera F. et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med. 2008; 359 (11): 1116-1127; 15. Forastiere A.A., Goepferi H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservationin advanced laryngeal cancer. N Engl J Med. 2003; 349: 2091-2098; 16. Bonner J.A., Harari P.M ., Giralt J. et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N. Engl. J. Med. 2006; 354(6): 567-578

Информация

Список разработчиков:

1. Адильбаев Галым Базенович - доктор медицинский наук, профессор, «РГП на ПХВ Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра;
2. Шипилова Виктория Викторовна - кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник центра опухолей головы и шеи;
3. Туманова Асель Кадырбековна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия -1.
4. Савхатова Акмарал Досполовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара.
5. Кыдырбаева Гульжан Жанузаковна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», научный сотрудник.
6. Садык Жанат Талгатовна - РГП на ПХВ «Казахский научно - исследовательский институт онкологии и радиологии», врач онколог.
7. Табаров Адлет Берикболович - клинический фармаколог, РГП на ПХВ "Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан", начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Есентаева Сурия Ертугыровна - доктор медицинских наук, заведующая курсом онкологии, маммологии НУО «Казахстанско - Российский Медицинский университет».

Указание условий пересмотра клинического протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1
Оценка общего состояния больного с использованием индекса Карновского

Нормальная физическая активность, больной не нуждается в специальном уходе	100 баллов	Состояние нормальное, нет жалоб и симптомов заболевания
	90 баллов	Нормальная активность сохранена, но имеются незначительные симптомы заболевания.
	80 баллов	Нормальная активность возможна при дополнительных усилиях, при умеренно выраженных симптомах заболевания.
Ограничение нормальной активности при сохранении полной независимости больного	70 баллов	Больной обслуживает себя самостоятельно, но не способен к нормальной деятельности или работе
	60 баллов	Больной иногда нуждается в помощи, но в основном обслуживает себя сам.
	50 баллов	Больному часто требуется помощь и медицинское обслуживание.
Больной не может обслуживать себя самостоятельно, необходим уход или госпитализация	40 баллов	Большую часть времени больной проводит в постели, необходим специальный уход и посторонняя помощь.
	30 баллов	Больной прикован к постели, показана госпитализация, хотя терминальное состояние не обязательно.
	20 баллов	Сильные проявления болезни, необходима госпитализация и поддерживающая терапия.
	10 баллов	Умирающий больной, быстрое прогрессирование заболевания.
	0 баллов	Смерть.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.