Полип — аномальное разрастание тканей, выступающих над слизистой оболочкой.

Полипы толстой кишки и прямой кишки - это опухолевидные образования доброкачественного характера. Они являются разрастанием железистого эпителия и обычно бывают в форме гриба или виноградной грозди на слизистой кишечника, на тонкой или толстой ножке.

В своём подавляющем большинстве полипы и аденомы толстой и прямой кишки протекают бессимптомно и никогда не обнаруживаются либо становятся случайной находкой во время проведения колоно- или ректороманоскопии по поводу каких-либо других заболеваний.

Если такой пациент и обратиться к врачу, что бывает довольно редко, он будет предъявлять жалобы на возникновение чувства дискомфорта или болей в районе заднего прохода, нарушение функции кишечника и иногда на патологические выделения в виде гноя со слизью или крови. Это отнюдь не специфические для данной патологии симптомы и зачастую они сопровождают другие заболевания прямой и толстой кишки по типу геморроя, проктита, колита, анальной трещины, рака и т.д.

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ ПОЛИПОВ И АДЕНОМ

Указать точные цифры встречаемости полипов и аденом не представляется возможным, так как большинство из них просто никогда и не обнаруживается.

Согласно данным работ российских и зарубежных исследователей выяснено, что в среднем частота аденом толстой кишки находится в пределах 2,5 - 7,5 % общего числа обследованных пациентов.

Истинная частота возникновения полипов толстой кишки выше, так как при этом обследовании исследователи не осматривали другие отделы толстой кишки, в которых располагается около 50 % всех полипов и аденом толстой кишки.

Среди предрасполагающих к формированию полипов факторов следует отметить гиподинамию, неправильный характер питания и состояние экологии, в целом.

В рационе современных людей нередко преобладают продукты, богатые углеводами и жирами и низким содержанием растительной клетчатки, что ведёт к ухудшению моторики толстой кишки с формированием в ней застоя каловых масс, а, следовательно, и жёлчных кислот, оказывающих негативное воздействие на слизистую оболочку кишечника. В свою очередь это становится причиной дисбиоза толстой кишки и отражается на составе выделяющихся микроорганизмами ферментов, создавая фон для развития диспластических процессов.

Исследователи также нашли взаимосвязь между образованием полипов и такими факторами, как мужской пол, атеросклероз сосудов, злокачественные опухоли, дивертикулы в ЖКТ, а также воспалительные заболевания кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно современной классификации, аденомы толстой и прямой кишки могут быть:

тубулярными,

ворсинчатыми,

смешанными (тубулярно-ворсинчатыми).

А также, выделяют аденоматозный полипоз кишечника и опухолеподобные поражения по типу гемартом (полип и полипоз Пейтца-Егерса, ювенильный полип и полипоз), гетеротопий, воспалительных полипов, гиперпластических (метапластических) полипов, доброкачественного лимфоидного полипа и полипоза, глубокого кистозного колита и эндометриоза.

По своему гистологическому строению полипы толстой кишки делятся на:

гиперпластические (2 %)

железистые (51,6 %)

железисто-ворсинчатые (21,5 %) ворсинчатые (14,7 %)

Для гиперпластического полипа характерны мелкие размеры (до полвины сантиметра). Они немного возвышаются над уровнем слизистой и представляют собой разрастание мягкой консистенции и обычного цвета.

Для железистых и железисто-ворсинчатых полипов характерны более крупные размеры (до 2-3 см в диаметре).

Такие полипы, как правило, имеют ножку, иногда даже широкое основание. Цвет таких полипов обычный, как и цвет слизистой толстой кишки, но по своей консистенции они могут быть плотнее. Нередко такие полипы могут изъязвляться или кровоточить.

Чаще всего полипы имеют аденоматозное строение. Такие полипы имеют округлую форму, они плотные, гладкие, без изъязвления. Слизистая оболочка над полипом такая же как и в целом во всем кишечнике, не изменена, розового цвета.

Для ворсинчатых аденом характернo дольчатое строение. Такая поверхность внешне напоминает ягоду малины. Размеры таких полипов больше, чем у тубулярной аденомы.

Для аденоматозных полипов характерно то, что они могут достигать размеров до 2-3 см, быть на ножке или на широком основании. По своему цвету они похожи на слизистую кишки, а вот консистенция у них более плотная.

Самым частым типом всех доброкачественных опухолей толстой кишки являются эпителиальные опухоли. Они встречаются в 92 % всех доброкачественных новообразований.

Причем, именно железистые опухоли в наибольшей степени подвержены злокачественному перерождению - малигнизации.

Считается, что вероятность озлокачествления напрямую связана с размерами полипа: чем они больше, тем выше риск перерождения.

Полипы толстой кишки могут быть:

одиночные

множественные

Различают также диффузный (семейный) полипоз. При этом заболевании отмечается значительное число полипов, причем не только в толстой кишке.

Нужно отметить, что число полипов также влияет на риск малигнизации. Он выше при множественных полипах (достигает 20%).

Одиночные полипы малигнизируются реже - в 1-4% случаев.

При семейном полипозе риск злокачественного перерождения довольно значительный и достигает 80-100 %.

Ворсинчатая опухоль обычно при внешнем осмотре (посредством ректороманоскопии или колоноскопии) бывает красноватого цвета благодаря обилию кровеносных сосудов в ней. Такие сосудики обычно легко травмируются и кровоточат, что важно учитывать, так как это не является признаком малигнизации, а лишь характерная их особенность.

Кроме истинных полипов на слизистой оболочке толстой кишки могут быть и т.н. псевдополипы. Их причина кроется в хронических воспалительных процессах в кишечнике (колит, проктосигмоидит). Псевдополипы обычно располагаются на фоне воспаленной слизистой кишки в виде небольших возвышений. У них нет ножки, они легко кровоточат и после лечения обычно исчезают.

СИМПТОМЫ ПОЛИПОВ ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Проявления полипов толстой кишки зависят от того, где они расположены и их количества, а также гистологического строения и типа ножки, на которой они расположены.

В основном доброкачественные новообразования прямой и толстой кишки у пациентов протекают бессимптомно либо выявляются случайно при эндоскопическом исследовании (колоноскопии, ректороманоскопии) по поводу других заболеваний.

В тех ситуациях, когда размер образования достигает 2-3 см, появляются патологические (кровянистые и/или слизистые) выделения из анального канала.

Пациенты начинают отмечать появление болей, чувства дискомфорта в животе и/или заднем проходе, обусловленное, вероятнее всего, вторичными воспалительными изменениями. Нарушается моторика кишечника, у больных возникают запоры или, напротив, поносы.

Основными проявлениями полипов толстой кишки являются:

Кровотечения из прямой кишки

Ректальные кровотечения могут быть признаком различных проктологических забоелваний, например, геморроя, анальной трещины, язвенного колита, рака прямой или толстой кишки. Важно, при появлении ректального кровотечения не стесняться и сразу же идти к проктологу для выяснения причины.

Запоры

Запоры связаны с частичной кишечной непроходимостью при полипах. При значительных размерах полипы мешают нормальной моторики кишки, в результате чего отмечается замедление пассажа кишечника.

Боли в животе

Этот признак встречается при полипах реже, и в основном связан с воспалительными изменениями в полипе.

Проявления полипа толстой кишки обычно неспецифичны и могут встречаться при других заболеваниях ЖКТ (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический колит, холецистит, энтероколит и др.). Вот почему на раннем этапе не так легко выявить полипы толстой кишки у пациентов больных с патологией органов ЖКТ, так как симптоматика полипов толстого кишечника перекрывается проявлениями другой патологии желудочно-кишечного тракта.

Псевдополипоз ободочной кишки это заболевание, при котором на слизистой оболочке кишки формируются выросты, по своему внешнему виду напоминающие полипы. В отличие от истинных полипов, которые могут быть одиночными, эти формирования всегда множественные.

По своей клинической сущности псевдополипоз ободочной кишки является вторичным заболеванием, так как развивается на фоне других болезней ободочной кишки.

Оглавление:

Общие данные

Ободочная кишка это большая часть толстого кишечника, которая простирается от слепой до сигмовидной кишки. Псевдовыросты, образующиеся на внутренней поверхности ее стенки, чаще всего обнаруживают на фоне – у 22-64% всех пациентов, у которых был диагностирован колит.

Чаще всего страдают пациенты в возрастной категории от 40 до 65 лет, мужчины и женщины заболевают с приблизительно одинаковой частотой.

Причины псевдополипоза ободочной кишки

Морфологически псевдополипы являются бляшками различной формы и размера, которые образуются на слизистой оболочке толстого кишечника и выступают над ее поверхностью. Причины развития таких бляшек могут быть :

• травматические;
• воспалительные;
• инфекционно-воспалительные;
• трофические.

Травматическими считаются все те причины, которые привели к нарушению целостности толстокишечной слизистой оболочки, что в дальнейшем и послужило толчком для разрастания в этом месте тканей слизистой. Травмы внутренней поверхности ободочной кишки возникают из-за:

• медицинских манипуляций;
• инородных тел;
• химических агрессивных веществ.

К травмированию слизистой оболочки ободочной кишки могут привести медицинские манипуляции:

• диагностические;
• лечебные.

К потенциально травматическим диагностическим манипуляциям относится – осмотр внутренней поверхности толстого кишечника при помощи введенного в его просвет колононоскопа (разновидности эндоскопа с оптической системой). Непосредственной причиной может быть:

• ненадлежащее состояние аппаратуры;
• нарушение техники проведения колоноскопии;
• отсутствие у врача опыта в применении колоноскопа.

Лечебные манипуляции, во время которых возможно травмирование слизистой оболочки ободочной кишки, это оперативное вмешательство по поводу тех или иных ее заболеваний:

• удаление опухолей, рубцов, стриктур стенки ободочной кишки;
• формирование различных анастомозов (искусственных сообщений между разными сегментами кишки);
• пластические операции

Такие травмирования наблюдаются зачастую во время длительных обширных операций – после них должна возникнуть настороженность касательно формирования псевдополипоза.

Травмирование слизистой оболочки кишечника с последующим развитием псевдополипоза возможно в результате упорных запоров на фоне различных заболеваний толстого кишечника. Уплотненные каловые массы постоянно раздражают слизистую в одном и том же месте, провоцируя ее разрастание.

– это твердые структуры, которые сформировались из спрессованных каловых «залежей» и выглядят как обычные камни. Такие образования зачастую повреждают слизистую оболочку ободочной кишки в случае, если при прохождении через кишечник они развернулись и застряли в его просвете. Надвигающиеся каловые массы выталкивают эту естественную кишечную «пробку», но она успевает надорвать слизистую оболочку ободочной кишки – в этом месте в будущем и развиваются псевдополипы.

Инородные тела попадают в желудочно-кишечный тракт при проглатывании:

• случайном;
• преднамеренном.

Непреднамеренно травмирующие предметы проглатывают по неосторожности. Во втором случае это происходит у психически больных, неадекватных, людей, пытающихся навредит собственному здоровью (при попытке суицида, для уклонения от социальных обязанностей, в частности, от службы в армии, или от правовой ответственности). Чаще всего проглатывают ножи, вилки, шпильки, булавки, значки, заколки, гвозди, ключи и так далее.

Участие химических агрессивных веществ как причинный фактор псевдополипоза ободочной кишки наблюдается реже – такая жидкость, будучи проглоченной, достигает ободочной кишки в небольших количествах, потому как по дороге успевает смешаться с кишечным содержимым или всосаться стенкой желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, про химическое повреждение, способное спровоцировать развитие псевдополипоза ободочной кишки, следует помнить.

Изолированный воспалительный процесс редко провоцирует развитие описываемого заболевания – просвет толстого кишечника заселен большим количеством микрофлоры, поэтому воспалительный и инфекционный компонент в механизме развития псевдополипоза неразделимы. Чаще всего к развитию псевдополипов приводят такие заболевания, как:

• – воспалительное поражение слизистой оболочки толстого кишечника (в том числе – ободочной кишки), на фоне которого формируются язвенные повреждения ее слизистой;
• – образование множества гранулем-бугорков в слизистой оболочке различных отделов кишечника (в данном случае – в ободочной кишке);
• – инфекционное заболевание толстого кишечника (в основном – его конечных отделов), вызванное шигеллами.

Трофические сдвиги (нарушение питания) слизистой оболочки толстого кишечника, которые ведут к формированию псевдополипоза, развиваются по таким причинам, как:

• нарушение микроциркуляции кишечной стенки – сбой кровообращения на уровне мелких сосудов;
• нарушение процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте, в результате чего ухудшается поступление питательных веществ в ткани – в том числе в ткани ободочной кишки.

Нарушение микроциркуляции может наступить из-за:

• сосудистой патологии – частичной закупорки, облитерации (зарастания) артериол и венул (артерий и вен мелкого калибра), а также капилляров, их деформации и других сбоев, из-за которых нарушается ток крови в системе микроциркуляции;
• нарушений со стороны крови – в частности, повышения свертываемости крови с последующим образованием мелких тромбов.

Обратите внимание

Нарушение процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте, которое ухудшает трофику ободочной кишки с последующим образованием псевдополипов, чаще всего развивается при патологии желчевыводящей системы и поджелудочной железы.

Развитие заболевания

При псевдополипозе ободочной кишки формируются выросты, которые внешне очень похожи на истинные кишечные полипы. Морфологически такие выросты являются участками слизистой оболочки, разросшейся на фоне воспалительного или инфекционного поражения – но слизистая при этом остается по своему клеточному строению нормальной. Нередко псевдополипы окружены более или менее глубокими изъязвлениями и очагами поверхностного невыраженного некроза (омертвения).

Такие выросты также могут формироваться при разрастании железистого эпителия. Такой процесс разрастания наблюдается при восстановлении поврежденной слизистой после:

• травм;
• воспалительных поражений;
• нарушения трофики

Иногда в структуре псевдополипов обнаруживают не только клетки слизистой оболочки ободочной кишки, но и:

• участки соединительной ткани;
• грануляции.

Обратите внимание

Псевдополипозные выросты слизистой оболочки образуются не только после воспалительной, травматической или другой деструкции слизистой оболочки ободочной кишки – они также могут формироваться в зоне растяжения кишечной стенки, которая возникает при перистальтических движениях.

Количество выростов при псевдополипозе ободочной кишки может быть очень разное – от нескольких до множественных образований, которые покрывают слизистую оболочку ободочной кишки практически на всем ее протяжении. Размеры псевдополипов тоже варьируют. Самый «популярный» размер псевдополипа – 5-10 мм в диаметре, но встречаются узлы размером и 1 мм в диаметре (со спичечную головку), и 5 см в длину. Описаны гигантские разрастания, отдельные выросты достигали 7-8 см в длину.

По форме псевдополипы не отличаются таким разнообразием, как по количеству и размерам. Они бывают в форме:

• водорослей (или червяков);
• шапочки гриба.

Выделяют отдельную форму псевдополипоза ободочной кишки – кистозно-полипозный колит. При этом выросты на слизистой оболочке ободочной кишки чередуются с кистами – образованиями в виде полостей с жидкостью внутри.

Выявлено, что псевдополипозные разрастания не склонны к малигнизации (злокачественному перерождению). Тем не менее, описаны следующие случаи: при восстановлении слизистой оболочки из части клеток образовывались псевдополипы, а часть претерпевала процесс дисплазии (нарушения клеточного строения) и далее развивалась в раковые клетки.

Симптомы псевдополипоза ободочной кишки

Долгое время псевдополипы никак не проявляются – у пациента будет наблюдаться симптоматика, характерная для основного заболевания, спровоцировавшего развитие псевдополипоза.

При псевдополипозе, который возник на фоне неспецифического язвенного колита, возможно проявление таких признаков, как:

• периодические средней интенсивности спастические или ноющие боли по ходу ободочной кишки;
• нарушение стула в виде ;
• – кровь, слизь и гной;
• тенезмы – ложные позывы к дефекации;
• ухудшение общего состояния – гипертермия (повышение температуры тела в диапазоне от 37 до 39 градусов по Цельсию), слабость, снижение работоспособности.

При псевдополипозе, возникшем на фоне неспецифического язвенного колита, также возможны внекишечные проявления – они манифестируются:

• (развивается – воспалительное повреждение суставов, которое приводит к ограничению движения в них);
• воспалительными проявлениями со стороны ротовой полости (формируется афтозный );
• воспалением сосудистой оболочки глазного яблока (развивается );
• образованием узлов в коже и подкожной жировой клетчатке (формируется узловая эритема).

В случае развития псевдополипоза на фоне болезни Крона наблюдается такая симптоматика:

В данном случае могут развиваться такие же внекишечные проявления, как и при псевдополипозе на фоне неспецифического язвенного колита, а также присоединяются нарушения со стороны печени и почек.

Если псевдополипоз развился на фоне дизентерии, то наблюдаются следующие признаки:

• периодические сильные боли в животе в виде схваток;
• урчание в кишечнике;
• многократная диарея (понос);
• кровь, слизь и гной в кале;
• признаки интоксикации организма – гипертермия от 37,6 до 38,5 градуса по Цельсию, выраженная слабость, головокружение.

Диагностика псевдополипоза ободочной кишки

Так как специфических признаков псевдополипоза нет, диагноз на основании одних жалоб пациента поставить сложно. Необходимо привлечь все возможные методы исследования – физикальные, инструментальные, лабораторные.

Данные физикального метода исследования во многом зависят от того, на фоне какого заболевания возникла описываемая патология. Результаты могут быть следующие:

• при осмотре – в случае острого воспалительного процесса больной слабый, вялый, адинамичный, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, язык обложен белым налетом;
• при пальпации (прощупывании) живота – наблюдаются боли в животе в той проекции кишечнике, где выросли псевдополипы. При псевдополипозе на фоне дизентерии во время пальпации живота возможно урчание;
• при перкуссии (простукивании) живота – подтверждается болезненность живота;
• при аускультации живота (прослушивании фонендоскопом) – в случае поносов определяется выраженная кишечная перистальтика;
• при пальцевом исследовании прямой кишки – на перчатке исследующего обнаруживаются кровь, слизь и гной.

Инструментальные методы исследования, позволяющие подтвердить диагноз псевдополипоза ободочной кишки, следующие:

• – в просвет толстого кишечника вводят колоноскоп (разновидность эндоскопа, которая представляет собой гибкий зонд с оптикой и подсветкой на конце), через оптическую систему осматривают внутреннюю поверхность ободочной кишки, обнаруживают признаки патологии, на фоне которой возникла описываемая патология, и псевдополипозные разрастания, оценивают их форму, размеры, особенности морфологической структуры, наличие или отсутствие изъязвлений;
• – во время колоноскопии делают забор тканей выростов и слизистой оболочки, не втянутой в процесс, чтобы потом изучить их под микроскопом;
• – в ободочную кишку через задний проход вводят контрастное вещество, делают серию рентгенологических снимков, с помощью которых оценивают состояние толстокишечной стенки, а также выявляют дефекты наполнения, которые возникают из-за присутствия псевдополипов.

Лабораторные методы исследования, применяемые в диагностике псевдополипоза ободочной кишки, следующие:

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику псевдополипоза ободочной кишки проводят с такими болезнями и патологическими состояниями, как:

• истинные полипы ободочной кишки;
• семейный полипоз – генетически обусловленное образование множества (от 100 до 1000) полипов на слизистой оболочке толстого кишечника;
• – злокачественное новообразование любого из отделов толстого кишечника;
• липомы – доброкачественные новообразования, возникшие из жировой ткани;
• карциноид ободочной кишки – гормонально активная опухоль, потенциально злокачественная.

Осложнения псевдополипоза ободочной кишки

Чаще всего следует остерегаться таких осложнений псевдополипоза ободочной кишки, как:

Лечение псевдополипоза ободочной кишки

Лечение псевдополипоза зависит от того, на фоне какого заболевания он возник.

Назначения при псевдополипозе на фоне неспецифического язвенного колита следующие:

• препараты 5-асиносалициловой кислоты;
• инфузионная терапия – при водно-электролитных нарушениях. Внутривенно капельно вводят белковые и солевые растворы, глюкозу, электролиты, свежезамороженную плазму;
• антибактериальные препараты.

При псевдополипозе на фоне неспецифического язвенного колита также применяют хирургическое лечение. Показания к нему:

• неэффективность консервативной терапии;
• дисплазия слизистой оболочки ободочной кишки;
• развитие и прогрессирование внекишечной симптоматики;
• возникновение осложнений.

Хирургическое лечение заключается в резекции (удалении) части ободочной кишки, которая поражена псевдополипами.

Лечение псевдополипоза ободочной кишки, возникшего на фоне болезни Крона, включает те же назначения, что и при псевдополипозе на фоне неспецифического язвенного колита, со следующими дополнениями:

• блокаторы фактора некроза опухоли;
• блокаторы интегриновых рецепторов;
• гипербарическая оксигенация – насыщение тканей больного кислородом, которое осуществляется методом помещения пациента в специальную камеру с нагнетаемым в нее кислородом.

Хирургическое вмешательство показано при тех же условиях, что и операция в случае псевдополипоза, возникшего на фоне неспецифического язвенного колита.

Если псевдополипоз ободочной кишки возник на фоне дизентерии, назначаются:

• специальное диетическое питание;
• инфузионная терапия с целью дезинтоксикации и коррекции водно-солевых нарушений.

Профилактика псевдополипоза ободочной кишки

В основе профилактики – предупреждение травмирования и развития воспалительных процессов в ободочной кишке. Конкретными мероприятиями являются:

Прогноз

Прогноз при псевдополипозе ободочной кишки разный. Своевременное оперативное лечение позволяет избавиться от псевдополипов. Но так как данное заболевание часто возникает на фоне неспецифического язвенного колита и болезни Крона, которые являются хроническими патологиями, возможны его рецидивы.

Развитие псевдополипов при неспецифическом язвенном колите с разной частотой описывают многие авторы: 23,7% - В. К. Карнаухов (1973), 18% - Brown (1950) и 65% - Goldgraber (I960). Как указывает Watkinson (1970), псевдополипы чаще образуются в сигмовидной кишке и в левой половине толстой кишки. Преимущественная локализация псевдополипов в участках наиболее ранних и тяжелых поражений вполне объяснима, если учесть, что происхождение псевдополипов связано с деструктивными и регенеративными процессами в стенке кишки.

На нашем материале из 71 больного хронической формой неспецифического язвенного колита псевдополипоз был выявлен у 44 (62%) больных. По своей морфологии псевдополипы весьма разнообразны. Как правило, они достаточно крупные - от 0,5 до 1-1,5 см в диаметре, имеют грибовидную форму или напоминают тутовую ягоду, располагаются на широком основании. Иногда псевдополипы длинные, пальцеобразные, длиной 3-5 и даже 7 см, свободно свисают в просвет кишки или в виде мостиков перекидываются над изъязвленной поверхностью. Гистологически подобные псевдополипы представляют собой островки слизистой оболочки, иногда и подслизистой, сохранившиеся при деструктивно-язвенном процессе. Формирование их завершается пролиферацией железистого эпителия, который окружает псевдополипы со всех сторон. Таким образом, происхождение этих псевдополипов связано с деструктивным и регенеративными процессами в стенке кишки. Мы называем их хроническими деструктивными псевдополипами.

Другая форма псевдополипов - это мелкие (размером 2X3 мм), часто плотно прилегающие друг к другу образования, построенные из избыточно разросшейся аденоматозной или грануляционной ткани. По гистологической структуре они принадлежат к типичным регенераторным псевдополипам. В аденоматозных псевдополипах железы неправильной формы, ветвисты, кистозно расширены, иногда содержат много бокаловидных клеток, обильно отделяющих муцин. В других случаях секреция муцина незначительна, эпителий низкий, уплощен. Псевдополипы, построенные из грануляционной ткани, мелки, красного цвета; гистологически состоят из грануляционной ткани различной степени зрелости, всегда обильно инфильтрированной лейкоцитами, плазматическими клетками и нейтрофильными лейкоцитами.

Мы присоединяемся к мнению Ж. М. Юхвидовой (1969) и рассматриваем псевдополипоз как одно из морфологических проявлений заболевания, которое часто возникает вследствие глубокой деструкции и регенераторного процесса в стенке кишки. Существует даже мнение, что развитие псевдополипоза является благоприятным признаком, свидетельствующим о наступающем выздоровлении. Имеется и другая точка зрения, согласно которой псевдополипоз относят к предраковому состоянию. Так, поданным Scarborough (1955) и Kloin (1955), у больных неспецифическим язвенным колитом рак па фоне псевдополипоза развивался в 27% случаев. Другие авторы не наблюдали признаков малигнизации железистых элементов псевдополипов. Нам также не удалось отметить малигнизацию у больных хронической формой неспецифического язвенного колита, несмотря на достаточно большую частоту псевдополипоза.

Патологическая анатомия . Патологоанатомические изменения отражают основную особенность течения неспецифического язвенного колита - чередование периодов обострения и ремиссий. Изъязвления и воспаление слизистой оболочки толстой кишки с образованием гноя сменяются заживлением, а затем вновь обострением и т. д.

В патологоанатомической картине неспецифического язвенного колита следует различать изменения, характерные для острого прогрессирующего и хронического течения патологического процесса (Т. Ф. Когой, 1963; Jones, 1961).

При остром прогрессирующем процессе макроскопически стенка толстой кишки отечна, гиперемирована, легко рвется; на полнокровной слизистой оболочке имеются множественные эрозии и язвы. Последние редко проникают глубже, чем в подслизистую оболочку. Однако иногда процесс распространяется на более глубокий слой стенки кишки и вызывает перфорацию. Язвы имеют тенденцию сливаться, и тогда вся поверхность слизистой оболочки толстой кишки представляет собой одну обширную язвенную поверхность. В дне язв может иметь место фибриноидный некроз стенки сосудов. Подвергаясь эрозии, такие сосуды становятся источником кровотечения.

В связи с присоединением вторичной инфекции стенки пораженной кишки покрываются слизисто-гнойными рыхлыми налетами. Характерны множественные мелкие гнойнички - абсцессы крипт - и более крупные абсцессы лимфоидных фолликулов, в просвете кишки содержится кровянисто-гнойная жидкость.

При хроническом течении неспецифического язвенного колита патологические изменения зависят как от фазы заболевания, так и от глубины поражения слизистой оболочки. В фазе обострения изменения слизистой оболочки аналогичны таковым при острой форме заболевания. Отличием является возникновение признаков воспаления на фоне бывших ранее структурных изменений слизистой оболочки. По мере стихания обострения уменьшается кровоточивость, эпителизируются и эрозии. В фазе ремиссии определяются изменения, обусловленные развитием склероза стенки кишки и атрофии слизистой оболочки.

Для поверхностного поражения, ограничивающегося собственным слоем слизистой оболочки без нарушения аппарата крипт, характерно развитие атрофии. Последняя становится весьма тонкой, вне обострения бледна, макроскопически может казаться нормальной.

При глубоком поражении слизистой оболочки толстой кишки на месте язв образуются пышная грануляционная ткань, а затем рубцовое втяжение. Стенка кишки утолщается за счет отека и фиброза подслизистого слоя, кишка укорачивается, и ее просвет суживается, гаустры исчезают. В результате сочетания деструктивных и репаративных процессов рельеф слизистой оболочки изменяется, появляются выпячивания различной формы и размера, которые объединяют под термином «псевдополипоз». Псевдополипы состоят из участков слизистой оболочки, сохранившихся в зоне обширного изъязвления, или из грануляционной ткани, возникшей на месте бывших язв; встречаются и смешанные псевдополипы. В фазе обострения заболевания псевдополипы набухают, увеличиваются в размерах, в фазе ремиссии - уплощаются, уменьшаются. При развитии избыточной регенерации эпителия отдельные псевдополипы могут приобрести морфологические черты истинного аденоматозного полипа; такие полипы не имеют тенденции к уменьшению при затихании воспалительного процесса. Описываются случаи развития рака толстой кишки на фоне длительно текущего (свыше 10 лет) неспецифического язвенного колита с псевдополипозом.

В изучении гистологических изменений слизистой оболочки толстой кишки достигнуты большие успехи в связи с введением в клиническую практику метода аспирационной биопсии, позволяющего проводить повторные прижизненные исследования слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки в различные фазы заболевания (П. П. Меньшиков с соавт., 1969; А. Г. Саакян, 1968; Kirsner, 1961; Lumb, 1961, и др.). На рис. 36 представлена гистологическая картина слизистой оболочки здорового человека по данным аспирационной биопсии.

В острой фазе заболевания характерен стаз и краевое стояние лейкоцитов в сосудах, утолщение эндотелия сосудов и базальной мембраны эпителия, выраженная лимфоплазматическая инфильтрация стромы, встречаются группы сегментоядерных лейкоцитов, эпителий между криптами, и в меньшей степени эпителий крипт теряет способность к слизеобразованию и дифференцировке, встречаются абсцессы крипт (рис. 37).

В фазе затихающего обострения уменьшаются изменения в сосудах, происходит постепенное восстановление эпителия, начиная от глубоких отделов крипт к поверхностному эпителию, восстанавливается его способность к слизеобразованию с сохранением нормального химизма слизи, лимфоплазматическая инфильтрация остается весьма интенсивной, в некоторых случаях с большим количеством эозинофилов (рис. 38). В фазе ремиссии эпителий гиперсекретирует слизь, более четко выявляется соединительная ткань, связывающая собственно слизистую с подслизистым слоем, толщина собственно слизистого слоя уменьшена, уменьшено количество крипт, они деформированы, ветвисты, образуют кисты (рис. 39).

Во всех фазах заболевания обращает на себя внимание сохранение высокой способности эпителия к регенерации: даже в острой фазе он выполняет свою кроющую функцию, трансформируясь в плоский (рис. 40). К признакам высокой способности к регенерации в фазе затихающего обострения относятся появление выростов эпителия внутри желез («железа в железе») и сосочковые разрастания покровного эпителия (рис. 41). Эпителий базальных отделов крипт содержит большое количество белков и нуклеиновых кислот, что свидетельствует о более интенсивных, чем в норме, обменных процессах.

Рис. 36. Слизистая оболочка толстой кишки здорового человека.
1 - покровный эпителий; 2 - бокаловидные клетки; 3 - крипты; 4 - строма слизистой оболочки. Микрофото, ув. 56.
Рис. 37. Абсцесс крипты. Микрофото, ув. 280.
Рис. 38. Хронический рецидивирующий неспецифический язвенный колит в фазе обратного развития.
1 - обильная клеточная инфильтрация слизистой оболочки; 2 - разрастание соединительной ткани в подслизистом и мышечном слоях слизистой оболочки. Микрофото, ув. 56.
1 - крипты неправильной формы, Микрофото, ув, 56.
Рис. 39. Хронический рецидивирующий неспецифический язвенный колит в фазе ремиссии.
Рис. 40. Неспецифический язвенный колит в фазе обострения. Эпителий трансформирован в плоский.
Рис. 41. Неспецифический язвенный колит в фазе затихающего
обострения. 1 - сосочковое разрастание покровного эпителия.

Гистологическое исследование ткани псевдополипов показало наличие аналогичных изменений. Гистологические признаки, которые можно считать характерными для очагов пролиферации в простых аденоматозных полипах (более высокий, темный и узкий эпителий с палочковидными гиперхромными ядрами, располагающийся на разных уровнях по отношению друг к другу), встречаются весьма редко, наблюдаются в тех случаях, когда псевдополип не имеет тенденции к уменьшению при затихании обострения воспаления.

Поражение кишки при неспецифическом язвенном колите захватывает либо всю толстую кишку, либо ее часть. По нашим данным, большую часть (59,8%) составляют больные с поражением левого отдела толстой кишки, т. е. нисходящей, сигмы и прямой кишки; тотальное поражение встречается у 21,3% больных, в этих случаях обычно поражается и тонкая кишка, но без образования язв. В 18,9% случаев процесс захватывает левый отдел и поперечную ободочную кишку (рис. 42). Описанных в литературе случаев изолированного правостороннего процесса мы не встречали.

Рис. 42. Частота различной протяженности поражения толстой кишки при неспецифическом язвенном колите.

2. Гиперпластические полипы - опухоли маленького размера, не имеющие большого клинического значения, чаще их обнаруживают в прямой кишке (в 50% случаев полипов толстой кишки у взрослых больных). Гиперпластические полипы - наиболее часто встречаются у взрослых. Их также не относят к неопластическим образованиям.

3. Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Юношеские полипы - наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки, их также не относят к неопластическим образованиям.

4. Аденоматозные полипы - предраковое заболевание. Вероятность малигнизации аденоматозных полипов зависит от размера и типа полипов.

а. тубулярные (трубчатые) аденомы - образования характерного розового цвета с гладкой плотной поверхностью.

б. ворсинчатые аденомы характеризуются наличием множественных ветвеподобных выростов на своей поверхности. Как правило, это образования мягкой консистенции на широком основании. Обычно течение бессимптомное, но иногда могут быть водянистый стул с примесью темной крови и гипокалиемия. вследствие выраженной насыщенности ворсинчатых аденом клетками они подвержены риску малигнизации в большей степени, чем тубулярные аденомы.

в. трубчато-ворсинчатые аденомы состоят из элементов как трубчатых, так и ворсинчатых аденом.

Злокачественное перерождение. Приблизительно в 95% случаев колоректальный рак возникает из полипов. Сроки, в течении которых из полипа может возникнуть рак, колеблется от 5 до 15 лет.

3 Вопрос

Повреждение почки – нарушение целостности почки, обусловленное травмирующим воздействием. Закрытое повреждение почки возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах, открытое – при колотых, резаных и огнестрельных ранениях. Проявляется гематурией и болями в пояснице. При открытых повреждениях наблюдается истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза используются данные лабораторных исследований, УЗИ, КТ, рентгенографии и ангиографии. Лечение закрытых травм почки в большинстве случаев консервативное, открытых – оперативное.

Гематома забрюшинного пространства

БИЛЕТ 3

1.Коарктация аорты 2.Выпад 3.Кровот из врв

1 вопрос

Класс врожд пороков:

1группа – пороки с внутрисердечными патолог-ими сообщениями, обуслов сброс венозной крови в артер.русло (справа налево, первично-синие) Сброс+шлюз: триада, тетрада, пентада Фалло

2 группа-пороки сердца обуслов сброс артер крови в венозное русло (слева направо, первично-белые) Чистый сброс – ДМПП, ДМЖП, открытый артер проток

3 группа – при кот наруш вызваны сужением магистральных сосудов сердца Чистые шлюзы коартация аорты, стеноз устья аорты

Коартация аорты : это врожд порок сердца, проявл-ся сегментарным сужением просвета аорты. Враннем детском, у новорожд., в 2-2,5р чаще у мужчин. Наличие шлюза_мех-ое препятствие

Часто в комбинации с др пороками

1)типичная- там где дуга аорты переходит в нисходящую, в месте отхождения левой подключичной артерии(здесь в норме есть сужение внутреннего просвета аорты, тк два этих отдела формируются из разных эмбриональных зачатков)

2)атипичная (в любом месте)

-Взрослый тип: сужение ниже места, где отходит от нее левой подключичной артерии+артериальный проток закрыт

-Детский тип: имеется недоразвитие аорты в этом же месте, но артериальный проток открыт.

Клиника: повыш АД в артериях верхней половины тела, пониж АД в н/кон:оненмение, тяжесть, слабость при ходьбе; пульсация в голове, голов боль, отстают в физ развитии.

Увел ЛЖ, систолич шум по перед пов-ти груд кл-ки в проекции основания сердца

В зависим от лок-ции: 1предуктальная – кровь в артер проток – компенсируется. 2постдуктальная – н/кон не провод, самый тяжелый 3юкстдуктальная

Смерть_отек легких

ДС-ка- ЭКГ, УЗИ, Доплер, МРТ, Ангиография(по метод-ке Сальдингера)

Лечение: хирургическое