Синдром запястного канала (невропатия срединного нерва вследствие компрессии в запястном канале) (G56.0) — это поражение срединного нерва в результате длительного давления и хронической травмы в области запястного канала, характеризующееся болью, покалыванием, онемением в кисти.

Данный синдром чаще встречается у женщин (75%), пик заболеваемости наблюдается в 40-60 лет. Распространенность синдрома: 1,5-3% в популяции.

Причины синдрома запястного канала: профессиональная деятельность, требующая повторения сгибания/разгибания кисти (например, при работе за компьютером); повреждение нерва при травме руки; акромегалия, ревматоидный артрит, подагра, почечная недостаточность, микседема. Предрасполагающий фактор синдрома запястного канала — анатомическая особенность кисти — «квадратное запястье».

Симптомы невропатии срединного нерва

Чаще встречается одностороннее поражение запястного канала (в 70% случаев). Заболевание развивается постепенно. Сначала онемение в области I-III пальцев кисти появляется периодически при нагрузке на кисть (100%), затем становится постоянным, присоединяются болевые ощущения (70%).

После перемены положения кисти боль проходит. Поднятие руки вверх приводит к усилению онемения и боли в кисти (60%). Часто беспокоят покалывание, ощущение «ползания мурашек». В 30% случаев при длительном течении заболевания (несколько лет) возможно возникновение слабости в кисти. Характерные онемение и боли в кисти отмечаются и усиливаются в ночное время.

При объективном осмотре пациента выявляют умеренную гипестезию (болевую, температурную) в I-III пальцах кисти, парестезии, слабость мышцы, противопоставляющей I палец кисти, атрофию тенара. При перкуссии срединного нерва в области запястного канала появляются парестезии в кисти (симптом Тинеля) (90%). Сгибание кисти в течение 2 минут приводит к усилению парестезий (симптом Фалена) (50%).

Манжеточный тест — при нагнетании воздуха в манжету, расположенную выше места сдавления срединного нерва, в течение минуты при наличии синдрома запястного канала появляются парестезии в кисти.

Диагностика невропатии срединного нерва

• Электронейромиография (признаки денервации, снижение скорости проведения нервного импульса по ветвям срединного нерва к кисти).
• Компьютерная томография кисти (врожденная узость запястного канала).

Дифференциальный диагноз:

• Корешковый синдром при шейном остеохондрозе.
• Синдром лестничной мышцы Наффцигера.
• Болезнь дe Кервена.
• Лигаментит сгибателей пальцев.

Лечение невропатии срединного нерва

• Симптоматическое лечение (противоотечные препараты, анальгетики, витамины).
• Физиолечение.
• Медикаментозные блокады.
• Оперативное лечение синдрома запястного канала.

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• (анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг.
• (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м: 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
• (диуретик из группы ингибиторов карбоангидразы). Режим дозирования: взрослым назначают по 250-500 мг однократно утром в течение 3 дней, на 4-й день — перерыв.
• Прозерин (ингибитор ацетилхолинэстеразы и псевдохолинэстеразы). Режим дозирования: внутрь взрослым по 10-15 мг 2-3 раза в сутки; подкожно — 1-2 мг 1-2 раза в сутки.
• (миорелаксирующее средство). Режим дозирования: инъекция малых доз препарата в зоны синкинезий и контрактур. Используется 2-3-этапное введение с интервалом 10-12 дней. Общая терапевтическая доза составляет 1/3-1/2 дозы, содержащейся в 1 флаконе препарата. Длительность лечебного эффекта составляет 3-4 мес.
• (комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.

Срединный нерв формируется волокнами спинномозговых нервов СV – СVIII и ТI и двумя корешками отходит от латерального (наружного) и медиального (внутреннего) стволов (пучков) плечевого сплетения, которые сходятся под острым углом и обнимают a. axilaris (подмышечную артерию) с передней стороны (стволы, из которых происходит n. medianus, лежит один сверху, другой снизу артерии).

Нерв, образовавшись, ложится, однако, не на переднюю, а на наружную сторону артерии; стало быть, точнее было бы сказать, что обнимает спереди a. axilaris только нижняя ветвь, образующая n. medianus. В таком положении n. medianus спускается вместе с плечевой артерией (в sulcus bicipitalis medialis) вдоль внутреннего края m. biciptis (двуглавой мышцы [плеча]); при этом он мало-помалу начинает огибать артерию снаружи внутрь и на середине плеча перекрещивает ее с передней стороны, так что в нижней половине плеча он лежит уже с внутренней стороны артерии не рядом с ней, а отступает от нее кнутри все более и более. На всем протяжении плеча n. medianus ветвей не дает ( анатомические рисунки и схемы срединного нерва).

В глубине локтевой складки n. medianus подходит под край m. pronator teres (круглый пронатор), потом под m. flexor digitorum sublimis (поверхностный сгибатель пальцев) и ложится по средней линии предплечья между последним мускулом и глубоким сгибателем пальцев. В этом положении он доходит до запястья.

В верхней трети предплечья срединный нерв отдает многочисленные ветви, которые снабжают все мышцы сгибательной группы, за исключением одной головки глубокого сгибателья пальцев (m. flexor digitorum profundum), ближайшей к локтевой кости, и локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris). Одна из этих ветвей, идущей по средней линии межкостной связки и снабжающая m. prnator quadratum (квадратный пронатор), носит название межкостного нерва, n. interosseus. Над лучезапястным суставом (то есть, на уровне нижней границы нижней трети предплечья) срединный нерв отдает тонкую ветвь (ramus palmaris), которая снабжает небольшой участок кожи в области возвышения большого пальца и ладони.

Таким образом, срединный нерв снабжает следующие мышцы предплечья :
1. круглый пронатор (m. pronator teres) – пронирует предплечье и способствует его сгибанию (иннервируется спинальным сегментом СVI – СVII);
2. лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) – сгибает и отводит кисть (иннервируется спинальным сегментом СVI – СVII),
3. длинную ладонную мышцу (m. palmaris longus) – напрягает ладонный апоневроз и сгибает кисть (иннервируется спинальным сегментом СVII – СVIII);
4. поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis)– сгибает средние фаланги II – V пальцев, а вмести с ними и сами пальцы (иннервируется спинальными сегментами СVII - ТI);
5. длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus) – сгибает ногтевую фалангу I пальца (иннервируется спинальными сегментами СVI – СVIII);
6. глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus) - сгибает дистальные фаланги II – V пальцев, а вместе с ними и сами пальцы (иннервируется спинальными сегментами СVII - ТI), обратите внимание: срединный нерв преимущественно иннервирует мышечные пучки глубокого сгибателя пальцев, которые сгибают дистальные фаланги II и III пальцев, поскольку дистальные фаланги IV и V пальцев получают преимущественную иннервацию от локтевого нерва (n. ulnaris);
7. квадратную мышцу (квадратный пронатор – m. pronator quadrates) – пронирует предплечье и кисть (иннервируется спинальными сегментами СVI - СVIII).

Проксимальнее лучезапястного сустава срединный нерв лежит поверхностно между сухожилиями m. flexr carpi radialis (лучевой сгибатель запястья) и m. palmaris longus (длинная ладонная мышца), далее проходит через запястный канал на ладонную поверхность кисти и разветвляется на конечные ветви. В запястном канале срединный нерв находится под удерживателем сгибателей (lig. carpi transvesum) между синовиальными влагалищами сухожилия длинного сгибателя I пальца и влагалищами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Пройдя вместе с сухожилиями сгибающих пальцы мышц под lig. carpi transvesum, срединный нерв делится на четыре ветви (nn. digitales palmares communis). Одна из них ближайшая к лучевому караю ладони снабжает мышцы eminentiae thenar, за исключением глубокой головки m. flexor pollicis brevis и m. adductor pollicis, а также кожу лучевого края большого пальца. Другие три ветви направляются к тем первым промежуткам пальцев; на пути снабжают кожу лучевой половины ладони, две червеобразные мышцы, и, дойдя до основания пальцев, каждая из них делится на две ветви, снабжающие кожу обращенных друг к другу сторон I, II, III и IV пальцев, располагаясь, как и a. digitales, по краям пальцев.

Таким образом, срединный нерв снабжает следующие мышцы кисти :
1. короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis) – отводит I [большой] палец (иннервируется спинальным сегментом СVI – СVII);
2. мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis) – противопоставляет большой палец кисти мизинцу и всем остальным пальцам (иннервируется спинальным сегментом СVI – СVII);
3. короткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis) – сгибает проксимальную фалангу большого пальца и палец в целом, принимает участие в привидении этого пальца (иннервируется спинальными сегментами СVI – ТI); обратите внимание на то, что указанная мышца имеет двойную иннервацию – поверхностная ее головка иннервируется срединным нервом, а глубокая ее головка – локтевым нервом;
4. первая и вторая червеобразные мышцы (m. lumbricales) – сгибают проксимальные фаланги и разгибают средние и дистальные фаланги II и III пальцев иннервируются спинальными сегментами СV – ТI).

Суммируя данные об иннервации мышц и кожи срединным нервом можно сделать следующий вывод : срединный нерв участвует в сгибании кисти, отведении кисти в лучевую сторону, пронации кисти, в сгибании средних фаланг II – V пальцев, сгибании концевых фаланг II – III пальцев, в сгибании концевой фаланги большого (I) пальца, в сгибании основной фаланги и приведении возвышения I пальца к другим пальца, в сгибании проксимальных фаланг с одновременным разгибанием средних и дистальных фаланг II и III пальцев; срединный нерв иннервирует кожу наружной части ладони, ладонной поверхности I – III и половины IV пальцев, а также кожу дистальных фаланг II – III пальцев с тыльной стороны. Следует отметить, что срединный нерв содержит большое количество вегетативных волокон, и поэтому его поражение чаще всего сопровождается выраженным акроцианозом, гипергидрозом, атрофией мышц (особенно возвышения I пальца (тенара), а также каузалгией.

Следует также отметить значительную вариабельность формирования и строения срединного нерва . У одних лиц этот нерв формируется высоко – в подмышечной впадине, у других низко – на уровне нижней трети плеча. Непостоянны и зоны его разветвления, особенно мышечных ветвей на уровне запястья. Иногда они ответвляются от основного ствола в проксимальном и ли среднем участке запястного канала прободают удерживатель сгибателей пальцев. На месте прободения связки мышечная ветвь срединного нерва залегает в отверстии – так называемом тенарном туннеле. Мышечная ветвь может ответвляться от основного ствола срединного нерва в запястном канале с локтевой его стороны, далее огибает ствол нерва спереди од удержиателем сгибателей и, прободая его, направляется к мышцам тенара.

) осуществляет чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию кисти (следует отметить, что срединный нерв содержит также большое количество вегетативных волокон, и поэтому его поражение чаще всего сопровождается выраженным акроцианозом, гипергидрозом, атрофией мышц [особенно возвышения I пальца - тенара], а также каузалгией). Для того чтобы осуществить иннервацию кисти (преимущественно ее ладонной поверхности) срединный нерв проходит лучезапястный сустав на двух уровнях (что важно не только с анатомической, но и с клинической точки зрения): над суставом и в суставе (через запястный [карпальный] канал).

Прежде чем переходить к теоретическому изложению по теме «иннервация кисти срединным нервом» рекомендую ознакомиться со следующими анатомическими препаратами, которые значительно облегчат усвоения предлагаемой далее информации.

Анатомический препарат №1 (см. указатели №: 12, 13, 14)
анатомический препарат №2 (см. указатели рис А. №: 10, 11, 12)
анатомический препарат №3 (см. указатели рис. А №: 16, 17, 18, 19; рис. В №: 9)
анатомический препарат №4 (см. указатели №: 21, 22, 23)

Над лучезапястным суставом проходит ладонная (кожная, чувствительная) ветвь срединного нерва (ramus palmaris n.medianus), которая берет свое начало от лучевой стороны ствола срединного нерва в субфасциальном пространстве примерно в 80 мм проксимальнее уровня дистальной кожной складки запястья (Rascetta) и имеет длину в среднем 130 мм (длина от места отхождения от ствола срединного нерва на уровне предплечья). Затем она появляется в подкожной клетчатке внутренней поверхности запястья (то есть, на уровне нижней границы нижней трети предплечья) как перфоратор. После прободения собственной фасции (иногда в собственном канале собственной фасции) она направляется по линии проекции локтевого края сухожилия лучевого сгибателя кисти в сторону ладони, где делится на 2 - 3 ветви: постоянные - лучевую, срединную, и непостоянную - локтевую. Лучевая ветвь направляется к коже возвышения большого пальца, срединная - в центр ладони, локтевая - в сторону возвышения мизинца. В ряде случаев ладонная кожная ветвь срединного нерва в виде бифуркации делится примерно в 45 мм дистальнее уровня дистальной кожной складки запястья. В этом случае она вступает в тесные взаимоотношения с сухожилием длинной ладонной мышцы, вплоть до ее пенетрации на уровне перехода в ладонный апоневроз. Между ладонной кожной ветвью срединного нерва и терминальными ветвями n. cutaneus antebrachii lateralis или, в некоторых случаях, с поверхностной ветвью лучевого нерва, формируются соединения (anastomoses).

Указанная особенность прохождения ладонной ветви срединного нерва (вне карпального канала) объясняет отсутствие расстройств чувствительности и/или болевого синдрома в области ладони кисти при синдроме карпального (запястного) канала, и наличие указанных выше расстройств в области 1, 2, 3 (4) пальцев (см. далее).

В запястном (карпальном) канале срединный нерв находится под удерживателем сгибателей – под поперечной связкой запястья (lig. carpi transvesum или retinaculum flexorum) между синовиальными влагалищами сухожилия длинного сгибателя I пальца и влагалищами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. В пределах нижней половины запястного канала, чаще всего в непосредственной близости к дистальному краю поперечной связки запястья, происходит разделение ствола срединного нерва на порции. Если срединный нерв делится на две порции (рассыпная форма ветвления срединного нерва) – на латеральную (лучевая порция [рис. А: R]) и медиальную (локтевая порция [рис. А: U]), то латеральная порция является общим ладонным нервом, отдающим общие пальцевые ветви - nn. digitales palmares communis (2-я, 3-я, 4-я ветви [на рис. А: 2, 3, 4] (1-я ветвь – мышечная к тенару – см. далее)) для большого пальца (при этом они сопровождают с обеих сторон сухожилие длинного сгибателя большого пальца) и для лучевой поверхности второго (указательного) пальца, а медиальная порция, также являющаяся общим ладонным нервом, делится на две общие ладонные пальцевые ветви (5-я, 6-я - ко второму и третьему межпальцевым промежуткам [на рис. А: 5,6]), каждая из которых затем делятся на две «подветви» - собственные пальцевые нервы) и направляются только к коже соответствующих пальцев, при этом на пальцах они проходят вдоль всех трех синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II-III-IV пальцев, участвуя в их иннервации [ рисунок]. Деление 5-го и 6-го общих пальцевых нервов (ветвей) может происходить на разных уровнях от линии пястно-фаланговых суставов - linea transversa distalis palmaris (2-я, 3-я и 4-я ветви срединного нерва, не делясь, доходят до дистальной фаланги большого пальца и лучевой стороны указательного пальца). По данным А.С. Нарядчиковой (1953) 5-я ветвь в 66% случаев делится на собственные пальцевые нервы на 0,5 - 1,5 см проксимальнее дистальной поперечной ладонной складки, в 33% случаев - на уровне этой линии. 6-я ветвь в 58% случаев делится на уровне вышеназванной складки, в 25% случаев - на 0,5 - 1,5 см проксимальнее, в 17% - дистальнее этой складки. 4-я и 5-я ветви иннервируют первую и вторую червеобразные мышцы, 6-я ветвь в 16% случаев участвует в иннервации третьей червеобразной мышцы (червеобразные мышцы участвуют в сгибании в пястно-фаланговых суставах). Третью червеобразную мышцу в 100% случаев иннервирует глубокая ветвь локтевого нерва. Эта ветвь проецируется на кожу в виде линии длиной 1,5 см, проведенной дистальнее гороховидной кости, вдоль медиального ее края. Если срединный нерв делится на три порции (концентрированная форма деления), то все они являются общими ладонными пальцевыми нервами (на рис. Б: I, II, III), которые направляются в I, II, III межпальцевые промежутки.

Из всего многообразия форм ветвления срединного нерва были выделены три: концентрированная, рассыпная, промежуточная. Концентрированная форма ветвления срединного нерва (19% случаев), рассыпная (11% случаев), промежуточная форма (70% случаев) не коррелируют с формой кисти (ульнарная, радиальная, широкая, узкая). Концентрированная форма ветвления характеризуется меньшей величиной площади, занимаемой ветвями срединного нерва. Рассыпная форма характеризуется высоким делением основного ствола срединного нерва на лучевую и локтевую порции, которые не сливаются на всем протяжении и занимают большую площадь, чем концентрированная форма (А.С. Нарядчикова, 1953).

1-я ветвь (на рис. А и Б: 1) - возвратная двигательная ветвь тенара или первая мышечная ветвь срединного нерва [по А.С. Нарядчиковой] (ближайшая к лучевому караю ладони): снабжает мышцы eminentiae thenar (возвышение большого пальца – тенар), за исключением глубокой головки m. flexor pollicis brevis (по данным А.С. Нарядчиковой, срединный нерв всегда иннервирует глубокую головку короткого сгибателя большого пальца) и m. adductor pollicis, а также кожу лучевого края большого пальца. При концентрированной и промежуточных формах ветвления она отходит от ствола срединного нерва, при рассыпной - от лучевой (латеральной) его порции. Мышечная ветвь к мышцам возвышения большого пальца отходит почти всегда на уровне нижнего края поперечной связки запястья, иногда прободая ее вблизи нижнего (дистального) ее края (мышечная ветвь всегда располагается поверхностно по отношению к общему стволу I и II общих пальцевых нервов). Далее она направляется латерально, отдает кожные веточки, затем, поперечно пересекая мышечные волокна, делится на ветви, которые входят в проксимальные трети мышц: короткую мышцу, отводящую большой палец (m. abductor pollicis brevis), мышцу, противопоставляющую большой палец (m. opponens pollicis), поверхностную головку короткого сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis brevis). Кроме того, в 77% случаев с мышечной ветвью срединного нерва глубокая ветвь локтевого нерва образует «thenar ansa» или «anastomoses Cannieu-Riche», через которую происходит обмен нервными волокнами. Этот анастомоз располагается на поверхности короткого сгибателя большого пальца (Mc Cabe S.J., Kleinert J.M., 1990).

Повреждение мышечной (1-й) ветви срединного нерва чревато атрофией мышечного возвышения большого пальца, выпадением функции отведения и противопоставления большого пальца и, соответственно, невозможности сжать кисть в кулак. Человеческая кисть, теряя функцию большого пальца, теряет свои самые главные возможности для осуществления функции захвата, щипка путем сближения с каждым из пальцев, особенно с указательным пальцем, а также для объединения усилий с четырьмя пальцами одноименной или другой руки. Это большая трагедия для пациента. Поэтому изучение проекции мышечной ветви срединного нерва, направляющейся к мышцам возвышения большого пальца (короткая отводящая и противопоставляющая большой палец, наружная и глубокая головки короткого сгибателя большого пальца) имеет большое прикладное значение. Эту зону стали называть «запретной». Об этой зоне подробно будет изложено в

С рединный нерв формируется волокнами спинномозговых нервов СV - СVIII и ТI и двумя корешками отходит от латерального (наружного) и медиального (внутреннего) вторичных пучков плечевого сплетения, которые сходятся под острым углом и обнимают a. axilaris (подмышечную артерию - см. рисунок 1) с передней стороны (стволы, из которых происходит n. medianus, лежит один сверху, другой снизу артерии).

Нерв, образовавшись, ложится, однако, не на переднюю, а на наружную сторону артерии; стало быть, точнее было бы сказать, что обнимает спереди a. axilaris только нижняя ветвь, образующая n. medianus. В таком положении n. medianus спускается вместе с плечевой артерией (в sulcus bicipitalis medialis) вдоль внутреннего края m. biciptis (двуглавой мышцы [плеча]); при этом он мало-помалу начинает огибать артерию снаружи внутрь и на середине плеча перекрещивает ее с передней стороны, так что в нижней половине плеча он лежит уже с внутренней стороны артерии не рядом с ней, а отступает от нее кнутри все более и более. На всем протяжении плеча n. medianus ветвей не дает (см. рисунок 2).

В глубине локтевой складки n. medianus подходит под край m. pronator teres (круглый пронатор), потом под m. flexor digitorum sublimis (поверхностный сгибатель пальцев) и ложится по средней линии предплечья между последним мускулом и глубоким сгибателем пальцев. В этом положении он доходит до запястья (см. рисунок 3).

В верхней трети предплечья срединный нерв отдает многочисленные ветви, которые снабжают все мышцы сгибательной группы, за исключением одной головки глубокого сгибателья пальцев (m. flexor digitorum profundum), ближайшей к локтевой кости, и локтевого сгибателя запястья (m. flexor carpi ulnaris). Одна из этих ветвей, идущей по средней линии межкостной связки и снабжающая m. prnator quadratum (квадратный пронатор), носит название [переднего ] межкостного нерва , n. interosseus . Над лучезапястным суставом (то есть, на уровне нижней границы нижней трети предплечья) срединный нерв отдает тонкую ветвь (ramus palmaris), которая снабжает небольшой участок кожи в области возвышения большого пальца и ладони.

Таким образом, срединный нерв снабжает следующие мышцы предплечья (см. рисунок 4):
1 . круглый пронатор (m. pronator teres) - пронирует предплечье и способствует его сгибанию (иннервируется спинальным сегментом СVI - СVII);
2 . лучевой сгибатель запястья (m. flexor carpi radialis) - сгибает и отводит кисть (иннервируется спинальным сегментом СVI - СVII),
3 . длинную ладонную мышцу (m. palmaris longus) - напрягает ладонный апоневроз и сгибает кисть (иннервируется спинальным сегментом СVII - СVIII);
4 . поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis)- сгибает средние фаланги II - V пальцев, а вмести с ними и сами пальцы (иннервируется спинальными сегментами СVII - ТI);
5. длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus) - сгибает ногтевую фалангу I пальца (иннервируется спинальными сегментами СVI - СVIII);
6 . глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus) - сгибает дистальные фаланги II - V пальцев, а вместе с ними и сами пальцы (иннервируется спинальными сегментами СVII - ТI), обратите внимание: срединный нерв преимущественно иннервирует мышечные пучки глубокого сгибателя пальцев, которые сгибают дистальные фаланги II и III пальцев, поскольку дистальные фаланги IV и V пальцев получают преимущественную иннервацию от локтевого нерва (n. ulnaris);
7 . квадратную мышцу (квадратный пронатор - m. pronator quadrates) - пронирует предплечье и кисть (иннервируется спинальными сегментами СVI - СVIII).

Проксимальнее лучезапястного сустава срединный нерв лежит поверхностно между сухожилиями m. flexr carpi radialis (лучевой сгибатель запястья) и m. palmaris longus (длинная ладонная мышца), далее проходит через запястный канал на ладонную поверхность кисти и разветвляется на конечные ветви (см. рисунок 5). В запястном канале срединный нерв находится под удерживателем сгибателей (lig. carpi transvesum) между синовиальными влагалищами сухожилия длинного сгибателя I пальца и влагалищами поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.

Пройдя вместе с сухожилиями сгибающих пальцы мышц под lig. carpi transvesum, срединный нерв делится на четыре ветви (nn. digitales palmares communis). Одна из них ближайшая к лучевому караю ладони снабжает мышцы eminentiae thenar, за исключением глубокой головки m. flexor pollicis brevis и m. adductor pollicis, а также кожу лучевого края большого пальца. Другие три ветви направляются к тем первым промежуткам пальцев; на пути снабжают кожу лучевой половины ладони, две червеобразные мышцы, и, дойдя до основания пальцев, каждая из них делится на две ветви, снабжающие кожу обращенных друг к другу сторон I, II, III и IV пальцев, располагаясь, как и a. digitales, по краям пальцев.

читайте также статью «ИННЕРВАЦИЯ КИСТИ СРЕДИННЫМ НЕРВОМ »

Таким образом, срединный нерв снабжает следующие мышцы кисти (см. рисунок 6):
1 . короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis) - отводит I [большой] палец (иннервируется спинальным сегментом СVI - СVII);
2 . мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis) - противопоставляет большой палец кисти мизинцу и всем остальным пальцам (иннервируется спинальным сегментом СVI - СVII);
3 . короткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis) - сгибает проксимальную фалангу большого пальца и палец в целом, принимает участие в привидении этого пальца (иннервируется спинальными сегментами СVI - ТI); обратите внимание на то, что указанная мышца имеет двойную иннервацию - поверхностная ее головка иннервируется срединным нервом, а глубокая ее головка - локтевым нервом;
4 . первая и вторая червеобразные мышцы (m. lumbricales) - сгибают проксимальные фаланги и разгибают средние и дистальные фаланги II и III пальцев иннервируются спинальными сегментами СV - ТI).

Суммируя данные об иннервации мышц и кожи срединным нервом можно сделать следующий вывод : срединный нерв участвует в сгибании кисти, отведении кисти в лучевую сторону, пронации кисти, в сгибании средних фаланг II - V пальцев, сгибании концевых фаланг II - III пальцев, в сгибании концевой фаланги большого (I) пальца, в сгибании основной фаланги и приведении возвышения I пальца к другим пальца, в сгибании проксимальных фаланг с одновременным разгибанием средних и дистальных фаланг II и III пальцев; срединный нерв иннервирует кожу (чувствительная иннервация - см. рисунок 7) наружной части ладони, ладонной поверхности I - III и половины IV пальцев, а также кожу дистальных фаланг II - III пальцев с тыльной стороны. Следует отметить, что срединный нерв содержит большое количество вегетативных волокон, и поэтому его поражение чаще всего сопровождается выраженным акроцианозом, гипергидрозом, атрофией мышц (особенно возвышения I пальца (тенара), а также каузалгией.

Следует также отметить значительную вариабельность формирования и строения срединного нерва. У одних лиц этот нерв формируется высоко - в подмышечной впадине, у других низко - на уровне нижней трети плеча. Непостоянны и зоны его разветвления, особенно мышечных ветвей на уровне запястья. Иногда они ответвляются от основного ствола в проксимальном и ли среднем участке запястного канала прободают удерживатель сгибателей пальцев. На месте прободения связки мышечная ветвь срединного нерва залегает в отверстии - так называемом тенарном туннеле. Мышечная ветвь может ответвляться от основного ствола срединного нерва в запястном канале с локтевой его стороны, далее огибает ствол нерва спереди под удержиателем сгибателей и, прободая его, направляется к мышцам тенара.

Срединный нерв — одна из крупных ветвей плечевого сплетения на ряду с плечевым и лучевым нервом. Берет свое начало от двух пучков — латерального и медиального. Идет через части бицепса (двуглавой мышцы). Спереди через локтевую область достигает предплечье и локализуется между сгибателями пальцев. Через канал запястья попадает в ладонь. Здесь он делится на три части, которые дополнительно делятся еще на семь ветвей.

Срединный нерв иннервирует практически всю верхнюю конечность, так как имеет длинный путь и по ходу дает огромное количество ветвей. Отвечает за сгибание мышц предплечья, за движения большого, среднего и указательного пальцев, возможно отведение и приведение кисти, ее вращение. Он отвечает не только за двигательную активность, но и за чувствительность запястья.

Поражение данного нерва обусловлено влиянием внутренних и внешних факторов:

1. Регулярное длительное использование компьютерной мыши и клавиатуры. Постоянные одинаковые движения в процессе работы за компьютером приводят к развитию такой патологии как синдром запястного канала — заболевание периферической нервной системы. Руки находятся в статичном положении сгибания или разгибания, нарушается кровообращение и трофика нервной ткани. Факторами риска здесь выступает женский пол, так как канал срединного нерва анатомически уже, чем у лиц мужского пола, третья или четвертая стадия ожирения — повышается нагрузка на верхнюю конечность.
2. Все типы артритов. Большая часть проблем с организмом начинается именно с воспаления. Мягкие ткани отекают, просвет канала сужается, соответственно нерв подвергается давлению извне. В связи с хроническим патологическим процессом многие ткани склерозируются, стираются. Суставные поверхности постепенно срастаются между собой, так как оголяется костная поверхность. Рука со временем деформируется, из-за неправильного положения анатомических структур состояние больного ухудшается.
3. Травмы. Частая проблема ортопедии в совокупности с неврологией. При растяжении, вывихе, переломе или ушибе руки адекватной реакцией организма является расширение кровеносных сосудов и скопление жидкости в мягких тканях. Как и в предыдущем случае происходит сдавление нерва. Смещаются кости, есть риск неправильного сращения, что резко усугубляет ситуацию.
4. Накопление большого количества жидкости связано с сопутствующими заболеваниями человека: нефросклероз, острая или хроническая почечная недостаточность, беременность, климакс, недостаток гормона щитовидной железы, нарушение работы половых органов и так далее.
5. Отек вызван специфическими и неспецифическими возбудителями (тендовагинит). Патология может протекать как катаральная форма, так и с образованием гноя. Микроорганизмы достигают место поражения несколькими путями: из соседних анатомических структур, через кровь и непосредственно попадая через рану.
6. Сахарный диабет. Причинным фактором выступает нарушение обмена глюкозы и энергетическое голодание клеток, которые постепенно погибают. Нервное волокно разрушается.
7. Генетическая предрасположенность. Если близкие родственники (братья, сестры, родители) страдали подобными заболеваниями, существует высокий риск его развития и у самого человека.

Классификация

Повреждения срединного нерва классифицируют с точки зрения хирургии на открытые и закрытые. К открытым относят все типы ран: колотые, рваные, резанные, рубленные и так далее. Они могут затрагивать, помимо нерва, сухожилия, и мышцы, и кровеносные сосуды.

К закрытым травмам относят ушиб, растяжение, сотрясение и сдавление.

Заболевания по ортопедической классификации делят на три группы:

• Невропраксия — обратимое поражение нервных волокон;
• Аксонотмезис — патология характеризуется дегенерацией отдельных участков нервной ткани;
• Невротмезис — глубокие повреждения нервного ствола, включая нарушения оболочки из соединительной ткани.

Невропатия

Невропатия срединного нерва — повреждение в связи с постоянным сдавливанием анатомического образования. Иначе называется синдромом запястного канала. Наибольшая распространенность среди лиц среднего возраста — от тридцати до шестидесяти лет.

В большинстве случаев это заболевание развивается с одной стороны. Главной жалобой пациента является боль и онемение верхней конечности, так как ее иннервация нарушается, а болевые рецепторы, наоборот, раздражаются. Дискомфорт поначалу беспокоит только ночью, что мешает человеку спать. По мере прогрессирования болезни симптомы нарастают и в дневное время суток, что снижает трудоспособность и качество жизни. Неприятные ощущения локализуются не только в области крупных суставов, но и на всем протяжении хода срединного нерва вплоть до кончиков пальцев.

Наблюдается утрата сил, мышечного тонуса. Заболевание срединного нерва объясняется нарушением кровоснабжения тканей, обмена веществ и доставки кислорода. Пациент порой не может удержать даже самые легкие и мелкие вещи. По этой же причине меняется цвет кожи рук.

Так как нерв отвечает еще и за тактильную чувствительность, соответственно реакция на внешние раздражители снижается или отсутствует. Больной не ощущает прикосновение, температурные колебания.

Постепенно отмечаются нарушения движений, атрофия мышц.

Невропатия срединного нерва диагностируется тестами на болевую и тактильную чувствительность, усиление симптомов при увеличении надавливания на предплечье или поднятии конечности на некоторое время.

Для уточнения выписываются направления на лабораторную и инструментальную диагностику. Анализы крови и мочи дают расширенное представление о состоянии здоровья больного, его сопутствующих патологиях (гипотиреоз, сахарный диабет, нефросклероз). Это важно для лечащего врача, так как болезнь могла развиться именно из-за них.

Непосредственным исследованием запястного канала занимается электронейромиография. Она определяет локализацию поражения, его размер, глубину. Основывается на подключении электродов, установленных на руку, к компьютеру, который считывает электрические импульс с нервного волокна в покое и процессе движения.

Лечение начинается с фиксации запястья в правильном положении с помощью ортопедической повязки. Медикаментозная терапия включает в себя использование препаратов с витаминами группы В, нестероидных противовоспалительных лекарственных средств («Диклофенак»), глюкокортикостероидов («Преднизолон»), сосудорасширяющих препаратов («Пентилин»), мочегонных средств по показаниям («Верошпирон»). Для снятия боли и общего успокаивающего действия применяются противосудорожные медикаменты («Прегабалин») и антидепрессанты («Дулоксетин»). Лечение дополняется массажем, лечебной физкультурой.

Невропатия иногда требует хирургическое вмешательство, направленное на восстановление или расширение просвета запястного канала.

Нейропатия

Нейропатия срединного нерва — патология, связанная с травматизацией верхней конечности, а именно ее ушибом, ранением, переломом.

В связи с деформацией костей конечности нервной системе почти не удается адекватно иннервировать кисть и пальцы. Отсюда вытекает практически вся клиническая картина. Пациент жалуется на боли в большом, указательном и среднем пальце, дискомфорт на внутренней стороне предплечья. Кисть не способна выполнять сгибательные, разгибательные и вращательные движения. Внешне наблюдается атрофия мышц в области бугра около большого пальца. Теряется тактильная и температурная чувствительность.

Невралгия диагностируется путем исследования движений пальцев и кисти в целом. Подробно изучить поражение нерва можно с помощью ультразвуковой диагностики, ультрасонографии и электронейромиографии.

Лечение подразумевает использование антихолинэстеразных средств («Галантамин»), миорелаксантов («Норкурон»), антиоксидантов (витамин Е). Терапия дополняется иглоукалыванием, лечебной физкультурой, массажем.

Лечить путем хирургического вмешательства нужно лишь в случае сильного разрастания соединительной ткани на месте травмы, так как это отрицательно влияет на функционирование нерва. Невролиз срединного нерва выполняется с помощью микрохирургических приспособлений и микроскопа.

Неврит

Неврит срединного нерва — заболевание, связанное с воспалением анатомического образования. В данную группу относят патологии как инфекционной, так неинфекционной этиологии.

Больной отмечает слабость в руке, трудность в сгибании верхних фаланг пальцев. Возможно ощущение покалывания или «ползанье мурашек». Внешне наблюдается изменение оттенка кожных покровов, их синюшность, чрезмерная потливость ладони, отек конечности, нарушение структуры кожи и ногтей. При ухудшении состояния человека развиваются трофические язвы, трещины эпидермиса, мышцы атрофируются и замещаются соединительной тканью, в этом случае восстановление двигательной активности практически невозможно.

Невролог обязан изучить подвижность рук, начиная со здоровой. Он просит пациента сжать ладонь в кулак, максимально согнуть конечность в области запястья. В результатах лабораторных исследований видно наличие воспаления (увеличение количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, уменьшение белка крови).

Дополнительно диагностируется рентгенографией, компьютерной и магниторезонансной томографией с целью визуально изучить зону предплечья и ход срединного нерва.

Лечение при развитии микроорганизмов начинается с применения антибиотикотерапии широкого спектра действия группы пенициллинов, цефалоспоринов. Для поднятия иммунитета необходимо применять комплексы витаминов, а также иммуномодулирующие препараты. В лечение должны входить нестероидные противовоспалительные и противоотечные препараты, анальгетики. Из физиопроцедур наибольший эффект дает электрофорез обезболивающими медикаментами, импульсные токи и УВЧ.