Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "эндометриоз крестцово маточных связок" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

Вопросы и ответы по: эндометриоз крестцово маточных связок

2015-02-26 09:29:08

Спрашивает Юлия К. :

Здравствуйте. Мне 28 лет.Проведенное лечение было в 2013 году. Лапароскопия.Диагноз:Эндометриодные кисты обеих яичников.,сопутствующий Эндометриоз тазовой брюшины.Обнаружено левая и правая маточные трубы извитые,фимбрии визуализируются,воронки открыты.Матка нормальных размеров. Что это означает если маточные трубы извиты???
Произведено:Эндометриоидные кисты правого и левого яичников вылущены вместе с капсулами, в пределах неизмененной ткани,удалены из брюшной полости через боковой порт.Гемостаз яичникового ложа путем биполярной коагуляции. Эндометриоидные очаги тазовой брюшины в области крестцово-маточных связок,яичниковых ямок и стенки мочевого пузыря после гидропрепаровки,иссечены в пределах неизмененной ткани. Иссечены фрагменты брюшины удалены из брюшной полости через боковой порт.Дополнительный биполярный коагуляционный гемостаз.Проверка гемостаза -сухо.Матка,придатки и тазовая брюшина обработаны противоспаечным гелем,введен дренаж.Раны в местах проколов передней брюшной стенки зашиты викрилом и рапидом. ----Вот это у меня было написало в выписке.Я Вам все это написала,потаму как я может что-то недопоняла. Просто я так и непоняла что с маточными трубами??? Уже прошло больше года после операции,а я все никак не могу забеременнеть!!! Овуляция наступает, кисты все удалены путем лапароскопии.Надеюсь что и с трубами тоже все хорошо. Тогда в чем проблема может быть? В чем еще может быть причина ненаступлению беременности? Муж сдавал спермограмму вроде все хорошо. Не хочу идти на повторную проверку маточных труб. Это больно и лишний раз не хочу чтобы туде лазили.
Заранее,спасибо за ответ!

Отвечает Палыга Игорь Евгеньевич :

Здравствуйте, Юлия! Если овуляция наступает и спермограмма мужа в норме, то после проведения оперативного вмешательства на протяжении 1 года открытой половой жизни Вы должны были забеременеть. Извитые маточные трубы можно считать условно-проходимыми, т.е. теоретически беременность может наступить, только неизвестно, когда. Так можно прождать до старости. На мой взгляд наиболее оптимальным способом забеременеть является ЭКО (или мини ЭКО, если овариальный резерв позволяет) в Вашей ситуации.

2013-10-25 13:08:46

Спрашивает Ира :

Спрашивает Ира:
Здравствуйте!!Поступила с диагнозом: Бесплодие 1,эндокринное. Киста правого яичника. Из дополнительных методов исследования: УЗИ -Матка 51х38х48 мм. Правый яичник 34х26х32 виз-ся жидк.образование 52х40 мм.Левый яичник 31х17. Произведена лапороскапия. Обнаружено: Передне-маточное пространство: без патологий.Позади-маточное простр-во: ЭНДОМЕТРИОЗ,Спайки-да. В брюшных карманах: Эндометриоза нет. Крестцово-маточное связки: виден,без патологий,Выпот в брюшной полости: в норме. Матка: видна,форма правильная,размеры чуть>N .Спайки правыми и левыми придатками.Правые придатки матки: Яичник виден,киста желтое тело,брюшина -с брюшиной.Эндометриоз,спайки,другая патология 2 кисты.Маточная труба просматривается на всем протяжении,форма не изменена,фимбрии выражены. Цвет трубы нормальный. Раствор индокармина проник в трубу и излился в брюшную полость. Левые придатки матки.Яичник виден,размер 3х2х1,5 см без патологий.Маточная труба просматривается на всем протяжении,форма не изменена,фимбрии выражены,Цвет трубы нормальный,раствор индокармина проник в трубу и излился в брюшную полость.ЛАПОРОСКОПИЧЕСКИЙ,ЛАПОТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:Киста правого яичника НЭ 1 ст.развития.Цистэптомия.Промывание и дренир. брюшной полости.Выставлен клинический диагноз: Бесплодие 1,Эндокринное.Киста правого яичника. Рекомендовано: Залодекс 3,6 1инг в первый день менстр.Виферон чередовать с Индометацин,Лонгидаза.Радоновые бани. Чуток о себе. Не рожала,25 лет.60 кг,164 рост.Был один аборт на раннем сроке(вакуумная аспирация) 3 года назад.Планируем беременность.Колола укол Залодекс три раза, свечи как положенно ставила.Месячные восстановили ровно через два месяца после последнегго укола. Радоновые бани ходила неделю.:-) Очень хоти малыша хочется узнать вероятность что я сново смогу стать мамой.Заранее благодарю за ответ.И как дальше действовать?)))

25 октября 2013 года

Отвечает Даниленко Елена Григорьевна:
Врач акушер-гинеколог, к.м.н.
информация о консультанте

УЗИ: Матка расположена кзади...обычной формы...V=36см в кубе... Размеры:длина 58мм...толщина 35 мм...ширина 56 мм..Струкрура миометрия однородная...Эндометрий однородной структуры,имеет 3 слойное строение...,V=47 см в кубе...соответствует фазе м\ц толщиной 7 мм...Шейка матки:длинна 27 мм,пзр 24 мм,шир. 26 мм...Цервикальный канал не деформирован,эндоцервикс толщиной 6,5....Правый яичник:форма овала объем 2,1 см в кубе...расположен сбоку...размер 24x13 мм..Фолликула в количестве 2.Макс.d 6 мм.....Левый яичник;форма овала,объем 12 см в кубе...Расположен сзади..размер 40x24 ммФолликулы 4. .Макс.d 15мм...Экссудат в малом тазу не визуализируется.... И можно еще узнать можно ли делать спринцевание содой при эндометриозе?

Отвечает Даниленко Елена Григорьевна :

Добрый вечер, Ирина. Учитывая эндокринную форму бесплодия, необходимо уточнить есть ли у вас овуляция 1) тест на овуляцию 11-14 дни м/ц; 2) УЗМ фолликулометрия - изучение доминантного фолликула; изучение уровней гормонов.

2013-10-19 10:43:44

Спрашивает Ира :

Здравствуйте!!Поступила с диагнозом: Бесплодие 1,эндокринное. Киста правого яичника. Из дополнительных методов исследования: УЗИ -Матка 51х38х48 мм. Правый яичник 34х26х32 виз-ся жидк.образование 52х40 мм.Левый яичник 31х17. Произведена лапороскапия. Обнаружено: Передне-маточное пространство: без патологий.Позади-маточное простр-во: ЭНДОМЕТРИОЗ,Спайки-да. В брюшных карманах: Эндометриоза нет. Крестцово-маточное связки: виден,без патологий,Выпот в брюшной полости: в норме. Матка: видна,форма правильная,размеры чуть>N .Спайки правыми и левыми придатками.Правые придатки матки: Яичник виден,киста желтое тело,брюшина -с брюшиной.Эндометриоз,спайки,другая патология 2 кисты.Маточная труба просматривается на всем протяжении,форма не изменена,фимбрии выражены. Цвет трубы нормальный. Раствор индокармина проник в трубу и излился в брюшную полость. Левые придатки матки.Яичник виден,размер 3х2х1,5 см без патологий.Маточная труба просматривается на всем протяжении,форма не изменена,фимбрии выражены,Цвет трубы нормальный,раствор индокармина проник в трубу и излился в брюшную полость.ЛАПОРОСКОПИЧЕСКИЙ,ЛАПОТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:Киста правого яичника НЭ 1 ст.развития.Цистэптомия.Промывание и дренир. брюшной полости.Выставлен клинический диагноз: Бесплодие 1,Эндокринное.Киста правого яичника. Рекомендовано: Залодекс 3,6 1инг в первый день менстр.Виферон чередовать с Индометацин,Лонгидаза.Радоновые бани. Чуток о себе. Не рожала,25 лет.60 кг,164 рост.Был один аборт на раннем сроке(вакуумная аспирация) 3 года назад.Планируем беременность.Колола укол Залодекс три раза, свечи как положенно ставила.Месячные восстановили ровно через два месяца после последнегго укола. Радоновые бани ходила неделю.:-) Очень хоти малыша хочется узнать вероятность что я сново смогу стать мамой.Заранее благодарю за ответ.И как дальше действовать?)))

Отвечает Даниленко Елена Григорьевна :

Добрый вечер, Ирина. Учитывая эндокринную форму бесплодия, необходимо уточнить есть ли у вас овуляция 1) тест на овуляцию 11-14 дни м/ц; 2) УЗМ фолликулометрия - изучение доминантного фолликула; изучение уровней гормонов.

2013-07-15 11:05:55

Спрашивает Райка :

Поступила с диагнозом: Бесплодие 1,эндокринное. Киста правого яичника. Из дополнительных методов исследования: УЗИ -Матка 51х38х48 мм. Правый яичник 34х26х32 виз-ся жидк.образование 52х40 мм.Левый яичник 31х17. Произведена лапороскапия. Обнаружено: Передне-маточное пространство: без патологий.Позади-маточное простр-во: ЭНДОМЕТРИОЗ,Спайки-да. В брюшных карманах: Эндометриоза нет. Крестцово-маточное связки: виден,без патологий,Выпот в брюшной полости: в норме. Матка: видна,форма правильная,размеры чуть>N .Спайки правыми и левыми придатками.Правые придатки матки: Яичник виден,киста желтое тело,брюшина -с брюшиной.Эндометриоз,спайки,другая патология 2 кисты.Маточное труба просматривается на всем протяжении,форма не изменена,фимбрии выражены. Цвет трубы нормальный. Раствор индокармина проник в трубу и излился в брюшную полость. Левые придатки матки.Яичник виден,размер 3х2х1,5 см без патологий.Маточная труба просматривается на всем протяжении,форма не изменена,фимбрии выражены,Цвет трубы нормальный,раствор индокармина проник в трубу и излился в брюшную полость.ЛАПОРОСКОПИЧЕСКИЙ,ЛАПОТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:Киста правого яичника НЭ 1 ст.развития.Цистэптомия.Промывание и дренир. брюшной полости.Выставлен клинический диагноз: Бесплодие 1,Эндокринное.Киста правого яичника. Рекомендовано: Залодекс 3,6 1инг в первый день менстр.Виферон чередовать с Индометацин,Лонгидаза.Радоновые бани. Чуток о себе. Не рожала,был один аборт на раннем сроке(вакуумная аспирация).25 лет.Планируем беременност.Колю укол Залодекс уже второй, свечи как положенно ставила. Радоновые бани ходила неделю.:-) Очень хоти малыша хочется узнать вероятность что я сново смогу стать мамой.Заранее благодарю за ответ.)))

Отвечает Палыга Игорь Евгеньевич :

Однозначно ответить на Ваш вопрос невозможно. После окончания лечения пробуйте забеременеть естественным путем. Если это не удастся на протяжении 6 мес., тогда необходимо обращаться к репродуктологам. Дело в том, что причинами Вашего бесплодия является эндокринный фактор. От Золадекса эндометриоз и киста не исчезнут, Вы только на время приглушите их. Как поведут они себя в дальнейшем и не образуются ли спайки в трубах, сказать наперед сложно.

Для ретроцервикального эндометриоза (РЭ) в большинстве случаев характерна крайне мало выраженная и неспецифичная эхокартина, в связи с чем сонологу нелишне помнить основные клинические проявления РЭ. Ведущим является болевой синдром. Боль локализуется в нижних отделах живота и глубине таза, носит резкий, "стреляющий" характер, часто иррадиируя во влагалище, прямую кишку, наружные половые органы и бедро, усиливаясь при быстрой ходьбе, беге, физической нагрузке, занятиях спортом. Накануне и при менструации боли усиливаются, становясь приступообразными и пульсирующими. Иногда приступы болей сопровождаются холодным потом и кратковременной потерей сознания. Большинство больных жалуются на диспареунию .

А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов выделяют четыре степени распространения РЭ :

1. Поражение эндометриозом ограничено в пределах ректовагинальной клетчатки
2. Прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища
3. В патологический процесс вовлечены крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки
4. Эндометриоз распространяется на брюшину прямокишечно-маточного углубления с образованием спаечного процесса в области придатков матки и прорастает стенку прямой и/или сигмовидной кишки.

Авторы предлагают для уточнения характера поражения позадишеечного пространства применять эхографию в сочетании с одно-пальцевым ректальным исследованием, а также использовать методику "контрастирования" позадишеечного эндометриоза. Для этого рекомендуется вводить в прямую кишку или влагалище резиновый баллон, заполненный водой, соответственно трансвагинальная эхография осуществляется через влагалище или прямую кишку.

В.Н. Демидов и соавт. предлагают следующие эхографические критерии РЭ:

• Визуализация позади шейки или перешейка образования размерами от 0,7 до 4,5 см (в среднем 1.7±0.7 см)
• Контур образования, как правило, неровен
• Границы образования обычно нечеткие
• Эхогенность чаще сниженная (63%), реже средняя (20%), или повышенная (17%)
• Внутренняя эхоструктура неоднородна
• Часто отмечается болезненность при надавливании датчиком на зону интереса
• Появление в стенке прямой кишки эхонегативной зоны толщиной до 2 см, несмещаемость кишки при надавливании датчиком.

Результаты наших исследований в целом совпадают с вышеприведенными данными Однако, по нашему мнению, анализ эхограмм со всей очевидностью демонстрирует недостаточную специфичность ультразвуковой картины при РЭ (рис. 1-4).

В.Н. Демидов и соавт. отмечают очень высокую чувствительность (95,8%) и специфичность (92,6%) трансвагинальной эхографии в диагностике РЭ . Вместе с тем по нашим данным, чувствительность и специфичность эхографии в диагностике РЭ оказались существенно ниже (80,6% и 71,2%). С этим перекликаются результаты исследований В.Н. Демидова и Б.И. Зыкина , согласно которым точность ультразвуковой диагностики РЭ не превышает 50% (правда это данные 11-летней давности, очевидно полученные с помощью менее совершенной диагностической аппаратуры).

Бесспорная прерогатива в диагностике эндометриоза шейки матки (ЭШМ) принадлежит визуальному осмотру (осмотр в зеркалах, кольпоскопия) в сочетании с гистологическим исследованием биоптата, взятого из зоны интереса . Вместе с тем эндометриоидные гетеротопии, расположенные в толще шейки матки, могут оказаться недоступны визуальному исследованию. Использование высокоразрешающих трансвагинальных датчиков постепенно начинает позволять врачу-сонологу все уверенней вторгаться в эту, практически недоступную раньше для эхографии, диагностическую проблему. Накопленный опыт пока невелик, однако и уже имеющиеся результаты позволяют нам сделать предварительные выводы о перспективности высокоразрешающей эхографии в диагностике шеечного эндометриоза. Оптимальное время диагностики ЭШМ - лютеиновая фаза менструального цикла. Эхоструктура гетеротопий неспецефична, в кистах часто видна эхогенная "взвесь" (рис. 5).

В ряде случаев эхографическая дифференциация между эндометриоидными кистами и новообразованиями шейки матки может быть затруднена. На помощь приходит допплерография, при проведении которой визуализируются немногочисленные цветовые локусы по периферии гетеротопий, в то время как содержимое выглядит аваскулярным (рис. 7-8). Гетеротопии уменьшаются, а мелкие даже исчезают в фолликулярную фазу менструального цикла.

Рисунок 7 Эндометриоз шейки матки

Рисунок 8 Эндометриоз шейки матки

Особого внимания заслуживает проблема ультразвуковой диагностики эндометриоза крестцово-маточных связок , как одной из трудно диагностируемых причин бесплодия и синдрома тазовых болей. Сегодня практически общепринята точка зрения о невозможности эхографической диагностики этой патологии. В.Н. Демидов и соавт. считают, что эндометриоз крестцово-маточных связок можно заподозрить при появлении выраженной болезненности во время компрессии датчиком области крестцово-маточных связок. В то же время T.Ohba и соавт. приводят любопытные данные о возможности трансректальной эхографической визуализации крестцово-маточных связок в виде гипоэхогенных гомогенных дуг по бокам шейки матки. При поражении эндометриозом связки выглядят утолщенными, с неровным контуром. Авторы подчеркивают, что степень утолщения связок ассоциируется с выраженностью симптоматики.

Ультразвуковая диагностика "малых" форм наружного эндометриоза, в частности, эндометриоза брюшины, в настоящее время остается весьма низкоинформативной, хотя бурное развитие соответствующих технологий не оставляет сомнений в грядущих успехах. Пока же чувствительность трансвагинальной эхографии (не говоря о трансабдоминальной) при выявлении некистозных гетеротопий в малом тазу не превышает 1-2% (собственные данные). Таким авторитетам в области изучения проблемы, как А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов, лишь в 0,5% удалось зарегистрировать эхограммы малых форм эндометриоза. При этом некистозные гетеротопии определялись в виде структур неправильной формы, с нечеткими контурами и пониженной акустической плотностью .

Необходимо признать, что высокоточная ультразвуковая диагностика РЭ, а также прочих форм наружного эндометриоза все еще дело будущего, наверное, не столь отдаленного.

1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. Медицина. 1995.
2. Демидов В. Н., Адамян Л.В., Хачатрян А.К. Ультразвуковая диагностика эндометриоза. I. Ретроцервикальный эндометриоз // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии, 1995, №2, С. 70-78.
3. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии // М. Медицина. 1990. С. 133.
4. Ohba T. Mizutani H. Maeda T. Matsuura K. Okamura H. Evaluation of endometriosis in uterosacral ligaments by transrectal ultrasonography // Hum Reprod. 1996 Sep. 11(9). 2014-7.

Copyright © 2000-2006 "Искра Медикал Корпорейшн", Буланов М.Н.

Все права защищены. Никакая часть данной страницы (включая текст, иллюстрации и файлы) не может быть воспроизведена в какой-либо форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Эндометриоз это острейшая проблема общей гинекологии. Распространение эндометриоза в современной популяции носит катастрофический характер, что придаёт этому заболеванию уже социальное значение. Ежегодно эндометриоз выявляется у тысяч молодых и красивых женщин, подавляющая часть которых даже после многолетнего изнурительного лечения так и останутся бесплодными и будут обречены на физические страдания связанные с болевым синдромом.

Лапароскопическая хирургия открыла новую эру в лечении эндометриоза. Это очень непростая хирургия, если выполнять полноценные радикальные операции, но у нас нет выхода. ЭКО - это неплохое решение проблемы бесплодия обусловленного эндометриозом, но боль, которая способна психологически сломать даже очень сильных людей, боль при эндометриозе можно убрать только посредствам хирургии. В любом случае, и результаты ЭКО будут лучше у хирургически-пролеченной, подготовленной пациентки. Спонтанная беременность у 30 процентов соперированных пациентов (а этот процент может быть гораздо выше у молодых и своевременно обратившихся) - это тоже неплохой шанс, который мы можем "вручить" нашим пациентам и игнорировать эту возможность неразумно.

Мы знаем об эндометриозе много, однако недостаточно. Из всех существующих теорий возникновения этого заболевания ни одна пока не удовлетворяет современную практическую медицину. Мы хорошо изучили многообразие форм и соответствующих клинических проявлений, стадии патологического процесса, но что запускает развитие заболевания? Где слабое звено, на которое можно было бы воздействовать в целях предупреждения болезни? Почему кто то болеет эндометриозом, а кто то нет? И, самое главное, как эндометриоз мешает наступлению беременности - до сих пор не ясно.

Эндометриоз - это боль. Боль накануне или во время менструации, при физической нагрузке, занятиях спортом, половом акте. Боль изматывающая, снижающая трудоспособность, ухудшающая качество жизни, наконец инвалидизирующая пациентку.

Эндометриоз - это бесплодие. Как фактор, стойко препятствующий наступлению беременности, эндометриоз занимает лидирующую позицию, особенно среди жителей крупных городов.

Эндометриоз - это заболевание, диагностика которого до сих пор вызывает серьёзные проблемы у большинства врачей амбулаторного звена. До постановки правильного диагноза у таких пациентов за плечами обычно большой опыт безрезультатных попыток консервативного лечения других заболеваний. Испробовано много различных средств: почти всех существующих антибактериальных препаратов, противовоспалительных, обезболивающих, иммуностимуляторов, физиотерапии и т.д. Через что только не проходят пациентки с бесплодием обусловленным эндометриозом: здесь и бесчисленные исследования гормонов, попытки уточнить состояние маточных труб, десятки УЗИ, а порой и МРТ, попытки выявить редкие инфекции, изучить имунный статус и так далее. Это мы говорим только об официальной медицине, но многие проходят ещё через руки парамедиков - гомеопатов, остеопатов, из которых не так просто выбраться.)))

Проблема не только в своевременной постановки правильного диагноза, это, как говорится, полбеды. До сих пор нет единства среди медиков в отношении подходов в лечении эндометриоза. Среди гинекологов амбулаторного профиля существует недооценка важности своевременной рекомендации о проведении лапароскопии. Как пример: пациентки с эндометриоидными кистами небольших размеров годами лечатся гормональными препарартами или просто наблюдаются теряя время. А заболевание в это время прогрессирует. Здесь работает миф о запредельной травматичности хирургии яичника, об утрате здоровой ткани, о необратимых последствиях таких операций.
Но, есть разные хирурги, разные техники. И потом..., в любом случае с эндометриоидной кистой нужно расставаться, сама она никуда не денется. И лучше это делать пока диаметр её невелик, по мере роста кисты и интраоперационнная травма яичника будет возрастать. Согласитесь это разные вещи оперировать кисту 2-3см, 5-6см или 8-10см в диаметре.

Именно с исключения эндометриоза мы начинаем беседу со всеми пациентами с сотсутствием наступления беременности и не ошибаемся. Сейчас ситуация отличается от начала 2000х. Тогда на первом месте, как фактор бесплодия, находились воспалительные заболевания придатков матки вызываемые инфекциями передающимися половым путём, и, как следствие, спаечная деформация маточных труб. С уточнения состояния маточных труб начиналось обследование пациентки с бесплодием. По крайней мере, это то что приходило в голову в первую очередь большинству врачей. Тогда..., но не сейчас. С тех пор многое изменилось. Сейчас уже мало кто стесняется пользоваться средствами барьерной контрацепции. Сейчас на каждом шагу лаборатории, где можно быстро проконсультироваться, обследоваться и получить исчерпывающие рекомендации по лечению. Наконец, аптеки наводнены качественными импортными антибактериальными препаратами. Так или иначе, но спустя 15 лет трубно-перитонеальный фактор беслодия уступил своё лидерство эндометриозу. И это не только моё личное мнение.

На мой взгляд, даже беглого сбора анамнестических данных у пациентки достаточно, чтобы заподозрить у неё эндометриоз, как наиболее вероятную причину бесплодия. Окончательный ответ на вопрос часто даёт обыкновенный осмотр в кресле (см. статью по диагностике и лечению эндометриоза). Попробуем проиллюстрировать этот тезис на конкретном клиническом примере.

На фото клинический случай эндометриоза

На приведённых ниже снимках несложная форма инфильтративного эндометриоза крестцово-маточных связок. Настолько несложная, что редко встречающаяся. Однако это весьма типичная ситуация, типичная история заболевания, типичная судьба отдельно взятой женщины. Несколько лет бесплодия (пациентке 30 лет, она в браке более 6ти лет) и все те мытарства, которые мы описали выше. Помимо бесплодия ничего не беспокоит, кроме болезненных менструаций, но "что в этом необычного?"... Короткий разговор и выясняется, что боли есть ещё и при половом акте, а в последнее время и при дефекации во время менструации. Осмотр и... диагноз, то есть отгадка в чём же причина бесплодия, поставлен. В чём секрет? - в прицельном изучении проксимальных отделов крестцово-маточных связок, как зоны наиболее вероятного распространения очагового инфильтративного эндометриоза. Врач безошибочно определяет уплотнение, а пациентка чувствует острую боль с иррадиацией в прямую кишку. При лапароскопии это выглядит вот так.

Инфильтративный эндометриоз крестцово-маточной связки

Эндометриоидный инфильтрат на левой крестцово-маточной связке

Эндометриоз "арки" крестцово-маточных связок

В данной ситуации полтора часа аккуратной хирургии и шансы на наступление спонтаной беременности кардинально меняются. Цель операции - иссечение поражённых эндометриозом тканей. Поверхностная коагуляция не даст никакого эфекта.

Эндометриоз - это заболевание, окончательную диагностику, и лечение которого возможно провести только во время лапароскопической операции. Именно лапароскопия даёт возможность от догадок и предположений перейти к уточнению клинического диагноза и конкретным лечебным манипуляциям. Именно от своевременности и качества проведённой лапароскопической операции зависит дальнейшая судьба пациентки. Специалистов, способных адекватно оперировать сложные формы эндометриоз не так много, но они есть, и их количество увеличивается

Эндометриоз - что мешает эффективному лечению

1. Недостаток подготовленных специалистов, способных своевременно диагностировать эндометриоз и на должном уровне провести лапароскопическую операцию в полном объёме, особенно в регионах. Не менее пяти лет необходимо для того, чтобы вырастить одного такого хирурга. И это при очень удачном стечении обостоятельств и "хорошей школе"… и не в нашей стране, к сожалению.

2. Вторая причина - отсутствие единства мнений в подходе к лечению этого заболевания. Можно назвать настоящей бедой тотальное распространение мифа о, так называемом, комбинированном двухэтапном лечении эндометриоза. Предполагается, что помимо первого, хирургического этапа лечения эндометриоза, обязателен и второй, не менее важный этап подразумевающий применение гормональных препаратов вызывающих искусственную менопаузу после операции на несколько месяцев. Упование на то, что последствия посредственной операции можно будет устранить применением дорогостоящих гормональных препаратов лишает большинство моих коллег (искренних и не очень) мотивации в освоении и реализации этого типа хирургии на должном уровне. (см. Раздел “Развитие эндометриоза”).

• Описание

  Эндометриоз (endometriosis: греч. endō внутри + mētra матка + -ōsis; синоним эндометриоидная гетеротопия) — патологический процесс, характеризующийся доброкачественным разрастанием ткани, морфологически и функционально подобной слизистой оболочке тела матки (эндометрию), за пределами ее обычного расположения. По локализации различают генитальный (92—94%) и экстрагенитальный ( 6—8%) эндометриоз.

  Генитальный эндометриоз является вторым по частоте заболеванием женских половых органов (после воспалительных процессов). Его делят на внутренний и наружный. К внутреннему относят эндометриоз мышечной оболочки тела матки (аденомиоз, или жндометриоз тела матки), к наружному — эндометриоз шейки матки, влагалища и промежности, маточных труб, яичников, ретроцервикальной клетчатки, брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок.

  К экстрагенитальному относят эндометриоз пупка, послеоперационных рубцов, кишечника (чаще поражаются прямая, сигмовидная ободочная и слепая кишка), мочевого пузыря, мочеточников, легких и других органов, не входящих в состав репродуктивной системы.

  Этиология и патогенез эндометриоза недостаточно изучены. Наиболее распространены теории о развитии эндометриоидной ткани из целомических клеток (в результате их метаплазии); остатков эмбриональных клеток: имплантировавшихся в необычном месте клеток эндометрия, занесенных с менструальной кровью (например, в маточные трубы, брюшную полость) по кровеносным или лимфатическим сосудам либо во время операций на матке. Существуют также гипотезы, связывающие возникновение эндометриоза с аутоиммунными процессами, нарушениями клеточного иммунитета. Придают значение и наследственным факторам.

  Развитию генитального эндометриоза способствуют осложненные аборты и роды, частые внутриматочные диагностические и лечебные манипуляции, гормональные нарушения, воспалительные заболевания половых органов.

• Симптомы

  Типичным проявлением генитального эндометриоза , за исключением эндометриоза шейки матки, является боль в животе в предменструальном периоде и во время менструации, обусловленная набуханием железистых элементов эндометриоидной ткани, скоплением крови и секрета желез в замкнутых полостях. В 40—50% случаев генитальный эндометриоз сопровождается бесплодием .

  Для внутреннего эндометриоза характерны боли в животе в период менструации (как правило, иррадиирующие в крестец или поясницу), меноррагии, скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации («мазня»), увеличение матки.

  Характерные клинические проявления эндометриоза шейки матки — пре- и постменструальные кровянистые выделения из половых путей. Болевой синдром и бесплодие, как правило, отсутствуют. Эндометриоз влагалища и промежности характеризуется образованием плотных резко болезненных узлов и рубцов , которые иногда имеют синюшную окраску, болями во влагалищ е и прямой кишке , усиливающимися при половом сношении.

  Основным симптомом эндометриоза маточной трубы является боль в низу живота, усиливающаяся во время менструации. Клинические проявления эндометриоза яичников зависят от характера поражения. При наличии небольших (до 5 мм в диаметре) очагов эндометриоидной ткани на поверхности яичника и (или) брюшине малого таза (малые формы эндометриоза) наблюдаются циклические боли в животе, бесплодие . При формировании эндометриоидных кист боли в животе усиливаются, нередко появляются симптомы раздражения брюшины , обусловленные микроперфорацией кист и излитием их содержимого в брюшную полость.

  Симптомами ретроцервикальный эндометриоза являются резкие боли в низу живота, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, наружные половые органы, бедро и усиливающиеся при половом сношении и дефекации, а также скудные кровянистые выделения из половых путей до и после менструации. Эндометриоз брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок сопровождается болями в области крестца и поясницы, усиливающимися во время менструации и при половом сношении. При эндометриозе кишечника отмечаются боли в животе, вначале совпадающие с менструацией, затем постоянные, возможно развитие непроходимости кишечника . Эндометриоз мочевого пузыря проявляется дизурическими расстройствами во время менструации, иногда гематурией.

• Лечение

  Лечение эндометриоза может быть гормональным, оперативным и комбинированным (оперативное и гормональное). Используют также физиотерапию, гипербарическую оксигенацию и др. При выборе лечебной тактики учитывают локализацию и степень распространения эндометриоза, выраженность клинических проявлений, возраст больной.

  При диффузной форме внутреннего эндометриоза I степени у женщин репродуктивного возраста в случае отсутствия выраженной симптоматики показана гормональная терапия эстроген-гестагенными препаратами. Препаратами выбора являются эстроген-гестагены с высоким содержанием гестагенного компонента. При диффузной форме внутреннего эндометриоза II степени эстроген-гестагенные, гестагенные препараты, даназол применяют в непрерывном режиме в течение 6—9 мес. При диффузной форме внутреннего эндометриоза III степени и узловатой его форме производится экстирпация матки, у молодых женщин допустима щадящая консервативно-пластическая операция — удаление очагов эндометриоза.

  Лечение эндометриоза шейки матки включает иссечение очагов эндометриоза с последующей криодеструкцией или обработкой лучом СО2-лазера . После операции с противорецидивной целью проводится терапия гестагенами. При эндометриозе влагалища и промежности , а также при эндометриозе маточных труб лечение оперативное: иссечение очагов эндометриоза в области влагалища и промежности в пределах здоровых тканей, удаление маточной трубы.

  Первым этапом лечения эндометриоидных кист яичников является операция, что обусловлено онкологической настороженностью и неэффективностью гормональной терапии. Эндометриоидные кисты могут быть удалены с помощью лазерной техники во время лапароскопии. Оптимальным является полное удаление всех видимых очагов Э. при лапаротомии.

  Первым этапом лечения ретроцервикального эндометриоза является иссечение эндометриоидной ткани влагалищным путем. Производят криодеструкцию операционного поля или обработку его расфокусированным лучом СО2-лазера. При распространении ретроцервикального эндометриоза на стенку прямой кишки с вовлечением в патологический процесс ее слизистой оболочки и инфильтрацией тканей показано лечение гестагенами или антигонадотропинами. При отсутствии эффекта от гормонотерапии производят пангистерэктомию и резекцию стенки прямой кишки.

  При эндометриозе брюшины прямокишечно-маточного углубления и крестцово-маточных связок лечение оперативное : во время лапаротомии очаги эндометриоза иссекают и прижигают или выпаривают лучом СО2-лазера. При эндометриозе легких назначают эстроген-гестагенные препараты. Лечение эндометриоза пупка, послеоперационных рубцов, кишечника, мочевого пузыря и мочеточников оперативное .

  Прогноз при своевременной диагностике и рациональном лечении эндометриоза благоприятный.

• Профилактика

  Профилактика генитального эндометриоза включает внедрение современных противозачаточных средств в целях предупреждения абортов, выполнение диагностических и лечебных внутриматочных манипуляций только по показаниям, предупреждение травм родовых путей и их лечение (тщательное зашивание разрывов шейки матки и стенок влагалища), своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний половых органов и гормональных нарушений.

  Для предотвращения эндометриоза шейки матки оперативные вмешательства на ней с использованием диатермохирургической или лазерной техники, а также криодеструкцию с целью лечения эрозий рекомендуется проводить на 7—8-й день менструального цикла .

  Особое внимание на профилактику эндометриоза следует обратить внимание женщинам при:

  • сокращении продолжительности менструального цикла;
  • нарушении обмена веществ, что, в первую очередь, проявляется в значительной прибавке в веса, ожирении;
  • использовании внутриматочных средств контрацепции;
  • в возрасте от 30 до 45 лет;
  • с повышенным уровнем содержания эстрогенов (что определяется специальными анализами)