Острый периодонтит рентген. Периодонтит: фото, симптомы, причины, осложения, лечение
7.7.2. Хронический периодонтит
Хронический периодонтит (верхушечный) - хроническое воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронической или формирующееся, минуя острую стадию. Хронический периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углубленном обследовании оказывается обострившимся хроническим периодонтитом.
Морфологическая и клиническая картина хронических периодонтитов разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематозный,и фиброзный периодонтиты. Установлено, что многие случаи хронического гранулирующего и гранулематозно-го периодонтитов связаны с недостаточным эндо-донтическим лечением.
Гранулирующий периодонтит. Патологическая анатомия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное утолщение и гиперемию корневой оболочки. Поверхность измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых грануляций.
Микроскопическое исследование тканей околоверхушечной области свидетельствует о разрастании грануляционной ткани в области верхушки корня, постепенно увеличивающемся и распространяющемся на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение такого очага сопровождается рассасыванием костной ткани в окружности воспалительного очага и замещением костного мозга грануляционной тканью. Одновременно наблюдают резорбцию участков цемента и дентина корня. По периферии воспалительного очага в некоторых участках происходит новообразование костной ткани. Нередко в центральных отделах околоверхушечного очага, особенно при обострении, возникают отдельные очаги гнойного расплавления грануляционной ткани. В результате обострений воспалительного процесса гранулирующий очаг в периодонте постепенно распространяется на новые участки альвеолы, в основном в сторону преддверия рта, что приводит в некоторых случаях к образованию узур в компактной пластинке альвеолярного отростка. Х)тгок_гноя и прорастание грануляций способствуют возникновению свищевого^ хода. Иногда гранулирующий очаг распространяется в прилежащие мягкие тка-
Рис. 7.2. Кожные свищи на лице при гранулирующих периодонтитах.
а - в подглазничной области; б - в нижнем отделе щеки.
ни, образуя поднадкостничную, подслизистую или подкожную гранулему. После их вскрытия остаются свищи, в том числе на коже лица.
Клиническая картина. Гранулирующий периодонтит является наиболее активной формой хронического периодонтита и дает весьма многообразную клиническую картину.
Жалобы при гранулирующем периодонтите различны. Чаще больные жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей пищи, иногда боль усиливается при давлении.
При гранулирующем периодонтите часто бывают обострения различной интенсивности. Активность воспалительного процесса проявляется пе-
риодическими болями в зубе при надавливании на него или накусывании.
Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток в области верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте, обычно слегка отечна и гиперемирована, при надавливании пинцетом или зондом на десну остается отпечаток инструмента.
При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких тканей на слизистой оболочке возникает свищевой ход, который располагается чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций. Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при очередном обострении на месте бывшего свища появляются припухание и гиперемия слизистой оболочки, образуется небольшое скопление гноя, изливающегося затем в полость рта. После излечения хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего свища виден небольшой рубец.
При прорастании хронического гранулирующего очага из периодонта под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти - подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гранулема.
II Различают 3 типа одонтогенной гранулемы: под-|| надкостничную, подслизистую и подкожную.
Клиническое течение процесса при гранулирующем периодонтите, осложненном одонтогенной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.
При поднадкостничной гранулеме наблюдают выбухание кости альвеолярного отростка, округлой формы, соответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим участком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие воспалительные явления, которые нарастают при обострении воспалительного процесса.
Подслизистая гранулема определяется как ограниченный плотный очаг, расположенный в под-слизистой ткани переходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба, явившегося источником инфекции, и связанный с ним при помощи тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко наблюдают обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы. При этом появляется боль в очаге поражения. Слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу через образовавшийся свищ иногда ведут к обратному развитию обострившегося процесса. Чаще всего свищевой ход рубцуется и клиническая картина подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение.
а - гранулирующего, б - грану-лематозного, в - фиброзного
Для поокожнои гранулемы характерен округлый инфильтрат в подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или малоболезненный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет соединительный тяж. Подкожная гранулема может нагнаиваться, создавая картину обострения В таких случаях кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет, появляется участок размягчения. Абсцедиру-ющий очаг вскрывается наружу, прорывая истонченный участок кожи Через образовавшийся свищевой ход содержимое изливается наружу.
Локализация таких свищей довольно характерна для процессов, исходящих от определенных зубов (рис 7.2, а, б). Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом гранулирующем периодонтите нижних резцов и клыка, а в области щеки и у основания нижней челюсти - нижних больших коренных зубов, в скуловой области - первого верхнего большого коренного зуба, у внутреннего угла глаза - верхнего клыка. Сравнительно редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи.
Выделения из таких свищевых ходов незначительны. Они серозно-гнойные или кровянисто-гнойные. У некоторых больных из устья свищевого хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ может закрываться. Постепенно в результате Рубцовых изменений тканей в окружности свищевого хода устье свища втягивается и оказывается в воронкообразном углублении кожи
Не всегда легко установить связь патологического процесса в области определенного зуба со свищевым ходом на коже Затруднения встречаются, например, при наличии хронических очагов в периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наружной поверхности альвеолярного отростка или челюсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в области переходной складки на уровне того или
иного зуба. Это помогает установить «причинный» зуб. Рентгенография с контрастной массой, введенной через свищевой ход, может подтвердить клиническое предположение.
Диагностика основывается на клинической картине и рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулирующем периодонтите обнаруживаются типичные изменения - очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а также цемента и дентина корня. Поверхности их становятся неровными. Эту неровность выявляют более отчетливо со стороны костной ткани, в которую из периодонта идут небольшие выросты. Компактную пластинку стенки альвеолы обнаруживают лишь в боковых отделах (рис. 7.3, а). При наличии одонтогенных гранулем в мягких тканях деструктивный очаг у верхушки корня всегда имеет незначительный размер. У больных с маргинальным гранулирующим периодонтитом аналогичные изменения выявляют в краевом периодонте, где происходит резорбция кости как по горизонтали, так и по вертикали.
Дифференциальная диагностика. Гранулирующий периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, хронического остеомиелита челюстей, свищей лица и шеи, актиномикоза. При гранулирующем периодонтите с поднадкост-ничной гранулемой и околокорневой кисте имеется выбухание альвеолярного отростка. Однако при кисте наблюдают смещение зубов, иногда отсутствует кость в области выбухания и на рентгенограмме имеется очаг резорбции кости значительных размеров с четкими ровными контурами
Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта, гноетечение из него обусловливают сходство гранулирующего периодонтита и ограниченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия болезни, сопровождающаяся симп-
томами интоксикации. В хронической стадии на рентгенограмме находят очаги резорбции кости, в центре которых тени-секвестры. Соседние интак-тные зубы становятся подвижными.
Свищи на лице и шее при гранулирующем периодонтите могут напоминать бранхиогенные образования. Правильной диагностике способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фис-тулография бранхиогенного свища.
Имеют сходство свищи при хроническом гранулирующем периодонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе хвищи располагаются в центре разлитых или отдельных мелких инфильтратов. Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномикозе помогают дифференцировать воспалительные заболевания. Туберкулезные очаги, как правило, множественные, не связанные с участком челюсти и зубами. Характерны выделения из них плотных творожистых масс. На месте туберкулезных очагов остаются характерные звездчатой формы рубцы. Микроскопия, цитология и морфологические исследования позволяют установить правильный диагноз.
Гранулематозный периодонтит (гранулема) - форма околоверхушечного хронического воспалительного процесса часто развивается из гранулирующего периодонтита и протекает менее активно.
Патологическая анатомия. Микроскопически отмечают разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки корня. По периферии грануляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу, и возникает гранулема.
В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживают участки рассасывания цемента, иногда и дентина. На участках корня, соприкасающихся с ее капсулой, нередко отмечают новообразование* цемента, а иногда и отложение избыточного цемента.
В зависимости от строения гранулемы различают: 1) простую гранулему, состоящую из элементов соединительной (грануляционной) ткани; 2) эпителиальную гранулему, в которой между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; 3) кистевидную гранулему, содержащую полости, выстланные эпителием.
Клиническая картина. Течение гранулематозного периодонтита бывает различным. Нередко гранулема долго не увеличивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не предъявляют жалоб. Лишь случайно при рентгенологическом исследовании обнаруживают гранулематоз-ный очаг.
Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего периодонтита, нередко располагаются не у самой верхушки корня зуба, а неско-
лько сбоку. При этом на поверхности альвеолярного отростка соответственно проекции верхушки корня в результате происходящей перестройки костной ткани и явлений оссифицирующего периостита можно выявить небольшое безболезненное выбухание без четких границ.
У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается. Обычно это связано с обострениями воспалительного процесса и соответствующими изменениями в ткани гранулемы (гиперемия, отек, увеличение количества нейтро^фильных лейкоцитов, абсцедирование). При обострении хронического процесса нарушается целость капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают реактивные воспалительные и дистрофические процессы с преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы. Клинически эти обострения проявляются различно. В одних слуц чаях появляется некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавливании на зуб, а в других - явления острого периодонтита. В дальнейшем по мере стихания воспаления в окружности увеличившегося околоверхушечного воспалительного очага вновь образуется капсула.
Диагностика основывается на клинической картине, но чаще всего на рентгенологических данных. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите в околоверхушечной области виден округлый очаг разрежения костной ткани с четкими ровными границами. При правильно проведенном консервативном лечении на месте гранулематозного очага выявляют изменения, характерные для фиброзного периодонтита, или образование участка склерозированной костной ткани (см. рис. 7.3,6).
Дифференциальная диагностика. Хронический Гранулематозный периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, особенно при выбухании кортикальной пластинки альвеолярного отростка. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите обнаруживают участок резорбции кости 0,5-0,7 см диаметром, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами.
Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечебных мероприятий, иногда и самопроизвольно может произойти рубцевание гранулирующего или гранулематозного очага в периодонте и восстановление на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхушки корня образуется ограниченный воспалительный очаг вследствие разрастания фиброзной ткани - фиброзный периодонтит. Однако имеются данные, на основании которых можно полагать, что он иногда развивается и самостоятельно, т.е. без предшествующего гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Нередко причиной фиброзного периодонтита являются окклюзионные перегрузки зуба.
веоляр-рхушки
4КИ КО-
) пери-ненное
ческой ческих гозном виден четки-прове-грану-»актер->азова-ш (см.
Патологическая анатомия. Микроскопически при фиброзном периодонтите участок периодонта удаленного зуба утолщен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области локализации патологического процесса, как правило, бледно-розовой окраски. Эти изменения оболочки корня захватывают в некоторых случаях лишь окружность его верхушки, в других - процесс бывает диффузным и распространяется на весь пери-одонт. Очень часто фиброзный периодонтит сопровождается избыточным образованием цемента - гиперцементозом.
При микроскопическом исследовании обнаруживаются бедные клетками пучки грубоволокни-стой соединительной ткани, между которыми изредка располагаются очажки круглоклеточной инфильтрации. Нередко среди фиброзной ткани можно выявить участки грануляционной ткани различных размеров. На участках корня, ранее подвергшихся резорбции, имеются отложения вторичного цемента. Иногда массы такого избыточного цемента наслаиваются почти по всей поверхности корня. В отдельных случаях происходит склерозирование костной ткани, прилегающей к фиброзно-измененному периодонту.
Клиническая картина. При фиброзном периодонтите больные обычно жалоб не предъявляют. При жевании или перкуссии и& ощущают боли в зубе. При обследовании полости рта можно обнаружить зуб с некротизированной пульпой.
Только при редко возникающем обострении процесса появляется болезненность при жевании. Исследование зуба и постукивание по его коронке вдоль продольной оси могут быть слабоболезненными.
Диагностика основывается на данных рентгенографии. На рентгенограмме выявляют расширение линии периодонта, главным образом у верхушки корня зуба. Иногда в результате гиперце-ментоза обнаруживают значительное утолщение верхушечного участка корня. Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию периодонта, нередко утолщена, склерозирована (рис. 7.3,в). Дифференциальный диагноз проводят по рентгенологической картине.
При хроническом гранулирующем периодонтите в зубах с несформированными корнями зона роста, как правило, погибает, в связи с чем корень прекращает свое формирование и через широкий канал грануляционная ткань прорастает в полость зуба.
На рентгенограмме при хроническом гранулирующем периодонтите определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами. При развитии патологического процесса в молочных молярах в области бифуркации корней будет более интенсивное разрежение. О вовлечении в воспалительный процесс зачатка постоянного зуба будет свидетельствовать прерывистость компактной пластинки, ограничивающей его со всех сторон. При хроническом гранулирующем периодонтите в несформированном зубе очаг разрежения кости по размерам превысит ростковую зону, компактная пластинка будет прерывистой.
При хроническом гранулематозном периодонтите больные обычно жалоб не предъявляют. Но при пальпации десны в области проекции верхушки корня пораженного зуба возможно появление боли, припухлости. Б анамнезе отмечается боль, проходящая после приема антибактериальных, противовоспалительных препаратов ими самостоятельно. Возможно появление свищей на слизистой оболочке альвеолярной части в период обострения. При осмотре может выявляться изменение цвета коронки зуба, если он ранее не подвергался эндодонтическому лечению. Перкуссия зуба может быть умеренно болезненной, при этом возможно наличие симптома "дрожания корня", ощущаемого указательным пальцем у его верхушки. Рентгенологически проявляется четким просветлением округлой или слегка продолговатой формы диаметром до 0,5 см, по периметру верхушки корня.
Диагноз "эпителиальная гранулема", или "кистогранулема" ставится на основании гистологического исследования. Считается также, что если на рентгенограмме диаметр очага деструкции костной ткани на верхушке корня превышает 0,5 см, то чаще это кистогранулема. Кроме того, на рентгенограмме при кистогранулеме по периферии очага деструкции имеется плотный тонкий, белый венчик костной ткани - в результате отдавливания костных балочек в период роста кисты.
Хронический гранулематозный периодонтит крайне редко наблюдается в молочных зубах, чаще всего его выявляют в постоянных сформированных зубах. Процесс протекает бессимптомно, редко образуется свищ в области пораженного зуба. Иногда при пальпации переходной складки в области проекции верхушек корней определяется слабо болезненное выбухание кости округлой формы 2-3 мм в диаметре.
На рентгенограмме при хроническом гранулематозном периодонтите в области верхушки корня виден очаг разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами диаметром до 5 мм. Наличие склерозированной зоны по краям гранулемы указывает на длительное течение воспалительного процесса.
Клиническая картина при обострении хронического периодонтита сходна с острым периодонтитом. Такие симптомы, как постоянная боль, коллатеральный отек мягких тканей, реакция лимфатических узлов, патологическая подвижность зуба
Общие симптомы для острого и обострения хронического периодонтита. Также больные ощущают слабость, недомогание, повышение температуры тела, головную боль. Однако наличие деструктивных изменений в периодонте, а иногда и свищевого хода в определенной степени не дает развиться тяжелым воспалительным изменениям в окружающих тканях. Рентгенографически при хроническом периодонтите в стадии обострения определяется форма воспаления, предшествующая обострению, но уменьшается четкость границ разрежения костной ткани.
Хронический периодонтит в стадии обострения встречается в детской практике значительно чаще острого инфекционного периодонтита. Несмотря на то, что их клинические проявления похожи, развитие обострения хронического процесса у детей значительно агрессивнее: с более выраженной общей интоксикацией и большей вероятностью осложнений в виде периостита, остеомиелита и флегмоны.
Кроме того, у детей обострения провоцируются, как правило, переохлаждением организма и общими заболеваниями, Чаще всего обостряется хронический гранулирующий периодонтит. Что касается хронического фиброзного периодонтита, то обострения его случаются крайне редко.
Травматический периодонтит. Острый травматический периодонтит встречается как следствие бытовой, спортивной травмы. Различают:
ушиб периодонта (вывих зуба), сопровождающийся подвижностью, болью при накусывании (см раздел 20). В данном случае важно знать, сохранилась ли жизнеспособность пульпы. Для этого проводится электроодонтометрия: если пульпа жизнеспособна, то цифры находятся в пределах 20-30 мкА (на гибель пульпы может указать розовый цвет коронки зуба, возникающий при разрыве сосудисто-нервного пучка). Затем по рентгенограмме необходимо определить, нет ли перелома корня. Обязательно проводится временное шинирование, возможна репозиция зуба, выключение его из артикуляции. Рекомендуются ротовые теплые ванночки из растворов антисептиков (фурациллина, настой календулы, ромашка). Внутрь назначаются противовоспалительные препараты в течение пяти дней. Контрольный осмотр проводят через 2 недели с обязательным определением электровозбудимости пульпы;
разрыв сосудисто-нервного пучка. Клиническая картина аналогична предыдущей, но с изменением цвета коронки и значениями электровозбудимости пульпы, превышающими 100 мкА. В данном случае после обезболивания, репозиции, шинирования в первое посещение необходимо удалить пульпу из корневого канала, ввести в него противовоспалительный препарат и закрыть временной пломбой. Препарирование корневого канала в полном объеме может проводиться только во второе посещение, через 2-3 дня. Затем, в третье посещение, возможно постоянное пломбирование корневого канала;
разрыв сосудисто-нервного пучка в сочетании с переломом. Клинически более выражена патологическая подвижность зуба. План лечения зависит от данных рентгенологического обследования:
а) при оскольчатом, продольном переломе корня проводится удаление зуба;
б) при переломе в области верхушки корня корневой канал, после стихания явлений острого воспаления, пломбируется, а верхушка удаляется во время операции как при ее резекции;
в) при поперечном переломе корня в средней части, если он не был ранее пломбирован. После фиксации временной шиной, во второе посещение можно попытаться соединить отломки пломбированием системой "Софт-кор". Если попытка не удается, то зуб удаляется.
Хронический травматический периодонтит, а точнее пародонтит, является результатом функциональной перегрузки (травматической окклюзии). Клиническая картина соответствует той форме периодонтита, который определяется по данным рентгенограммы и лечится по схеме, соответствующей клинической форме хронического верхушечного периодонтита. Патогенетическим же лечением является устранение травматической окклюзии.
Медикаментозный периодонтит часто возникает в результате пребывания мышьяковистой пасты в зубе больше положенного срока. Клиническая картина соответствует острому периодонтиту: боль при накусывании, болезненная перкуссия, гиперемия, отек по переходной складке. Успех лечения зависит от сроков нахождения пасты в зубе. Если срок не превышает 2-3 дней, то можно лечить консервативно: из корневого канала удаляется пульпа, проводится промывание их 5% раствором унитиола, 1% раствором йодинола.
В корневом канале оставляется турунда, смоченная одним из этих растворов на 2-3 дня под временной пломбой. Внутрь назначаются противовоспалительные препараты. При отсутствии воспаления в следующее посещение возможно препарирование корневого канала, электрофорез с йодистым калием, наложение временной пломбы. В третье посещение возможно постоянное пломбирование корневого канала. При нахождении мышьяковистой пасты более пяти дней в кариозной полости консервативное лечение не всегда целесообразно.
Дифференциальная диагностика периодонтита. Острый верхушечный периодонтит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Острым диффузным пульпитом;
Обострившимся хроническим гангренозным пульпитом;
Обострившимся хроническим верхушечным периодонтитом;
Острым одонтогенным остеомиелитом;
Нагноившейся околокорневой кистой челюсти;
Периоститом;
Очаговой (локальной) формой пародонтита.
От острого верхушечного периодонтита острый диффузный пульпит отличается, прежде всего, характером боли. Последняя возникает без видимых причин, ночью, приступообразно, с короткими ремиссиями, нарастающая, иррадиирующая. Пораженный зуб при остром диффузном пульпите очень чувствителен к перепадам температуры. При остром диффузном гнойном пульпите выражена боль от горячего, успокаивающаяся от холодного. В 95% имеет место глубокая кариозная полость, с резко болезненным, особенно в одной точке, дном. Электроодонтометрия (ЭОД) определяет снижение порога возбудимости пульпы до 30-40 мкА. Перкуссия при остром диффузном пульпите может быть болезненной, пальпация по переходной складке всегда безболезненная, зуб подвижен.
хроническим гангренозным пульпитом в стадии обострения. Общим признаком этих заболеваний является боль при накусывании, в покое. Кроме того, возможен положительный симптом вазопареза, то есть наличие углубления от надавливания тупым инструментом на гиперемированную слизистую оболочку десны. Два эти заболевания имеют следующие различия:
а) электоодонтодиагностика при пульпите < 100 мкА;
б) рентгенологические определяется расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в виде языков пламени при обострении хронического гангренозного пульпита; отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите;
в) глубокое зондирование в корневых каналах: болезненное при обострившемся хроническом гангренозном пульпите, безболезненное при периодонтите;
г) возникновение боли на температурные раздражители при пульпите.
Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с хроническим верхушечным периодонтитом в стадии обострения. Общие признаки заболеваний:
а) боль при накусывании;
б) боль при перкуссии;
в) чувство "выросшего зуба";
г) гиперемия и отечность слизистой оболочки десны в области проекции верхушки корня;
д) положительный симптом вазопареза;
е) показатель электрооднтодиагностики выше 100 мкА;
ж) патологическая подвижность зуба;
з) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.
В тоже время для них характерны следующие различия:
а) длительность заболевания и периодические обострения (выявляются из анамнеза);
б) рентгенологические признаки, присущие соответствующей форме хронического верхушечного периодонтита: равномерное расширение периодонтальной щели, деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба в виде язычков пламени или округлой формы;
в) изменение цвета коронки зуба (связано с наличием микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности в дентинных канальцах). При обострении хронических форм верхушечного периодонтита длительность заболевания определяет цвет коронки зуба;
г) наличие свищевых ходов, появляющихся при обострении процесса.
Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с острым одонтогенным остеомиелитом. Кроме симптомов острого верхушечного периодонтита, при остром одонтогенном остеомиелите (см. раздел 10) налицо воспалительная реакция в периодонте не только пораженного, но и смежных с ним зубов. Одонтогенный остеомиелит довольно часто осложняется периостальной реакцией и околочелюстной флегмоной. И.Г. Луком-ский (1950) отмечал, что для всех симптомов острого верхушечного периодонтита характерно одно общее свойство - они локализованы вокруг причинного зуба, в пределах пораженного органа, за границами которого не наблюдается каких-либо отчетливых изменений.
При остром верхушечном периодонтите необходимо исключить периостит (см. раздел 10), для которого характерны яркая выраженность всех признаков воспаления, нарастающая патологическая подвижность причинного зуба, уменьшение (ослабление) боли, сглаженность переходной складки, увеличение лимфатических узлов, болезненность и подвижность их при пальпации;
Острый верхушечный периодонтит дифференцируют с локальной (очаговой) формой пародонтита, для которого характерны:
а) наличие патологического зубодесневого кармана;
б) гноетечение из зубодесневого кармана;
в) кровоточивость при прикосновении к десне;
г) показатель ЭОД равный 2-6 мкА;
д) на контрольной рентгенограмме - изменения в виде резорбции верхушек, межзубных перегородок и компактной пластинки челюсти по вертикальному либо смешанному типу.
Хронические формы верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пульпитом, неполным вывихом резца в сторону соседнего зуба. Следует помнить, что аналогичная хроническому фиброзному периодонтиту рентгенологическая картина наблюдается в течение года после окончания формирования корней.
Для хронических форм верхушечного периодонтита свойственны такие общие признаки, как:
а) бессимптомное течение при отсутствии субъективных и объективных клинических данных;
б) изменение цвета коронки зуба;
в) слизистая оболочка в области больного зуба чаще без изменений, но возможна гиперемия; положительный симптом вазопареза;
г) увеличение лимфатических узлов и болезненность их на стороне больного зуба при пальпации;
д) наличие свищевого хода при хроническом верхушечном гранулирующем и гранулематозном периодонтитах.
В то же время для хронических форм верхушечного периодонтита характерны различия:
а) рентгенологической картины:
Деформация периодонтальной щели в виде ее расширения у верхушки корня, без резорбции компактной пластинки и цемента корня при фиброзном хроническом верхушечном периодонтите;
Очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечеткими границами, при хроническом гранулематозном верхушечном периодонтите;
Небольшой очаг (до 0,5 см) разрежения костной ткани с четкими границами овальной или округлой формы при хроническом гранулематозном верхушечном периодонтите;
б) возможна боль во время пальпации проекции верхушки корня при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтитах;
в) отсутствие свищевого хода при фиброзном периодонтите;
г) чувство распирания при хроническом верхушечном гранулирующем периодонтите, реже - при хроническом фиброзном верхушечном периодонтите.
Хронические формы верхушечного периодонтита дифференцируют со средним кариесом, особенно в тех случаях, когда отсутствуют четкие клинические признаки, характерные для него. Для среднего кариеса характерны:
а) кратковременная болезненность при зондировании и препарировании кариозной полости по эмалево-дентинной границе;
б) возникновение боли на температурные раздражители;
в) отсутствие нарушение цвета эмали;
г) отсутствие чувства тяжести в зубе;
д) показатель ЭОД равный 2-6 мкА.
В дифференциальной диагностике особенно важным является определение электровозбудимости пульпы, которая при среднем кариесе колеблется в указанных пределах, констатируя нормальное состояние зуба.
Дифференцируют хронический верхушечный периодонтит с хроническим гангренозным пульпитом. Общие признаки:
а) наличие глубокой кариозной полости в пределах около-пульпарного дентина; дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом;
б) зондирование дна и стенок кариозной полости безболезненное;
в) сообщение с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно;
г) сходные рентгенологические данные хронического гранулирующего верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным пульпитом.
Различия:
а) глубокое зондирование, определяемое путем введения пульпэкстрактора в корневой канал для удаления некротизированной пульпы, болезненное при хроническом гангренозном пульпите;
б) показатель ЭОД равен 75-95 мкА при хроническом гангренозном пульпите и превышает 100 мкА при хронических формах верхушечного периодонтита. Определяющим в постановке диагноза являются данные электроодонтодиагностики.
Обострение хронического периодонтита необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: острым верхушечным периодонтитом, локальной формой пародонтита в стадии абсцедирования, невралгией тройничного нерва, гайморитом.
Обострившийся хронический верхушечный периодонтит дифференцируют с острым верхушечным периодонтитом в фазе экссудации. Общие признаки:
а) наличие всех симптомов острого и хронического воспаления;
б) резкая боль при перкуссии;
в) сильная боль при прикосновении и накусывании на больной зуб;
г) показатель ЭОД превышает 100 мкА;
д) увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации;
е) повышение температуры тела, озноб, общее недомогание.
Различия:
а) длительность заболевания (выясняется из анамнеза);
б) данные рентгенографии: отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите; наличие изменений, выраженных либо расширением, деформацией периодонтальной щели, деструкцией компактной пластинки кости или деструктивными нарушениями костной ткани в области верхушки корня, при обострившихся формах хронического верхушечного периодонтита;
в) отсутствие свищевого хода при остром верхушечном периодонтите; наличие свищевого хода, из которого выделяется гнойный экссудат, обязательно при обострившихся формах хронического верхушечного периодонтита.
Обострение хронического верхушечного периодонтита необходимо отличать от локальной формы пародонтита в стадии абсцедирования. Общие признаки:
а) наличие всех признаков воспаления;
б) увеличение регионарных лимфатических узлов.
Патогномоничные (то есть специфичные для данного заболевания) симптомы пародонтита:
а) изменение конфигурации и размеров 1-2 межзубных сосочков;
б) появление обильного кровотечения при прикосновениях к межзубному сосочку при гингивите и пародонтите;
в) выделение гнойного экссудата при пальпации десневого края;
г) наличие патологической подвижности зуба;
д) сохранение электровозбудимости пульпы зуба в пределах 2-6 мкА;
е) на рентгенограмме наблюдается резорбция костной ткани по вертикальному либо смешанному типу в области проекции участка пораженного пародонта.
Обострившиеся формы хронического верхушечного периодонтита следует дифференцировать с невралгией тройничного нерва, которая характеризуется наличием курковых зон, выявляющихся из анамнеза и при пальпации. Чаще всего при невралгии тройничного нерва подозреваемые зубы интактны, перкуссия их безболезненна, а боль может возникнуть только в том случае, если сам зуб является курковой зоной.
Обострение хронического периодонтита также следует дифференцировать от обострения хронического гайморита. Общие признаки:
а) припухлость лица в области верхней челюсти;
б) болезненная перкуссия зуба;
в) отек по переходной складке.
Патогномоничные признаки гайморита (см. раздел 10):
а) на рентгенограмме верхней челюсти при гайморите - затенение в верхнечелюстной пазухе;
б) при наклоне головы увеличивается боль и чувство тяжести в области пазухи;
в) гнойное отделяемое из носа;
г) электровозбудимость пульпы зубов над пазухой может быть снижена, но если пульпа ранее не удалялась, показатели ЭОД колеблются в пределах 10-20 мкА.
Лечение периодонтита предусматривает:
устранение причины развития воспалительного процесса;
определение рационального пути оттока экссудата (через корневой канал или разрез);
проведение общего лечения - антибактериальная, гипосенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия;
проведение физиотерапевтического лечения и восстановление коронки зуба.
Таким образом, можно выделить следующие направления лечения больных:
терапевтическое;
ортопедическое;
хирургическое (резекция верхушки корня, гемисекция, реплантация, ампутация корня, удаление зуба);
комбинированное.
Терапевтическое лечение периодонтита включает общую и местную терапию:
1) общая терапия, подразумевающая назначение:
а) антибиотиков, сульфаниламидных препаратов;
б) противовоспалительных средств;
в) десенсибилизирующих препаратов;
г) витаминов;
2) местная терапия, включающее использование:
а) механического препарирования корневого канала;
б) антисептиков, антибиотиков, сульфаниламидных препаратов;
в) противовоспалительных средств (стероидных, нестероидных);
г) препаратов, стимулирующих остеогенез. Приведем пример препаратов, применяемых для терапии
периодонтита:
а) антибактериальные:
линкомицин: по 0,5 г 4 раза в день, в течение 10 дней;
доксициклин: в первый день 2 капсулы по 0,1 г; в последующие дни - по одной капсуле, курсом до 10 дней;
трихопол: по 0,25 г 2 раза в день, в течение 5-10 дней;
сульфадиметоксин: в первый день суточная доза составляет 1 г, в последующие дни - по 0,5 г, в течение 7 дней.
б) противовоспалительные
ибупрофен: по 1 г в сутки, в течение 10 дней; бурана: по 200 ЕД 2 раза в день, в течение 10 дней; гранулят ОКИ: по 80 мг 2 раза в день, в течение 10 дней.
в) десенсибилизирующие:
лактат кальция: по 1 г 3 раза в день; тавегил: по 1 мг 2 раза в день или супрастин: по 25 мг 2 раза в день;
диазолин: по 0,05 г 2 раза в день.
г) витамины:
витамин С: до 1 г в сутки; витамин B 1: по 2 мг 3 раза в день;
витамин В 2: по 5 мг 2 раза в день;
витамин В 6: по 5 мг 2 раза в день;
витамин Е: по 100 мг в сутки.
Особенности обезболивания при лечении периодонтита заключаются в том, что не всегда возможно с хорошим эффектом провести инфильтрационное обезболивание у очага воспаления при остром и обострении хронического периодонтита, поэтому в ряде случаев бывает целесообразна проводниковая анестезия. Иногда у эмоционально устойчивых пациентов бывает вполне достаточной фиксация зуба пальцами левой руки (большим и указательным) во время трепанации коронки зуба. Этот прием значительно уменьшает давление на зуб по время препарирования, а, следовательно, и появление боли. При лечении хронических форм периодонтита, обезболивания, как правило, не требуется.
Проблема борьбы с одонтогенной инфекцией является актуальной, так как большинство исследователей признают существование взаимосвязи одонтогенной инфекции и поражения ряда органов и систем. Очаги воспаления в периодонте являются источником сенсибилизации организма. Поэтому лечебные мероприятия выходят за рамки лечения причинного зуба.
До выбора метода лечения периодонтита необходимо определить наличие противопоказаний к терапевтическому методу лечения: зависящие от иммунного состояния организма, от степени разрушения коронки зуба и проходимости корневых каналов, от размера и расположения очага воспаления. Противопоказаниями являются:
а) сенсибилизация организма, наличие таких соматических заболеваний, как бронхиальная астма, ревматизм, системная красная волчанка, гломерулонефрит, полиаллергия (на несколько лекарственных препаратов, пищевых продуктов и химических веществ), многоформная экссудативная эритема, выраженные симптомы общей интоксикации (высокая температура, увеличенные, болезненные регионарные лимфатические узлы), отек лица; состояния, связанные со снижением иммунитета: беременность, гипоавитаминоз, лейкозы, лучевое поражение; сахарный диабет, тиреотоксикоз; злокачественные новообразования, ВИЧ-инфицирование;
б) пародонтит средней и тяжелой степени тяжести, подвижность зубов П-Ш степени, значительное разрушение коронки зуба, не позволяющее в дальнейшем восстановить ее;
в) невозможность инструментально обработать корневой канал на всю рабочую длину - при наличии значительного искривления его более 50°, при наличии разветвления корневого канала в верхушечной трети; при невозможности удалить цемент из корневого канала; очаг деструкции у верхушки корня более 0,5 см.
Тщательное препарирование корневого канала во многом определяет результат лечения. Во время этой процедуры происходит соскабливание, удаление размягченного, инфицированного предентина, дентина с внутренней поверхности корневого канала. Для этой процедуры очень важно выбрать правильную методику. На наш взгляд, это метод направления "от коронки к верхушке корня". Он позволяет очистить и придать правильную форму корневому каналу с наименьшим риском проталкивания инфицированных тканей за верхушечное отверстие. Кроме того, механическое препарирование проводится с применением антисептика, то есть на устье корневого канала до начала препарирования наносятся 1-2 капли раствора антисептика (гипохлорита, хлоргексидина). Инструмент при входе и выходе из корневого канала проходит через этот слой, уменьшается опасность инфицирования околокорневых тканей.
При периодонтите применяется методика дробного удаления гангренозной пульпы. Она заключается в том, что в отличие от таковой процедуры при пульпите, когда пульпэкстрактор вводится сразу на всю длину корневого канала, поворачивается и выводится вместе с пульпой, здесь он вводится сначала на 1/3 длины корневого канала, затем на 1/2, на 2/3 и, наконец -на полную длину. Удаление некротизированной пульпы происходит в 3-4 приема.
Хорошее очищающее действие во время препарирования корневого канала оказывают звуковые, ультразвуковые эндодонтические наконечники.
Для выставления предварительного или основного диагноза стоматологи используют следующие характеристики:
| Виды периодонтита | Клинические симптомы | Жалобы |
| Серозная форма | Больной зуб становится подвижным, мягкие ткани отекают, увеличиваются лимфатические узлы, наблюдается лейкоцитоз, повышается СОЭ | Повышение чувствительности и появление боли при надкусывании, недомогание, увеличение температуры тела до 39°C |
| Хронический фиброзный | Изменение цвета зуба, появление глубокой кариозной полости, отсутствие реакции на холод и тепло | Протекает бессимптомно |
| Хронический гранулематозный | Наличие кариозной полости, выбухание кости | Редкие жалобы на неприятные ощущения, незначительная болезненность |
| Обострившийся хронический | Отёк дёсен, увеличение лимфоузлов, наличие глубокой кариозной полости, подвижность зуба, отсутствие реакции на холод и тепло | Увеличивающаяся боль при надкусывании |
Болезнь проходит не одну стадию развития, поэтому специалистами для удобства были разработаны несколько классификаций недуга. Официально признанная и используемая в документации остаётся МКБ-10. Периодонтиту соответствует код К04 с формулировкой «Болезни периапикальных тканей».
Фото 1. Схематичное изображения здорового зуба (слева) и при заболевании периодонтитом (справа).
Патогенез
Развитие периодонтита чаще всего характеризуется попаданием в периодонтальную щель микроорганизмов, которые оказывают токсическое действие . При ослаблении иммунологических механизмов развивается острый диффузный воспалительный процесс, который приводит к появлению абсцессов с характерными признаками общей интоксикации организма.
Наблюдается повреждение соединительной ткани периодонта. В результате нарушается микроциркуляция, появляются все пять признаков воспаления: боль, отёк, гиперемия, местное повышение температуры, нарушение функции.
Если процесс наблюдается у больного зуба, специалисты констатируют хроническое воспаление, часто бессимптомное. При ослабленном иммунитете организма хронический процесс обостряется с проявлением всех характерных признаков острого периодонтита.
Причины воспаления
Специалисты призывают посещать стоматологический кабинет каждые полгода .
Такая профилактика необходима для своевременного выявления многих заболеваний.
Повреждения зубов, например, сколы, другие повреждения эмали, создают условия для проникновения и развития инфекции в тканях пародонта.
Справка. Периодонтит — следствие воспалений (пародонтоз, гингивит, пульпит и другие).
Выделяют несколько причин:
- Инфекционная: возбудители воспалительных процессов попадают с кровотоком внутренних органов в десну при инфекционных заболеваниях (ОРВИ, ангина, гайморит, грипп, корь).
- Контактная: в разрушенные кариесом коронки попадают частички пищи и болезнетворные возбудители из слюны. «Благодаря» такому симбиозу продукты распада накапливаются в зубных каналах.
- Медикаментозная: нередко причиной появления воспаления становится неквалифицированный врач, который заносит инфекцию, производя стоматологические манипуляции на десне.
Визуальная диагностика
Периодонтит — коварное заболевание, подразделяющееся на разные виды и формы.
Специалисты отмечают общие признаки для всех стадий недуга: гнилостный запах изо рта, кровоточивость дёсен во время проведения гигиенических процедур, боль различной степени, ощущение выросшего зуба.
Определить периодонтит на ранних этапах заболевания сложно, но возможно, благодаря внимательной визуальной диагностике.
| Вид | Форма | Часто | Иногда | Примечание |
| Хронический | Фиброзная | Изменение цвета зуба, наличие кариозных разрушений | Некротическая пульпа | Требуется рентгеновское обследование |
| Гранулирующая | Появление свищей с выделением гноя, покраснение на дёснах, продавливание зуба в десну после механического воздействия | Увеличение лимфатических узлов | Требуется дополнительная диагностика | |
| Гранулёматозная | Свищ, припухлость, покраснение десны, разрежение челюстной кости | Выпадение пломбы | Диагностируется только с помощью рентгенологического обследования | |
| Острый | Острая | Обширное воспаление, сильная отёчность, зуб выдвинут из ряда, наблюдается припухлость щеки | Изменение цвета тканей десны, нарастает подвижность зуба, увеличение лимфатических узлов, отёк лица | Сопровождается повышением температуры тела |
| Гнойная | Невозможность из-за боли сомкнуть челюсти, увеличение лимфатических узлов | Повышение температуры тела, общее вялое состояние | Боль снижается только после прикладывания холодного, рентген диагностирует заболевание на 3—5 сутки после начала | |
| Токсический | Отёк, гиперемия | Ожоги и некроз десны | Следствие некорректного лечения | |
| Верхушечный | Припухлость губы, десны, лица | Общее вялое состояние | Повышение температуры тела до 40°C | |
| Маргинальный | Асимметричность отёка лица (губа и щека), припухлость десны, лимфоузлы увеличены и болезненны | Отхождение десны от зуба | Спровоцирован травмой, приводит к абсцессам | |
Вам также будет интересно:
Как выглядит болезнь на снимке рентгена
Одним из ведущих способов диагностирования болезни специалисты называют проведение рентгеновского обследования.
Фото 2. Рентгеновский снимок зуба при заболевании периодонтитом. Красным цветом выделена область воспаления.
Оно необходимо, чтобы выяснить состояние костной ткани челюсти, определить наличие кист или другого образования и есть ли возможность для сохранения зуба.
Диагностика
Периодонтит — недуг, имеющий похожие симптомы с другими болезнями. Его диагностика осложнена тем, что вид периодонтальной щели практически не изменяется , и рентгеновский снимок может не показать никаких признаков болезни. Чтобы правильно диагностировать недуг, специалисты должны помнить главные отличительные характерные черты заболеваний с аналогичными симптомами.
ЭОД при диагностировании
Электроодонтометрия , или ЭОД, помогает выявить возбудимость зубной пульпы. Показатели нормы составляют 6—8 мкА . Чем они выше, тем больше вероятность наличия воспаления или даже некроза. Процедура проводится с помощью специального прибора.
Патологические показатели ЭОД:
- При хроническом периодонтите: 100—160 мкА.
- При остром или обострившемся: 180—200 мкА.
Фото 3. Патологическая анатомия или патанатомия зуба при периодонтите хронического типа. Зубные ткани показаны под микроскопом.
Опасность недуга для беременных
Периодонтит — практически всегда осложнение кариеса . Воспалительный процесс, двигаясь по тканям, разрушает эмаль, дентин и пульпу. Если не было осуществлено лечение, заболевание переходит в новую стадию — периодонтит. Формируется очаг воспаления на самой верхушке корня. Это заболевание особо опасно при беременности. У больной ухудшается общее состояние организма, повышается температура тела, увеличиваются лимфоузлы.
Внимание! Беременным опасно заниматься самолечением, т. к. существует угроза выкидыша.
При осложнённом течении патологии болезнетворные микроорганизмы распространяются по организму, проникают через плацентарный барьер, угрожая не родившемуся ребёнку.
Лечение будущих мам сильно ограничено , это касается не только медикаментов, но и методик исследования. Поэтому нужно быть готовым к осложнениям, так как полноценную диагностику в таком положении провести не представляется возможным.
Причины обострения
Если причин, ведущих к появлению периодонтита, множество, то факторов, из-за которых хроническое заболевание принимает острую форму, специалисты выделяют два:
- Восприимчивость организма к инфекциям вследствие снижения иммунитета. ОРВИ, разнообразные вирусные инфекции, стрессы, слабость и общее нестабильное состояния снижают сопротивляемость организма, что приводит к активному размножению микроорганизмов и делает больного ещё более уязвимым.
- Возникновение подходящих условий для развития болезнетворных бактерий . Причиной становится скопление остатков пищи, налёта внутри открытого зубного канальца или под мягкими тканями десны.
Осложнения периодонтита
Если не лечить периодонтит, возникает опасность серьёзных осложнений.
Гранулёма: что это такое
Напоминает небольшой мешочек (около 0,5 см ), окружённый грануляционной тканью, как капсулой. Внутри — воспалительная жидкость . Место расположения — верхушка зуба. Это эпицентр заболевания. Задача такого осложнения: разрушить здоровую ткань зуба. Воспалительный очаг нельзя оставлять без лечения , так как дальнейшее бездействие приведёт к нарушению многих систем организма.
Фото 4. Гранулёма, возникшая из-за периодонтита. Представляет из себя припухлость на десне.
Киста
Доброкачественное воспалительное образование с очень плотными стенками. Она появляется для защиты организма от развивающейся инфекции. Достигает размеров до 1 см. Киста может увеличиваться в размерах, разрушая соседние зубы. Разрыв стенок капсулы в отдельных случаях может привести к заражению крови больного.
Гангренозная форма
Воспалительный процесс, который характеризуется серьёзными изменениями в прикорневой части десны, периодонте.
Как лечится заболевание в стадии обострения
Методы терапии заболевания в обострённой хронической стадии включают:
- Очистка каналов зуба с использованием асептических препаратов.
- В образовавшиеся отверстия помещают антисептические средства для устранения инфекции.
- В полость зуба вводят медикаменты , которые ускоряют восстановление тканей.
- Зуб пломбируется с применением временного материала, и в течение нескольких месяцев ведётся наблюдение за его состоянием. Если будет отмечена положительная динамика в процессе восстановления, временный материал меняется на постоянный. В качестве временного материала часто используются лечебные смеси.
- При лечении периодонтита применяются различные физиотерапевтические методы: УВЧ-терапия, электрофорез, лазерная, микроволновая и магнитотерапия.
- Антибиотики — применяются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство затруднено или заболевание находится в запущенном состоянии.
Что говорит статистика?
Статистика заболеваемости периодонтита неблагоприятная: у детей она составляет 20—30% , у взрослого населения 30—50% . Современная стоматология с успехом лечит это сложное заболевание, но только при условии, что пациент выполняет все рекомендации специалиста. Боль, страх при лечении недуга остались в прошлом.
Современные методики и лекарственные препараты помогают вылечить зубы совершенно безболезненно . Стоит отметить, что необоснованные страхи усугубляют развитие воспалений, при которых периодонтит может закончиться серьёзным осложнением. Следите за своими зубами и будьте здоровы!
Одним из распространенных стоматологических заболеваний является периодонтит. Данный недуг поражает тканевые соединения в области лунки, между зубом и цементом корня. Воспалительный процесс возникает в результате травм, инфекций, после потребления сильнейших антибиотических средств. Его проявление в виде первичного процесса встречается в редких случаях. Очень часто поражения выступают в форме осложнений. Иными словами, к периодонтиту приводит невыпеченный кариес, пульпит или некачественная терапия корневых, зубных каналов. Рассмотрим подробнее диагностику, симптомы и лечение периодонтита.
Периодонтит — проявления
Разновидности заболевания
Воспалительное течение зубных тканей может быть спровоцировано всевозможными причинами. Поэтому происхождение периодонта отличается надлежащими формами: травматическими, инфекционными, медикаментозными.
Воспалительный процесс может развиваться стремительно или в замедленном темпе. На данное течение заболевания будет влиять состояние иммунной системы человека, долговременность воздействия, агрессивность бактерий на зуб, возрастные критерии больного. Форма периодонтита бывает острой, хронической, обострившейся хронической.
Начальная стадия периодонтита
При изменениях в области верхушечной, корневой ткани заболевание выступает в стадии: хронического фиброзного, хронического гранулирующего, хронического гранулематозного периодонтита.
Причины возникновения
Причины возникновения периодонтита зависят от формы заболевания.
При инфекционном периодонтите вредные микроорганизмы проникают в тканевый состав, тем самым провоцируя развитие болезни. Бактерии золотистого и гемолитического стафилококка, грибов, токсинов проходят через корневую систему зуба, попадая в прилегающие ткани, тем самым вызывая воспалительные реакции. Данная форма заболевания очень часто развивается при неправильной или неполной терапии пульпита и кариозных поражений. Помимо этого, недуг может прогрессировать при патологических процессах в лунках и деснах зубочелюстной системы.
Запущенный инфекционный периодонтит
Травматическая форма периодонта может развиваться вследствие челюстной травмы, ударов, неудачных падений, ушибов, неосторожных прикусов. Иногда возникновению болезни содействует травматическая обработка корней (медицинскими инструментами). А также спровоцировать недуг может завышающая пломба или искусственная коронка. Пережевывая пищу, давление и нагрузка на зубную поверхность увеличивается. В результате превышаются физиологически, допустимые стандарты. Обычно люди не обращают внимания на временные трудности и дискомфорт. Такое отношение к ротовой полости приводит к периодонтиту хроническому.
Травматический периодонтит после ушиба
Развитие медикаментозной формы патологии происходит в результате попадания в тканевые, зубные соединения сильнейших лекарственных препаратов, таких как фенол, формалин, мышьяк, эвгенол. Агрессивные препараты способствуют развитию острого периодонтита. Помимо этого, возникновение недуга провоцирует поставленная доктором завышенная пломба или применение некачественного стоматологического оснащения.
Симптоматические проявления
Симптомы периодонтита различаются следующими состояниями:
Болевыми ощущениями. Изначально наблюдается боль ноющего характера. Механическое воздействие, постукивание или жевание доставляет нестерпимую боль. Прогрессирование болезни выражается гнойными процессами, пульсацией и невыносимыми болевыми толчками.
Отечностью десен. Данное состояние развивается при переходе заболевания в хроническую стадию. Тогда десна, на которой располагается больной зуб, становится опухшей и красной. Не проводя терапевтических мероприятий, на воспаленной ткани возникает раневой отсек. Именно из него происходит выход гнойных масс наружу. Затем образовывается свищ и выступает каналом для оттока гноя.
Периодонтит после снятия зубного камня — отечность
Общее состояние пациента ухудшается при хроническом течении периодонтита. Больной испытывает постоянную слабость, наблюдается нарушение сна, повышение температуры тела, отказ от пищи в результате нестерпимой зубной боли.
Признаки периодонтита и здоровых зубов
Помимо общих симптомов периодонтита, каждая форма заболевания обладает своей особенностью. Развитие острой стадии недуга происходит неожиданно, пациент ощущает:
- постоянную боль, без какого-либо воздействия на пораженный участок;
- возрастание болевых симптомов при нажатии на больную поверхность; пораженный орган выступает из зубного ряда;
- горячая пища в разы усиливает боль, а холодная еда снижает;
- отечность лицевых мышц;
- больной зуб становится подвижен;
- увеличиваются лимфатические узлы;
- опухают десна, щеки и губы;
- температура тела превышает норму.
Не проводя лечение, воспалительный процесс стихает через 6–10 дней. Однако это не свидетельствует о выздоровлении, совсем напротив.
Периодонтит переходит в хроническую форму, которая сопровождается:
- значительным изменением расположения зубов;
- появлением межзубных щелей;
- увеличением подвижности органов.
Игнорируя посещение стоматологического отделения, ротовая полость подвержена: развитию абсцессов, невыносимой, острой боли, выделению гнойных масс, отечности, покраснению и кровоточивости десен, ухудшению общего состояния пациента.
Диагностические мероприятия
Периодонтит диагностирует доктор стоматолог. Диагноз определяется типичными проявлениями в ротовой полости и жалобами пациента.
Первичная диагностика периодонтита проводится с помощью пальпации тканевых зубных соединений, зондирования, перкуссии, температурных тестов, рентгена, радиовизиографии. Когда наличие недуга определено, необходимо выяснить его вид. Для этого стоматолог назначает дифференциальную диагностику периодонтитов. С помощью данного метода исследуются структурные изменения ткани зубочелюстной системы.
Периодонтит на снимке
Проводя ДИФ диагностику при остром периодонтите, доктор с легкостью определяет серозные и гнойные типы заболевания.
Характеристика серозной формы недуга:
- безболезненное зондирование зубных каналов;
- постоянная, нарастающая боль;
- отсутствуют любые реакции на внешние раздражители;
- слизистая оболочка деструктивно изменяется.
Характеристика гнойной формы недуга:
- отсутствием болевых симптомов во время зондирования;
- локальностью и периодичностью боли;
- изменением слизистых оболочек;
- деформированием тканевых соединений, которые отчетливо видны на рентген снимке.
Еще одним плюсом дифференциальной диагностики является точное определение фиброзной, гранулирующей и гранулематозной формы заболевания:
- При наличии фиброзного хронического периодонтита видоизменяется оттенок зубной поверхности, деформируются ткани.
- При наличии гранулирующего хронического периодонтита присутствуют постоянные или периодические болевые ощущения в области десен и зубов. Определяется заболевание зондированием каналов, температурными тестами и рентгеном.
Достоверность результатов при проведении ДИФ диагностики увеличиваются в несколько раз. Однако окончательное заключение и результативность терапии будет полностью зависеть от квалификации доктора.
Гранулирующий тип периодонтита
Терапия
Прежде чем приступить к терапевтическим мероприятиям периодонтита доктор опирается на форму воспалительного процесса десен и периапикальных тканей, их вид и классификацию. Однако независимо от причин и особенностей заболевания, следует запомнить простое правило: при малейшей зубной боли обращение в медицинское учреждение просто необходимо. А также пациент должен знать, что одним посещением стоматологического кабинета проблему не решить. Рассмотрим подробнее этапы лечения периодонтита.
При первом посещении стоматолог проводит:
- диагностику и рентген;
- обезболивает пораженные участки;
- удаляет поврежденные кариозные ткани;
- организовывает доступ к корневым каналам;
- удаляет пульпу (при необходимости);
- обрабатывает каналы с помощью медицинских инструментов;
- проводит санацию полости антисептиком;
- вводит временную пломбу;
- прописывает антибиотики (дополнительная терапия).
Фото периодонтита в хронической форме
Если пациент не имеет жалоб (полное отсутствие болевых симптомов) через два, три дня назначается второе посещение, во время которого:
- извлекается временная пломба;
- достаются лекарственные средства из каналов;
- проводится санация полости с помощью антисептических препаратов;
- устанавливается пломбировочный плотный материал, который восстановит костные ткани (данная пломба должна стоять не менее 60 дней).
Третье посещение осуществляется через 2–3 месяца. Доктор проводит следующие процедуры:
- отправляет пациента в рентген кабинет, где будет сделан снимок;
- удаляется временная пломба;
- проводится очередное очищение канала;
- открытая полость зуба пломбируется.
По прохождению трех, четырех месяцев необходимо вновь посетить стоматологический кабинет. Доктору следует осмотреть ротовую полость, отправить пациента на рентген, назначить профилактические мероприятия, дабы предупредить новый рецидив заболевания.
Как лечится периодонтит в острой форме?
- рентген снимок;
- вводятся обезболивающие препараты;
- высверливаются и ликвидируются пораженные ткани;
- удаляется пульпа;
- очищаются каналы;
- разрезается десна (для отхода гнойных масс);
- назначаются антибиотические, нестероидные, противовоспалительные препараты, антигистаминные средства;
- обезболивающие средства (при сильной зубной боли).
Во время второго посещения доктора (через три дня) проводится повторное санирование каналов, устанавливается временная пломба. Через тридцать дней необходимо сделать контрольный рентген снимок. Затем стоматолог проводит чистку полости и устанавливает постоянную пломбу.
Каждый человек должен знать, что профилактика периодонтита оградит ротовую полость от ряда проблем и осложнений.
Для этого потребуется уделять повышенное внимание гигиеническим процедурам. Чистка зубов должна проводиться не реже двух раз в сутки, межзубные участки очищаются зубной нитью, подбор зубной пасты осуществляется с особой внимательностью, с учетом характера десен. Никогда не занимайтесь самолечением. Оно блокирует поверхностные болевые симптомы, но не лечит основное заболевание.
Рентгенодиагностика кариеса, пульпита, периодонтита, заболеваний пародонта
Рентгенодиагностика кариеса
Кариес - патологический процесс, проявляющийся деминерализацией и прогрессирующим разрушением твердых тканей зуба с образованием дефекта. Это наиболее распространенное заболевание зубов: поражаемость населения кариесом достигает 100 %. На прорезывающихся зубах в зависимости от локализации различают кариес фиссурный, пришеечный, на контактных (апроксимальных), вестибулярной и язычной поверхностях. У моляров кариес чаще развивается на жевательной поверхности, у резцов, клыков и премоляров - на контактных поверхностях.
В зависимости от глубины поражения различают стадию пятна (кариозное пятно), поверхностный, средний и глубокий кариес. При простом или неосложненном кариесе изменения в пульпе отсутствуют. Осложненный кариес сопровождается развитием воспаления в пульпе (пульпит) и периодонте (периодонтит).
Кариесом могут быть поражены отдельные зубы, несколько зубов (множественный кариес) или почти все зубы (системное поражение). Множественный кариес может проявляться в виде так называемого циркулярного и поверхностного, распространяющегося преимущественно по поверхности. При клиническом исследовании не удается диагностировать маленькие кариозные полости и кариозные поражения, недоступные для непосредственного осмотра. Лишь сочетание клинического и рентгенологического исследований обеспечивает выявление всех кариозных полостей.
Цели рентгенологического исследования при кариесе:
- выявление кариозной полости и определение ее размеров, включая глубину;
- установление взаимоотношений ее с полостью зуба;
- оценка состояния периодонта;
- диагностика вторичного кариеса под пломбами и коронками;
- контроль правильности формирования полости;
- оценка наложения лечебной прокладки и ее прилегания к стенкам;
- обнаружение нависающих или сливающихся пломб.
Рентгенологически распознаются лишь кариозные поражения, при которых твердые ткани зуба теряют не менее 1/3 минерального состава. Рентгенологическая картина кариозной полости зависит от ее размеров и локализации.
Форма и контуры кариозных полостей вариабельны, что обусловлено особенностями распространения кариозного процесса. При проецировании кариозного дефекта на неизмененную ткань зуба (кариес на вестибулярной, язычной и жевательной поверхностях) он представлен в виде участка просветления округлой, овальной, неправильной или линейной формы. Краеобразующие кариозные полости (располагающиеся в апроксимальных, пришеечных областях и по режущему краю резцов и клыков), выходящие на контур, изменяют форму коронки.
Четкость или нечеткость контуров полости определяется особенностями течения кариозного процесса. На контактных поверхностях кариозные полости выявляются особенно отчетливо и на определенных этапах развития по форме напоминают букву V, вершина которой обращена к эмалево-дентинной границе.
Возникают сложности отличительного распознавания небольших пришеечных кариозных полостей от варианта анатомического строения, когда наблюдаются углубления, обусловленные отсутствием эмали на этих участках. Зондирование гингивального кармана позволяет преодолеть возникшие затруднения.
Небольшие кариозные полости на жевательной, вестибулярной или язычной поверхности зуба перекрываются неизмененными твердыми тканями зуба и не находят отражения на рентгенограмме.
Кариозные полости хорошо распознаются клинически, и к рентгенологическому исследованию в большинстве случаев прибегают для диагностики скрытых кариозных полостей, недоступных для визуального осмотра и инструментального исследования. К ним относятся кариозные полости на корне, под пломбами (вторичный кариес), коронками и на контактных поверхностях.
Рентгенологическое исследование в большинстве случаев дает возможность оценить глубину распространения кариозного процесса. Стадия пятна рентгенологически не определяется. При поверхностном кариесе, особенно в тех случаях, когда полость краеобразующая, виден дефект в пределах эмали. При среднем и глубоком кариесе в процесс в той или иной степени вовлекается дентин. Ввиду более медленного распространения процесса в эмали на рентгенограмме иногда определяется несоответствие между размерами полости в эмали и дентине.
Трудности, возникающие при определении взаимоотношений между кариозной полостью и полостью зуба, обусловлены расположением, глубиной кариозного очага и особенностями проекции. На рентгенограммах, выполненных с соблюдением «правила биссектрисы», полость зуба по высоте проекционно уменьшена. При среднем кариесе деформация и уменьшение полости зуба происходят также вследствие отложения вторичного дентина. Кариозный очаг на вестибулярной и язычной поверхностях зуба иногда проецируется на полость зуба. При расположении кариозной полости на жевательных и контактных поверхностях рентгенологическое исследование дает возможность достаточно четко оценить толщину слоя дентина, отделяющего кариозный очаг от полости зуба.
Вторичный кариес под пломбой представлен в виде дефекта тех или иных размеров, между пломбой и дентином появляется полоса просветления. Аналогичная картина имеет место при пломбировании с использованием прокладок, не поглощающих рентгеновские лучи. Неровные, нечеткие, подрытые контуры полости свидетельствуют о вторичном кариесе. В диагностике может помочь сравнение с рентгенограммой, выполненной до пломбирования.
Рентгенологическое исследование позволяет оценить, как сформирована полость, качество пломбирования, прилегание пломбировочного материала к стенкам, нависание пломбы между зубами и в десневом кармане.
Пломбы из амальгамы и фосфатсодержащих пломбировочных материалов определяются в виде высокоинтенсивной тени на фоне тканей зуба. Пломбы из силикатоцемента, эпоксидного материала и пластмасс рентгенонегативны, поэтому на снимке видна препарированная полость и прилегающая к стенкам линейная тень прокладки.
У детей кариес встречается даже в стадии прорезывания зубов. Наиболее высокая частота его развития отмечается в возрасте 7-8 лет и после 13 лет. На молочных зубах кариес поражает преимущественно контактные поверхности, характеризуется быстрым прогрессированием процесса и осложнениями в виде пульпита и периодонтита.
Множественный кариес молочных зубов, обусловленный обменными нарушениями, иногда локализуется симметрично на одноименных зубах. Изменения твердых тканей зуба возникают также при некариозных поражениях: гипоплазии, флюорозе, клиновидных дефектах, патологической стираемости.
Клиновидный дефект располагается на вестибулярной поверхности коронок в области шеек. На рентгенограмме определяется в виде полосок просветления в пришеечной области, идущих параллельно режущему краю.
Патологическая стираемость может быть обусловлена вредными привычками (удерживание во рту инородных предметов - гвоздей, мундштука трубки). При стирании может образовываться заместительный дентин, вызывающий уменьшение высоты полости зуба. В области верхушек зубов происходит напластование вторичного цемента (картина гиперцементоза).
Пятнистые дефекты при флюорозе, как правило, не находят отражения на рентгенограммах.
Распространенная в стоматологической практике методика рентгенологического исследования с центрацией лучей на верхушку зуба в связи с возникающими проекционными искажениями наименее эффективна в диагностике кариеса. Интерпроксимальная методика, исключающая проекционное наложение контактных поверхностей соседних зубов, более эффективна. Будущее в этом плане за рентгенографией параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния, при которой не искажаются размеры и форма коронки. На прямых панорамных рентгенограммах происходит наложение коронок премоляров и моляров, на ортопантомограммах этого не происходит, но возникают сложности при оценке состояния передних зубов.
Лучевые поражения зубов
По данным Г.М. Барера, через 4 мес после дистанционной гамма-терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области в 58,4 % случаев отмечено разрушение твердых тканей зубов, включенных в объем облучения. Появляются пришеечные и множественные очаги разрушения коронки, происходит интенсивное стирание режущих и жевательных поверхностей. Отмечается более высокая частота поражения нижних резцов и клыков. Особенности клинического проявления и характер течения позволяют выделить лучевые поражения зубов как самостоятельную нозологическую единицу.
Среди этиологических факторов отмечается влияние гипосаливации, изменений в кристаллической решетке, денатурации и деминерализации эмали, дентина и цемента.
Рентгенодиагностика заболеваний пульпы
Воспалительный процесс в пульпе обычно не вызывает изменений твердых тканей, ограничивающих полость зуба и корневые каналы, и не имеет прямых рентгенологических признаков.
Косвенным признаком пульпита является определяемая на рентгенограмме глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Однако окончательный диагноз пульпита устанавливают лишь на основании комплекса клинических данных, результатов зондирования и определения электровозбудимости пульпы.
Дистрофические процессы в пульпе могут приводить к образованию дентиклей, располагающихся у стенок полости зуба и корневого канала (пристеночные дентикли) или свободно в пульпе (свободные дентикли). На рентгенограмме дентикли определяются в виде округлых единичных или множественных плотных теней на фоне полости зуба или корневого канала.
Иногда возникают боли невралгического характера вследствие ущемления нервных волокон пульпы дентиклями. В этих случаях диагноз устанавливают лишь после выполнения рентгенологического исследования.
При хроническом гранулематозном пульпите может развиться «внутренняя гранулема», вызывающая разрушение зуба, прилежащего к полости дентина. Данное поражение чаще встречается на передних зубах. На рентгенограмме определяется четко контурированное просветление округлой формы, проецирующееся на полость зуба. Возникают трудности при отличительном распознавании с кариесом на язычной или щечной поверхности зуба. Внутренняя гранулема может осложниться патологическим переломом зуба.
Рентгенодиагностика периодонтита
С целью диагностики периодонтитов широко применяют внутрирото-вые контактные рентгенограммы, выполняемые по правилам изометрической проекции. Для оценки взаимоотношения корней с дном верхнечелюстной пазухи производят панорамные боковые рентгенограммы и ортопантомограммы, а в случае отсутствия специальной аппаратуры - разработанные нами внеротовые контактные рентгенограммы в косой проекции.
Острый верхушечный периодонтит . Несмотря на выраженную клиническую картину, незначительное расширение периодонтальной щели у верхушки корня, обусловленное воспалением периодонта, рентгенологически уловить, как правило, не удается. Диагноз острого периодонтита устанавливают практически на основании клинических данных. Острый процесс, продолжающийся от 2-3 дней до 2 нед, может перейти в хронический.
Хронический гранулирующий периодонтит . Морфологический процесс характеризуется разрастанием грануляционной ткани, вызывающей интенсивную резорбцию твердых тканей зуба (цемент, дентин), кортикальной пластинки стенки зубной альвеолы и губчатой костной ткани. На рентгенограмме нормальное изображение периодонтальной щели у верхушки пораженного корня отсутствует, разрушена компактная пластинка зубной альвеолы. У верхушки корня определяется очаг деструкции костной ткани неправильной формы с неровными нечеткими контурами. В результате резорбции цемента и дентина поверхность корня, выходящая на контур, изъедена, иногда корень зуба становится короче.
Хронический гранулематозный периодонтит . В зависимости от морфологических особенностей при гранулематозном периодонтите выделяют зубную гранулему, сложную зубную гранулему и кистогранулему. В сложной гранулеме наряду с грануляционной тканью происходит разрастание тяжей эпителия, и она превращается в кистогранулему. В результате дистрофии и распада эпителия образуется полость, выстланная изнутри эпителием. На рентгенограмме у верхушки зуба определяется очаг просветления округлой или овальной формы с четкими ровными, иногда склерозированными контурами. Кортикальная пластинка лунки в этой области разрушена. Иногда развивается гиперцементоз и верхушка приобретает булавовидную форму. Рентгенологически отличить простую гранулему от кистогранулемы не представляется возможным. Однако полагают, что при размерах очага деструкции более 1 см вероятнее наличие кистогранулемы.
Хронический фиброзный периодонтит . Эта разновидность периодонтита возникает как исход острого или других хронических форм периодонтита; может развиться также при длительных травматических воздействиях на зуб. При этом в результате продуктивных реакций периодонт замещается грубоволокнистыми структурами рубиовой ткани; происходят утолщение периодонта, избыточное образование цемента (гиперцементоз) в области верхушки или по всей поверхности зуба.
На рентгенограмме у верхушки корня определяется расширение периодонтальной щели. Компактная пластинка зубной альвеолы сохранена, иногда склерозирована. Корень у верхушки булавовидно утолщен вследствие гиперцементоза.
При проецировании некоторых анатомических образований на верхушку корня (резцовое и подбородочное отверстия, крупные костные ячейки) возникают сложности при отличительном распознавании. Целость замыкающей кортикальной пластинки лунки дает возможность исключить диагноз хронического гранулематозиого и гранулирующего периодонтита. При рентгенографии с изменением хода центрального пучка лучей, как правило, анатомические образования на этих снимках проецируются отдельно от верхушки корня.
Хронически протекающие малоактивные воспалительные процессы могут вызывать избыточную продукцию костной ткани с образованием небольших очагов склероза. Чаще это наблюдается у корней нижних моляров. При анализе снимков возникают трудности при дифференциации этих очагов с маленькими остеомами или обломками корня.
Диагноз хронического периодонтита в стадии обострения устанавливают на основании клинических проявлений острого периодонтита и рентгенологической картины хронического периодонтита (гранулирующего или гранулематозного). Хронический фиброзный периодонтит в стадии обострения иногда расценивают как острый периодонтит.
Свищевой ход, расположенный параллельно длинной оси корня, виден на рентгенограмме в виде узкой полосы просветления, идущей от апикального очага деструкции к альвеолярному краю челюсти. При другом направлении свищевой ход на снимке, как правило, не виден.
Повторные рентгенограммы чаще всего выполняют в процессе лечения с иглой для определения проходимости и в конце - для оценки качества пломбирования корневого канала. После механической и химической обработки корневых каналов в них вводят корневые иглы и выполняют рентгенограмму, позволяющую оценить проходимость канала. На рентгенограмме определяются недостаточное раскрытие полости зуба, навесы, в частности над устьем корневого канала, истончение и перфорация стенок полости, корня, дна, наличие в канале обломка инструмента. Хорошо видны в каналах гуттаперчевые штифты. Для выявления перфорации выполняют рентгенограммы с введенной корневой иглой. Ложный ход лучше виден при его медиально-латеральном направлении, хуже - при щечно-язычном. Косвенным признаком перфорации является деструкция прилежащей к нему кортикальной пластинки лунки.
Для определения изменений размеров периапикальных очагов после лечения необходимо выполнить повторные идентичные рентгенограммы, исключающие проекционные искажения. Идентичность снимков фронтальных зубов обеспечивается при выполнении прямых панорамных рентгенограмм с соблюдением стандартных условий исследования (положение больного и трубки в полости рта). Для исследования премоляров и моляров выполняются боковые панорамные рентгенограммы и ортопантомограммы. Полное или частичное восстановление костной ткани у большинства больных происходит в течение первых 8 - 1 2 мес после лечения.
При неполноценном пломбировании корневого канала возможно обострение хронического периодонтита. В этих случаях рентгенограмма необходима для оценки степени пломбирования канала и характера пломбировочного материала.
Рентгенодиагностика хронических периодонтитов у детей. У маленьких детей даже средний кариес может осложниться хроническим периодонтитом. Встречается преимущественно первично-хронический гранулирующий периодонтит, локализующийся у моляров в области бифуркации.
В связи с близким расположением зачатков постоянных зубов, особенно у моляров, может возникнуть ряд осложнений:
- гибель фолликула из-за прорастания грануляционной ткани в ростковую зону;
- нарушение обызвествления эмали вследствие проникновения инфекции в фолликул;
- смещение зачатков постоянных зубов;
- ускорение прорезывания постоянного зуба;
- развитие фолликулярной кисты.
У детей с хроническими периодонтитами нижних моляров на панорамных рентгенограммах иногда выявляют оссифицированный периостит в виде линейной тени, параллельной корковому слою по нижнему краю.
У детей и подростков зону роста в области несформированной верхушки не следует путать с гранулемой. В ростковой зоне периодонтальная щель равномерной ширины, компактная пластинка лунки не нарушена, зуб имеет широкий корневой канал.
Рентгенодиагностика заболеваний пародонта
Комплекс околозубных тканей - пародонт включает круговую связку зуба, десну, костную ткань альвеолы и периодонт.
При исследовании пародонта предпочтение отдают панорамной томографии и интерпроксимальным снимкам. При соблюдении стандартных условий исследования методики обеспечивают выполнение идентичных снимков, необходимых, в частности, для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий. Информативны и панорамные рентгенограммы, выполнение которых, однако, связано с высокой лучевой нагрузкой.
Внутриротовые контактные рентгенограммы, произведенные с соблюдением правил изометрии, создают ложное представление о состоянии кортикальной замыкающей пластинки ввиду того, что щечные и язычные отделы их проецируются раздельно. Выполнение контактных рентгенограмм в динамике иногда приводит к неправильной оценке проведенных лечебных мероприятий.
Первые рентгенологические симптомы изменений межальвеолярных перегородок не являются ранними, поэтому рентгенологическое исследование не может быть доклиническим диагностическим мероприятием.
Гингивит . Изменений межзубных перегородок не отмечается. При язвенно-некротическом гингивите у детей и подростков на рентгенограмме определяются расширение краевых отделов периодонтальной щели и остеопороз вершин кортикальных пластинок межальвеолярных перегородок.
Пародонтит. При поражении пародонта в области одного или нескольких зубов диагностируют ограниченный, или локальный, пародонтит, при вовлечении пародонта всех зубов одной челюсти или обеих челюстей - диффузный пародонтит.
Локальный пародонтит . Локальный пародонтит характеризуется деструкцией межзубной перегородки той или иной степени выраженности. На рентгенограмме, как правило, видна и причина его возникновения: «нависающие» пломбы, неправильно изготовленные искусственные коронки, инородные тела, большие краевые кариозные полости, поддесневые отложения. Глубина пародонтального кармана достигает 3-4 мм.
Основными симптомами диффузного генерализованного пародонтита являются остеопороз и снижение высоты межзубных перегородок. В зависимости от их выраженности рентгенологически различают следующие степени (стадии):
- начальная - кортикальные замыкающие пластинки вершин межзубных перегородок отсутствуют, остеопороз межзубных перегородок без снижения высоты;
- I - уменьшение высоты межзубных перегородок на 1/5 длины корня;
- II - высота межзубных перегородок уменьшена на 1/2 длины корня;
- III - высота межзубных перегородок уменьшена на 1/3 длины корня.
Распространение воспаления на периодонт рентгенологически проявляется в виде расширения периодонтальной щели в краевых отделах. При полной деструкции кортикальной пластинки лунки вокруг корня видна «изъеденная», с неровными контурами губчатая кость.
У разных групп зубов одного и того же больного отмечается уменьшение высоты всей межальвеолярной перегородки (горизонтальный тип) или деструкция перегородки у одного зуба, в то время как уменьшение ее высоты у соседнего зуба не столь значительно (вертикальный тип).
Выраженность деструктивных изменений в краевых отделах альвеолярных отростков и степень подвижности зубов не всегда сопоставимы. При этом имеет значение соотношение между размерами корня и коронки: зубы с длинными корнями и многокорневые зубы с расходящимися корнями дольше сохраняют устойчивость даже при выраженных костных изменениях.
Повторно выполненные рентгенограммы позволяют судить об активности течения или стабилизации процесса. Появление четкости контуров краевых отделов альвеолярных отростков, стабилизация остеопороза или нормализация рентгенологической картины свидетельствуют о благоприятном течении процесса.
У больных диабетом изменения в краевых отделах аналогичны наблюдаемым при пародонтите.
Парадонтоз . При парадонтозе происходит склеротическая перестройка костного рисунка - костномозговые пространства становятся меньше, отдельные костные балки утолщены, рисунок приобретает мелкопетлистый характер. Улиц пожилого возраста аналогичная перестройка наблюдается и в других отделах скелета.
Степень уменьшения высоты межзубных перегородок такая же, как и при пародонтите. В случае присоединения воспалительного процесса на рентгенограмме выявляют признаки пародонтита и пародонтоза.
Пародонтолиз развивается при редко встречающемся генетически наследуемом заболевании - кератодермии (синдром Папийона-Лефевра). Прогрессирующее рассасывание краевых отделов альвеолярного отростка приводит к потере зубов. Заболевание начинается в период прорезывания молочных зубов, вызывая их выпадение. Временная стабилизация сменяется прогрессирующим остеолизом альвеолярного отростка при прорезывании постоянных зубов.
Гистиоцитозы X . Из трех разновидностей гистиоцитозов (эозинофильная гранулема, или болезнь Таратынова, болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена и болезнь Леттерера-Сиве) наиболее часто встречается эозинофильная гранулема. Этиология этих заболеваний до сих пор неизвестна. Полагают, что они представляют собой различные формы одного и того же процесса. Морфологическим субстратом являются специфические гранулемы, вызывающие деструкцию вовлеченных в процесс отделов костей. Заболевание протекает безболезненно, иногда с повышением температуры тела. При поражении челюстей рентгенологическая картина иногда напоминает таковую при пародонтите.
Эозинофильная гранулема чаще всего развивается у детей и юношей (в возрасте до 20 лет), мужчины болеют в 6 раз чаще. Поражаются преимущественно плоские (череп, таз, ребра, позвонки, челюсти) и бедренные кости. Гистологически выявляются внутрикостные пролифераты (гранулемы) из гистиоцитарных, плазмоцитарных клеток и эозинофилов. В более поздних стадиях происходят ксантомные изменения с накоплением холестерина и кристаллов Шарко-Лейдена в цитоплазме. В зоне бывших очагов деструкции при благоприятном течении заболевания формируется рубцовая ткань, а иногда и кость.
При эозинофильной гранулеме, как правило, обнаруживают изменения не только в челюстях, но и в плоских костях свода черепа - округлые, четкие как бы выбитые пробойником дефекты. В челюстях гранулемы часто занимают краевое положение, вовлекая в патологический процесс верхний и нижний альвеолярные отростки - зубы, лишенные костной структуры, как бы висят в воздухе («плавающие зубы»). После выпадения зубов лунки длительное время не заживают. У детей гранулемы, расположенные рядом с надкостницей, могут вызывать картину оссифицирующего периостита.