В справочниках по ЛС описано множество препаратов (синтетических и природного происхождения) Аг-неспецифического иммуностимулирующего назначения. Материалы по их составу и механизмам действия приведены в специальной периодической литературе и монографиях. Отечественными учёными в клиническую практику внедрён ряд иммунотропных ЛС стимулирующего назначения.

Полиоксидоний (N-оксидированное производное полиэтиленпиперазина, авторы этого синтетического полимера: Механизм действия - стимуляция активности макрофагов, а также T- и В-лимфоцитов.

Миелопид - комплекс пептидов из кроветворного костного мозга свиней. В настоящее время проводятся успешные работы по химическому синтезу аналогичных пептидов. Механизм действия «широкомасштабный» - препарат влияет практически на все компоненты иммунной системы.

Ликопид - производное мурамилпептидов. Первоначально препарат выделили из клеточной стенки бактерии Lactobacillus bulgaricus, затем его воспроизвели химическим синтезом. В механизме действия на первый план выступает активация макрофагов.

Препараты для определения антитоксического иммунитета

Против дифтерии и скарлатины

Бактериальные экзотоксины (дифтерийный и скарлатинозный) применяются для определения антитоксического иммунитета к дифтерии в реакции Шика и к скарлатине в реакции Дика.

Дифтерийный токсин готовят из очищенного экзотоксина, после двухлетней выдержки, разведением в глицерино-желатиновой смеси с таким расчетом, чтобы в 0,2 мл содержалось 1/40 Dimдля морской свинки. Токсин вводят в дозе 0,2 мл строго внутрикожно в среднюю часть ладонной поверхности предплечья. При положительной реакции на токсин (т. е. при отсутствии антитоксического иммунитета у обследуемого), учитываемой через 72-96 часов, на месте введения появляется инфильтрат и эритема от 15 до 30 мм. Следовательно не обходимо дополнительное вакцинирование против дифтерии.

Детям с отрицательной реакцией Шика (при отсутствии местных изменений вследствие нейтрализации антитоксинами введенного токсина) дополнительных прививок не проводят.

Скарлатинозный токсин (эритрогенный) - термостабильный нуклеопротеоид стрептококка, консервированный фенолом (0,2%) или мертиолатом (в разведении 1: 10000). Скарла тинозный токсин дозируется в так называемых кожных дозах, причем за одну кожную дозу принимается такое количество токсина, которое при внутрикожном введении кролику вызывает воспаление (15-20 мм). Для определения напряженности иммунитета против скарлатины детям строго внутрикожно вводят скарлатинозный токсин в дозе 0,1 мл (одну кожную дозу для кролика). Учет реакции проводят через 18-24 часа.

Положительной реакцией, свидетельствующей об отсутствии иммунитета к скарлатине, считается образование в месте введения эритемы, размером от 20-30 мм и более при резко положительной реакции.

ИБП Классификация иммунобиологических препаратов

Иммунобиологические препараты (ИБП) – препараты, действующие или на иммунную систему, или через иммунную систему, или же механизм их действия основан на иммунологических принципах. Действующим началом в ИБП являются антигены, полученные тем или иным способом, или антитела, или микробные клетки и их дериваты, или биологически активные вещества типа иммуноцитокинов, иммунокомпетентные клетки и другие иммунореагенты. Кроме действующего начала, Для каждого ИБП установлены строго регламентированные дозировки и схемы применения, показания и противопоказания, а также побочные эффекты.

Классификация иммунобиологических препаратов

I групп а – ИБП, получаемые из живых или убитых микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы) или микробных продуктов и используемые для специфической профилактики или терапии. К ним относятся живые и инактивированные корпускулярные вакцины, субклеточные вакцины из микробных продуктов, анатоксины, бактериофаги, пробиотики.

II группа – ИБП на основе специфических антител. К ним относятся иммуноглобулины, иммунные сыворотки, иммунотоксины, антитела-ферменты (абзимы), рецепторные антитела. III группа – иммуномодуляторы для иммунокоррекции, лечения и профилактики инфекционных и неинфекционных болезней, иммунодефицитов. К ним относятся экзогенные иммуномодуляторы (адъюванты, некоторые антибиотики, антиметаболиты, гормоны) и эндогенные иммуномодуляторы (интерлейкины, интерфероны, пептиды тимуса, миелопептиды и др.).

IV групп а – адаптогены – сложные химические вещества растительного, животного или иного происхождения, обладающие широким спектром биологической активности, в том числе действием на иммунную систему. К ним относятся, например, экстракты женьшеня, элеутерококка и др., тканевые лизаты, различные биологически активные пищевые добавки (липиды, полисахариды, витамины, микроэлементы и др.).

V групп а – диагностические препараты и системы для специфической диагностики инфекционных и неинфекционных болезней, с помощью которых можно обнаружить антигены, антитела, ферменты, продукты метаболизма, чужеродные клетки, биологически активные пептиды и т. д.

Специфическая профилактика инфекционных заболеваний

Иммунопрофилактика

Иммунопрофилактика - метод индивидуальной или массовой
защиты населения от заболеваний путём создания или усиления искусственного иммунитета. Она подразделяется на неспецифическую и специфическую.

Специфическая иммунопрофилактика - против конкретного
заболевания. Она может быть активная и пассивная.

Активная специфическая иммунопрофилактика - создание искусственного активного иммунитета путем введения вакцин. Используется для профилактики:

– инфекционных заболеваний до контакта организма с возбудителем. При инфекциях с длительным инкубационным периодом активная иммунизация позволяет предупредить заболевание даже после заражения бешенством либо после контакта с больными корью или менингококковой инфекцией;

– отравлений ядами (например, змеиными);

– неинфекционных заболеваний:опухолей (например, гемобластозов),атеросклероза.

Пассивная специфическая иммунопрофилактика - создание искусственного пассивного иммунитета путём введения иммунных сывороток, -глобулинов или плазмы. Используется для экстренной профилактики инфекционных заболеваний с коротким инкубационным периодом у контактных лиц.

62.1 Классификация вакцин (А. А. Воробьев, 2004)

Живые вакцины

Аттенуированные – препараты, действующим началом которых являются ослабленные тем или иным способом, потерявшие вирулентность, но сохранившие специфическую антигенность штаммы патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов), получившие название аттенуированных штаммов.

– Дивергентные – получают на основе непатогенных штаммов микроорганизмов, имеющие общие протективные антигены с патогенными для человека возбудителями инфекционных болезней (вакцина против натуральной оспы человека - используется вирус оспы коровы, вакцина БЦЖ - используются микобактерии бычьего типа).

– Рекомбинантные – на основе получения непатогенных для человека рекомбинантных штаммов, несущих гены протективных антигенов патогенных микробов и способных при введении в организм человека размножаться, синтезировать специфический антиген и создавать иммунитет к патогенному возбудителю.

Инактивированные (неживые) вакцины

– Корпускулярные:

Цельноклеточные – действующим началом являются убитые химическим или физическим методом культуры патогенных бактерий; цельновирионные – действующим началом являются убитые химическим или физическим методом культуры патогенных вирусов;

Субъединичные: субклеточные – действующим началом являются извлеченные из патогенных бактерий комплексы, содержащие в своем составе протективные антигены; субвирионные – действующим началом являются извлеченные из патогенных вирусов комплексы, содержащие в своем составе протективные антигены.

– Молекулярные (антиген находится в молекулярной форме или же ввиде фрагментов его молекул, определяющих специфичность антигенности, то есть в виде эпитопов (детерминант):

Биосинтетически природные – анатоксины – синтезируемый бактериями (дифтерия, столбняк, ботулизм, газовая гангрена) токсин в молекулярной форме превращают в анатоксин, то есть нетоксичные молекулы, сохраняющие специфическую антигенность и иммуно-генность;

Генно-инженерные биосинтетические – получение рекомбинантных штаммов, способных синтезировать молекулы несвойственных им антигенов (например, можно получить антигены ВИЧ, вирусных гепатитов, туляремии, бруцеллеза, сифилиса и др.). Уже используется вакцина против гепатита В, полученная из антигена вируса, продуцируемого ре-комбинантным штаммом дрожжей;

Химически синтезированные – антиген в молекулярной форме или его детерминанты получают химическим синтезом, после расшифровки его структуры.

Ассоциированные вакцины (живые + инактивированные)

Поливакцина – содержит однородные антигены (полиомиелитная – типы I, II, III; полианатоксины). – Комбинированные – состоят из разнородных антигенов (АКДС-вакцина).

Живые вакцины

Живые вакцины получают путем культивирования на искусственных питательных средах (бактерии), в культурах клеток или в КЭ (вирусы). Биомассу вакцинного штамма подвергают центрифугированию, затем стандартизуют по числу микроорганизмов, вносят стабилизатор, фасуют в ампулы и высушивают. Живые вакцины применяют, как правило, однократно, вводят подкожно (п/к), накожно (н/к) или внутримышечно (в/м), а некоторые вакцины перорально и ингаляционно. Главным преимуществом живых вакцин является то, что они активируют все компоненты иммунной системы, вызывая сбалансированный прочный иммунный ответ. Живые вакцины подразделяются на аттенуированные, дивергентные и рекомбинантные.

Аттенуированные вакцины – препараты, действующим началом которых являются ослабленные тем или иным способом, потерявшие вирулентность, но сохранившие специфическую антигенность штаммы патогенных микроорганизмов (бактерий, вирусов), получившие название аттенуированных штаммов.

Примеры аттенуированных вакцин: – Живая сухая сибиреязвенная вакцина СТИ Готовый препарат состоит из высушенной взвеси живых спор вакцинного штамма-варианта. Включена в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Поствакцинальный иммунитет сохраняется на высоком уровне не менее года.

– Вакцина чумная живая сухая приготовлена из живых бактерий вакцинного штамма чумного микроба EV линии НИИЭГ, лиофилизированных в сахарозо-желатиновой среде с натрием глутаминовокислым, тиомочевиной и пептоном или в сахарозожелатиновой среде с декстраном, аскорбиновой кислотой и тиомочевиной. . Включена в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Поствакцинальный иммунитет сохраняется на высоком уровне не менее года.

– Вакцина чумная живая сухая для орального применения – приготовлена из лиофилизированной живой культуры вакцинного штамма чумных микробов ЕВ НИИЭГ с наполнителем и выпускается в виде таблеток. Вакцина пригодна для профилактики чумы у лиц в возрасте от 14 до 60 лет.

– Живая сухая концентрированная туляремийная вакцина. Вакцинный штамм получен из вирулентных возбудителей путем аттенуации. Вакцина вводится накожно. Входит в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Напряженность поствакцинального иммунитета не менее 5 лет.

– Сухая живая вакцина М-44 (вакцина Ку-лихорадки) представляет собой лиофильно высушенную в стерильном снятом молоке живую культуру аттенуированного штамма М-44 Coxiella burnetii, выращенных в желточных мешках куриных эмбрионов. Вакцина включена в календарь профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям. Поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 2–3 лет.

– Вакцина Е сыпнотифозная комбинированная живая сухая представляет собой взвесь риккетсий Провачека авирулентного штамма Мадрид Е, выращенных в ткани желточных мешков куриных эмбрионов в комбинации с растворимым антигеном риккетсий Провачека вирулентного штамма Брейнль. Применяется по эпидемическим показаниям в очагах или возможных очагах сыпного тифа. Поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 3 лет.

– Полиомиелитная вакцина 1) Вакцина «Имовакс Полио» (инактивировання полиомиелитная вакцина – ИПВ) производится из вирусов полиомиелита I, II, III типов, культивируемых на клеточной линии Vero и инактивированных формалином. Входит также в состав вакцины Тетракок, содержащей дифтерийный анатоксин, столбнячный анатоксин, адсорбированные на гидроокиси алюминия, коклюшной суспензии и ИПВ I, II, III типов. Препарат предназначен для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита. 2) Полио Сейбин ВЕРО – живая вакцина, полученная на клетках Vero, содержит вакцинные вирусы трех типов.

– Живая коревая культуральная вакцина (ЖКВ), приготовленная из вакцинного штамм вируса кори, выращенный в культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов. Массовая вакцинация в рамках календаря обязательных профилактических прививок.

– Живая паротитная вакцина на основе аттенуированного штамма вируса паротита, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Массовая вакцинация в рамках календаря обязательных профилактических прививок.

– Живая вакцина против ветряной оспы – была создана в 1974 г. путем последовательных пассажей на клеточных культурах из вируса штамма ОКА. За рубежом наиболее часто используют вакцины: 1) ОКА Вакс (Франция). 2) Варилрикс («SmithKline Beecham»). Рекомендаций к массовому использованию пока не имеется.

Дивергентные вакцины – получают на основе непатогенных штаммов микроорганизмов. Имеют общие протективные антигены с патогенными для человека возбудителями инфекционных болезней. Вакцинация таким дивергентным штаммом обеспечивает иммунную защиту от патогенного микроорганизма.

Примеры дивергентных вакцин: – Вакцина БЦЖ (BCG – Baccille Calmette-Guerin). Получена путем длительного культивирования (в течение 13 лет) на картофельно-глицериновом агаре с добавлением бычьей желчи вирулентный штамм M. bovis, выделенный от больной коровы. В нашей стране был разработан специальный препарат – вакцина БЦЖ-М, – предназначенный для щадящей иммунизации. Эту вакцину используют для вакцинации новорожденных, имеющих противопоказания к введению вакцины БЦЖ. В вакцине БЦЖ-М в 2 раза уменьшено содержание бактериальной массы в привовочной дозе. Вакцина входит в календарь обязательных профилактических прививок. Вакцину БЦЖ применяют как для вакцинации, так и для ревакцинации, внутрикожно с последующей ревакцинацией.

– Вакцина бруцеллезная живая сухая (БЖВ). Представляет собой лиофилизированную культуру живых микробов вакцинного штамма B. abortus. Входит в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Поствакцинальный иммунитет в течение года.

Рекомбинантные (векторные) вакцины – на основе получения непатогенных для человека рекомбинантных штаммов, несущих гены протективных антигенов патогенных микробов и способных при введении в организм человека размножаться, синтезировать специфический антиген и создавать иммунитет к патогенному возбудителю. Микробы, в геном которых встраиваются «чужие» гены, называют векторами. В качестве вектора используют вирус осповакцины; вакцину БЦЖ; аттенуированные штаммы аденовирусов, холерного вибриона, сальмонелл; дрожжевые клетки.

Примеры рекомбинантных вакцин: – Рекомбинантная дрожжевая вакцина против гепатита В (отечественная). Получают путем встраивания гена вируса гепатита В, ответственного за продукцию специфического гена, в дрожжевые (или другие) клетки. После завершения процесса культивирования дрожжей наработанный белок – НВsAg – подвергают тщательной обработке от дрожжевых белков. В качестве сорбента используют алюминия гидроксид. Зарубежные аналоги: 1. Энджерикс В (Великобритания). 2. НВ-VAX II (США). 3. Эувакс (Южная Корея). 4. ДНК-рекомбинантная вакцина против гепатита В (республика Куба).

Убитые вакцины

Инактивированные вакцины – это препараты из патогенного микроба, инактивированного путем химического (формалин, спирт, фенол), физического (тепло, ультрафиолетовое облучение) воздействия или комбинацией обоих факторов В целом инактивированные вакцины получают путем выращивания патогенных микробов в жидких питательных средах (бактерии) или культивирования в клеточных культурах, КЭ и лабораторных животных (вирусы). Инактивированные вакцины подразделяются на две основные группы: корпускулярные и молекулярные.

Корпускулярные вакцины. Для приготовления корпускулярных вакцин используются наиболее вирулентные штаммы микробов, поскольку они обладают наиболее полным набором антигенов.

Примеры корпускулярных вакцин: – Лептоспирозная концентрированная инактивированная жидкая вакцина – цельноклеточная. Представляет собой смесь убитых формальдегидом культур лептоспир четырех основных серогрупп: icterohaemorrhagiae, grippotyphosa, рomona, sesroe. Применяется для профилактики лептоспироза по эпидемическим показаниям, а также для иммунизации доноров с целью получения противолептоспирозного иммуноглобулина человека. Предназначена для плановой профилактики лептоспироза, а также у взрослых и детей с 7-летнего возрата по эпидемическим показаниям. Поставакцинальный иммунитет сохраняется в течение года.

Е.М. ОВСЯННИКОВА, д.м.н., Т.Ю. СТОЙКО, М.Б. ШАБАТ, поликлиника ОАО «Газпром», педиатрическое отделение №1, Москва Н.А. КОРОВИНА, д.м.н., профессор, кафедра педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва

ИММУНОСТИМУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

ЧАСТЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) сопровождаются высоким риском развития осложнений и занимают значительный удельный вес в структуре заболеваемости детей. Осложнения ОРВИ, как правило, вызваны бактериальной этиологией. Лечение должно быть комплексным и включать эти-отропную, симптоматическую и иммуномодулирующую терапию. Роль иммуномодулирующей терапии важна как в остром периоде заболевания, так и в периоде реконвалесценции острых респираторных заболеваний.

Ключевые слова:

острые респираторные заболевания осложнения

иммуномодулирующая терапия

На протяжении последних десятилетий наблюдается рост заболеваемости детей в целом . Этому способствуют неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (недоношенность, морфофункциональ-ная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), все это приводит к различным транзиторным или стойким дефектам иммунной системы, что определяет высокую восприимчивость детей острым респираторным заболеваниям и способствуют формированию острой и хронической бронхолегочной патологии с раннего возраста. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) сопровождаются высоким риском развития осложнений и занимают значительный удельный вес в структуре смертности детей первых трех лет жизни .

Частые и длительные эпизоды ОРВИ обуславливают выделение группы часто болеющих детей (ЧБД), которая составляет от 14 до 80% детской популяции. Очаги хронической инфекции носоглотки и полости рта сопровождаются дальнейшим снижением местного иммунитета и также способствуют повышению восприимчивости детей к различным инфекциям .

Респираторные заболевания достигают 80% в структуре детских инфекционных заболеваний, среди которых значительное место занимают заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты и пневмонии .

Осложнения ОРВИ, возникающие после вирусной инфекции, как правило, бактериальной этиологии. Чаще всего это поражение верхних дыхательных путей:

■ Острый синусит обычно является осложнением ОРВИ и встречается с частотой 5-10%.

■ Острый средний отит как осложнение ОРВИ встречается в 80%.

■ Острый фарингит бактериальной этиологии встречается в 15-30% и вызывается бета-гемолитическим стрептококком группы А.

■ Как осложнения ОРВИ встречаются орбитальные осложнения синусита (флегмоны орбиты, периостит и др.) и внутричерепные осложнения (абсцесс головного мозга, синус-тромбоз).

Для вирусной инфекции в большинстве случаев характерна клиника острого простого бронхита. Как осложнение вирусной инфекции может быть острый бронхит бактериальной или внутриклеточной этиологии. Частота острого бронхита составляет до 80%.

Увеличение заболеваемости острыми бронхитами приходится на весенне-осенний период, когда повышается уровень заболеваемости ОРВИ. Наибольшее значение в этиологии бронхитов имеют вирусы и вирусно-бактери-альные ассоциации. В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать бактерии, внутриклеточные возбудители и грибы .

Этиология бронхита представляет клинический интерес, т. к. каждый возбудитель оказывает свое повреждающее воздействие на слизистую оболочку трахеи и бронхов, тем самым определяя тяжесть и течение заболевания. Что касается бактериальной этиологии бронхитов, то на долю Haemophilus influenzae приходится от 45,9 до 48,7%, на Streptococcus pneumoniae от 16,5 до 25,5%, на Moraxella catarralis от 13,4 до 14,2% .

Острые респираторные вирусные инфекции сопровождаются высоким риском развития осложнений и занимают значительный удельный вес в структуре смертности детей первых трех лет жизни

В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать также внутриклеточные возбудители и грибы . Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОРЗ у детей являются Str. pneumoniae, Haemophylus influenzae, Str. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrha-lis . В последние годы все чаще в качестве возбудителей ОРЗ выступают микоплазмы, уреаплазмы, хлами-дии .

Возможна также смешанная вирусно-бактериальная инфекция (до 25% случаев) . У детей в возрасте до 3 лет этиология респираторных инфекций нередко связа-

на с несколькими возбудителями. Одним из важных компонентов патогенного воздействия респираторных вирусов является ухудшение мукоцилиарного клиренса, который облегчает продвижение бактерий в нижние отделы дыхательных путей. Одновременно с подавлением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов происходит блокада внутриклеточных бактерицидных процессов . В результате этого создаются хорошие условия для присоединения бактериальной инфекции и формирования вирусно-бактериальных ассоциаций. Чаще всего при ОРВИ выявляется инфицирование Mycoplasma pneumonia.

В основном патогенные микроорганизмы проникают в организм через верхние дыхательные пути. Но респираторный тракт имеет систему защиты, которая препятствует фиксации микроорганизмов на слизистой, их размножению и повреждению эпителия дыхательных путей. Верхние дыхательные пути имеют мукоцилиарную и иммунную системы защиты. Мукоцилиарная защита осуществляется благодаря движению ресничек респираторного эпителия, которое обеспечивает удаление секрета вместе с микроорганизмами, проникшими в дыхательные пути. В состав секрета, кроме того, входят вещества, препятствующие адгезии бактерий и вирусов . Если микроорганизмам удается преодолеть мукоцилиарный барьер и закрепиться на слизистой дыхательных путей, в процесс защиты включаются иммунные механизмы. Главными иммунными факторами защиты являются фагоцитирующие нейтрофилы и Ig AS, препятствующие фиксации и размножению возбудителей . Инфекционный процесс в легких развивается, с одной стороны, в результате несостоятельности защитной системы, с другой стороны, ряд возбудителей обладают тропностью к эпителию респираторного тракта и оказывают на него сильное повреждающее действие.

Таким образом, патогенное воздействие возбудителей и недостаточная система защиты респираторного тракта приводят к развитию воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве, которое проявляется гиперпродукцией слизи, слущиванием поверхностных слоев эпителия и в конечном счете приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта, что создает условия для скопления в дыхательных путях вязкой и густой слизи. При гиперрепродукции слизи нарушается местный иммунный ответ, что способствует дальнейшей реализации воспалительного процесса и нарушению муко-цилиарного транспорта.

Диагностика при поражении респираторного тракта

■ Анамнез жизни, прививочный анамнез, анамнез заболевания.

■ Лабораторные исследования позволяют подтвердить предполагаемый диагноз бактериальной инфекции. Различают клинические, бактериологические, иммунологические и серологические методы исследования .

■ Консультация пульмонолога, аллерголога.

Из бактериологических методов наибольшее значение имеет культуральный метод, который заключается в заражении определенных клеток материалом, получен-

ным от больных. Чувствительность и специфичность метода 100%-тна, но высокая трудоемкость и себестоимость не позволяет использовать его широко.

Для определения антигенов указанных возбудителей используется иммуноферментный анализ и метод прямой иммунофлюоресценции.

К молекулярно-биологическим методам относится полимеразная цепная реакция, основанная на выявлении ДНК (РНК). Чувствительность и специфичность составляют 70%. Высокая себестоимость ограничивает широкое использование данного метода.

Этиология бронхита представляет клинический интерес, т. к. каждый возбудитель оказывает свое повреждающее воздействие на слизистую оболочку трахеи и бронхов, тем самым определяя тяжесть и течение заболевания

Наиболее широко используется серологический метод диагностики, основанный на определении антител классов А, С, М с помощью иммуноферментного, иммунофлюоресцентного анализа и реакции связывания комплемента .

Лабораторные данные не всегда при первом исследовании дают ожидаемый результат. По-прежнему остается важным анализ клинических данных в совокупности с динамикой лабораторных показателей. Приоритетными все-таки считаются клинические и инструментальные методы исследования, динамика которых позволяет не только определять степень активности инфекционного процесса, но и оценивать эффективность терапии.

В литературе встречаются указания на наличие инфицирования при различных заболеваниях. По данным Савенковой М.С., при крупе каждый шестой ребенок был инфицирован различными видами хламидий, высокая степень инфицированности была выявлена у больных бронхитом (17,4%), бронхиальной астмой (27,7%).

Нередко внутриклеточные возбудители сочетаются с бактериальной флорой или вирусной инфекцией . В данном случае клиническая картина может иметь свои особенности. И решение вопроса о необходимости эти-отропной терапии должно решаться только по совокупности клиники и результатов лабораторного обследования.

Для определения особенностей течения острого бронхита инфекционного генеза нами проведено клинико-инструментальное исследование 200 детей, в возрасте от 1-9 мес. до 4 лет с острым простым бронхитом инфекционного генеза. Анализ результатов исследования показал, что у детей первого года жизни острый бронхит был первым у 95%, вторым - у 4%, третьим - у 1%. В группе детей старше года эпизод острого бронхита был первым у 70%, вторым - у 24%, третьим - у 5%, четвертым - у 1%. Таким образом, у большинства детей (95 и 70%) острый бронхит инфекционного генеза впервые развивается именно на первом году жизни. В то же время у 30% детей

в возрасте от года до 3 лет бронхит приобретает рецидивирующий характер, что требует особого внимания к проведению восстановительной терапии у детей, перенесших бронхит в раннем детстве и после первого эпизода заболевания проводить комплексную реабилитацию с включением иммунореабилитации.

Установлено, что у детей первого года жизни бронхит чаще развивался при аденовирусной (24%) и при сочетании риносинцитиальной вирусной и аденовирусной этиологии (29%), реже риносинцитиальной вирусной инфекции (8%), у 4% бронхит развивался при гриппозной и парагриппозной этиологии заболевания. У детей в возрасте 2-3 лет бронхит был достоверно чаще, обусловлено это риносинцитиальной вирусной инфекцией (39%) (р < 0,005), реже аденовирусной (22%) и сочетанием риносинцитиальной и аденовирусной инфекций (10%).

Одним из важных компонентов патогенного воздействия респираторных вирусов является ухудшение мукоцилиарного клиренса, который облегчает продвижение бактерий в нижние отделы дыхательных путей

Таким образом, на основании проведенного вирусологического и бактериологического исследований установлено, что в настоящее время острый бронхит у детей раннего возраста чаще был вызван ассоциациями микроорганизмов.

Немаловажная роль в этиологии бронхитов у детей раннего возраста (24%) принадлежит внутриклеточным возбудителям, в частности Micoplasma pneumoniae. Этиологические особенности острых респираторных заболеваний определяют характер, особенности развития и течения острого бронхита у детей раннего возраста.

Течение острого бронхита микоплазменной и хлами-дийной этиологии имело свои клинические особенности:

■ Развитию бронхита предшествовали катаральные симптомы (ринит, фарингит). В случае развития бронхита с бронхиальной обструкцией, которая развивалась на 4-5-е сут. от начала заболевания.

■ Аускультативно преобладали мелко- и крупнопузырчатые влажные хрипы.

■ В рентгенологической картине отмечалось выраженное усиление интерстициального компонента легочного рисунка.

■ В клиническом анализе крови отмечалась тенденция к лейкоцитозу, эозинофилезу, моноцитозу по сравнению с этими показателями при бронхите вирусной этиологии (р < 0,05).

■ Длительность течения бронхита данной этиологии была 9 (+- 0,99) сут., что больше, чем при вирусной этиологии.

Поскольку все случаи были расценены как первичное инфицирование, была назначена этиотропная терапия макролидами. Всем назначался кларитромицин в дозе 7,5 мг/кг/сут курсом 7 дней. Во всех случаях терапия была эффективной, переносилась хорошо. Побочных и нежелательных эффектов не отмечалось.

В первую очередь проводилась клиническая оценка эффективности. На 2-3-е сут. терапии отмечалась положительная динамика в аускультативной картине, уменьшалось количество хрипов и отмечалось отсутствие лихорадки.

С первого дня антибактериальной терапии назначалась иммуностимулирующая терапия Бронхо-Ваксомом детский по 1 капсуле 1 раз в сутки 10 дней. Далее в периоде реконвалесценции дети продолжали получать Бронхо-Ваксом детский по 1 капсуле 10 дней еще 2 курса с временным интервалом 20 дней между курсами.

Катамнестические наблюдения этих детей показали, что в течение месяца после перенесенного заболевания ОРЗ не болел ни один ребенок. Серологическое исследование крови на наличие АТ класса 6 и М в катамнезе было выполнено через 2-3 мес. после перенесенного заболевания только у 16 детей. Ни у одного не было обнаружено АТ класса 6 и М к хламидиям и микоплазмам в диагностически значимых титрах.

Тактика ведения детей с острой респираторной патологией

Лечение должно быть комплексным и включать этио-тропную, симптоматическую и иммуномодулирующую терапию.

Самочувствие больных определяется, как правило, возбудителем и этиологией заболевания. Ограничений двигательной активности также нет, наоборот, активный двигательный режим способствует восстановлению дренажной функции легких и более быстрому отхождению мокроты. При нормализации температуры и отсутствии противопоказаний детям раннего возраста показан массаж грудной клетки.

Диета при остром простом бронхите также не отличается от питания ребенка в здоровом состоянии.

Вопрос об антибактериальной терапии решается индивидуально.

Показания к системной антибактериальной терапии при ОРЗ

При неосложненном течении острого простого бронхита антибактериальная терапия не показана. Она назначается только в следующих случаях :

■ Развитие таких бактериальных процессов, как острый стрептококковый тонзиллит (фарингит), гнойный синусит, гнойный средний отит, ларингит с явлениями стеноза гортани 3-й степени, острый гнойный трахеобронхит/брон-хит, бактериальная пневмония, лимфаденит, эпиглоттит, паратонзиллярный абсцесс

■ Инфекция, вызванная внутриклеточными возбудителями (хламидии, микоплазмы)

■ Без видимого бактериального очага (до выяснения диагноза) при наличии:

Т °С > 38,0 > 3 дней

Одышки без обструкции

Ассиметрии хрипов

Лейкоцитоза > 15х109

В тех случаях, когда имеются показания для назначения антибактериальной терапии, выбор стартового пре-

парата необходимо осуществлять, ориентируясь на предполагаемую этиологию возбудителя. Бактериальные тра-хеобронхиты и бронхиты чаще обусловлены стрептококками (в основном - пневмококком), гемофильной палочкой и моракселлой. Следует также учитывать увеличение роли внутриклеточных возбудителей (микоплазма, хла-мидии и др.) в этиологии инфекции нижних отделах респираторного тракта. Отсутствие терапевтического эффекта от применения стартовой антибактериальной терапии в течение 2-3 дней может быть обусловлено атипичными возбудителями. При этом препаратами выбора следует считать макролиды.

Назначение иммунотропных препаратов показано при рецидивирующих и осложненных формах острых респираторных заболеваний как с лечебной, так и с профилактической целью.

Варианты иммунотерапии

■ Заместительная (донорские препараты 1д, цитокинов, клеток, гормонов, компонентов донорской плазмы, генов).

■ Иммунодепрессия (трансплантология, аутоиммунные болезни, хроническое иммунное воспаление).

■ Вакцинация (формирование иммунологической памяти).

■ Специфическая иммунотерапия (АСИТ).

■ Иммуномодуляция (иммуностимуляция, иммунокор-рекция).

Именно иммуномодуляция приводит к нормализации и активации собственных клеток иммунитета.

Лекарственные средства, обладающие иммунотроп-ной активностью, в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффекторную иммунную защиту). К препарату с данным механизмом действия относится бактериальный лизат Бронхо-Ваксом.

Назначение иммунотропных препаратов показано при рецидивирующих и осложненных формах острых респираторных заболеваний как с лечебной, так и с профилактической целью

С позиций современной медицины бактериальные лиза-ты индуцируют рецепторы врожденного иммунитета (в частности, ПК), опосредующих запуск продукции про-воспалительных цитокинов и активацию гуморального и клеточного звена местного иммунитета. Захват и переработка компонентов препарата антигенпрезентирую-щими клетками (фагоцитами, дендритными клетками) с последующим представлением антигенных детерминант Т- и В-лимфоцитам приводит к активации адаптивного иммунитета, в т. ч. продукции специфических антител. Особенно важна для респираторной патологии стимуляция бактериальными лизатами секреции 1дА, поскольку 1дА занимает стратегическую позицию на поверхности слизистой оболочки и является фактором первой линии защиты.

Таким образом, бактериальные лизаты способствуют восстановлению естественной защиты дыхательных путей за счет усиления реакций врожденного и приобретенного иммунитета против наиболее распространенных респираторных патогенов.

Именно иммуномодуляция приводит к нормализации и активации собственных клеток иммунитета. Лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффекторную иммунную защиту)

Препарат содержит лизаты бактерий - Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumonia, Streptococcus viri-dans, Streptococcus pyogens, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis.

Именно вышеперечисленные микроорганизмы нередко являются этиологическими факторами заболеваний респираторного тракта.

Лекарственный препарат с выраженным иммуностимулирующим действием Бронхо-Ваксом способствует увеличению продукции IgA, которые секретируются слизистой оболочкой дыхательных путей, а также повышению уровня циркулирующих Т-лимфоцитов.

Только своевременная и комплексная диагностика позволяет не только установить правильный диагноз и определить верную тактику ведения пациента в остром периоде заболевания, но и выработать тактику реабилитационных мер, включая в состав, кроме общеукрепляющих мер профилактики, вакцинацию и иммунотропную терапию.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Илья М., 5 лет, находился в инфекционном отделении ТДГБ (Москва) с диагнозом «Острая правосторонняя верхнедолевая пневмония. Острый обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение». ДН 1-11. В стационар доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на лихорадку, затрудненное дыхание.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й беременности, срочных родов. Данная беременность протекала на фоне токсикоза в первом триместре, анемии. Роды срочные, самостоятельные. Масса тела при рождении 4 кг, длина 54 см. Закричал сразу, оценка по Апгар 8/9. К груди приложен на 1-е сут. БЦЖ в р/доме. На грудном вскармливании, прикормы по возрасту. Период новорожден-ности без особенностей. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Привит по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Болеет ОРВИ редко.

Эпиданамнез: кашлял отец.

Анамнез заболевания: Ребенок заболел остро 9 дней назад. Заболевание началось с субфебрильной лихо-

радки, ринита, покашливания. Получал симптоматическую терапию, на фоне которой состояние улучшилось. Однако на 7-й день от начала заболевания вновь отмечался подъем температуры до 38 0С, усилился кашель. На 9-й день от начала заболевания появилось затрудненное дыхание.

При осмотре: состояние средней тяжести, симптомы интоксикации выражены умеренно. Лихорадка при осмотре, температура 37,8 °С, ЧД 46, ЧСС 130.

Кожа бледная, чистая. Цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при беспокойстве. Слизистые чистые, гиперемия в зеве.

Выражена одышка экспираторного характера. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы. Выслушиваются хрипы сухие с обеих сторон, в нижних отделах легких влажные средне- и мелкопузырчатые. Тоны сердца приглушены.

Живот мягкий, печень, селезенка не увеличены.

Стул без патологических примесей, диурез адекватный.

Данные лабораторного обследования:

ОАК: Hb 120, эритроциты 4,2, лейкоциты 15, сегменто-ядерные нейтрофилы 37, палочкоядерные нейтрофилы 2, лимфоциты 49, моноциты 10, эозинофилы 2, СОЭ 16 мм/час.

По данным общего анализа мочи, патологии не выявлено

По данным биохимического анализа крови, все показатели (К, Ыа, Са, Р, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина) в пределах возрастной нормы.

Определяется инфильтративная тень в области верхней доли правого легкого. Легочный сосудистый рисунок обогащен с обеих сторон с выраженным интерстициаль-ным компонентом.

Поставлен предварительный диагноз «Острое респираторное заболевание. Обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение. ДН11. Правосторонняя пневмония».

Бактериальные лизаты способствуют восстановлению естественной защиты дыхательных путей за счет усиления реакций врожденного и приобретенного иммунитета против наиболее распространенных респираторных патогенов

При серологическом исследовании сыворотки крови были выявлены антитела класса М к MikopLasma Pneumonia, превышающие допустимую норму (1:400).

Наличие инфильтративной тени в области верхней доли правого легкого и лабораторно выявленная мико-плазменная инфекция позволили предположить участие в этиологии данного заболевания смешанной кокковой и микоплазменной флоры.

Была назначена следующая терапия:

Ингаляции сальбутамола 3 р/сут через небулайзер.

Спирамицин в дозе 1 500 млн МЕ/10 кг/сут, т. е. 3 млн МЕ в сутки в 2 приема.

Назначенная этиотропная терапия спирамицином была продолжена до 7 дней.

Рисунок 1. Rg грудной клетки ребенка, Илья М., 5 лет (при поступлении) ^^^^ 1

Через 3 дня терапии отмечалась положительная рентгенологическая динамика. Уменьшение интенсивности и размера инфильтрата. Сохраняется обогащение, сосудистый рисунок обогащен с обеих сторон.

С первого для АБ-терапии был назначен бактериальный лизат Бронхо-Ваксом по 1 капсуле 1 раз в день с целью иммуностимуляции.

После курса АБ-терапии (7 дней) была продолжена терапия бактериальным лизатом Бронхо-Ваксомом детский до 10 дней с последующими рекомендациями продолжить 2 цикла 10-дневной терапии Бронхо-Ваксомом по 1 капсуле 1 раз в день, с интервалами между циклами 20 дней.

Клиническое выздоровление сочеталось с нормализацией уровня антител класса 1дМ и С. Заключение по истории болезни

Данный клинический случай интересен тем, что ОРЗ смешанной этиологии - бактериально-мико-плазменной, изначально имеющее клинику острой респираторной вирусной инфекции, со всеми характерными симптомами (субфебрильная лихорадка, ринит, покашливание) в дальнейшем (на 9-е сут. от начала заболевания) привело к развитию осложнения в виде острой бронхиальной обструкции и пневмонии. Данные клинического осмотра, дополненные лабораторными (лейкоцитоз в общем анализе крови, положительные титры антител к микоплазменной инфекции при серологическом исследовании) и инструментальными исследованиями (инфильтративные изменения в легких больше характерные для кокковой флоры, на фоне усиление интерстициального рисунка легких, которое характерно для микоплазменной инфекции) позволили поставить полный диагноз «Острое респираторное заболевание вирусно-бактериаль-но-микоплазменной этиологии. Правосторонняя верхнедолевая пневмония. Обструктивный бронхит, средне-тяжелое течение». Назначенная этио-патогенетическая терапия способствовала быстрому выздоровлению.

Рисунок 2. Rg грудной клетки ребенка, Илья М., 5 лет (через 3 дня терапии)

Таким образом, можно сделать вывод о том, что назначение антибактериальной терапии в сочетании с Бронхо-Ваксомом показало свою высокую активность в отношении ряда грамположительных кокков (стрептококков и пневмококков), внутриклеточных возбудителей. Данная терапия позволила совместить антибактериальный эффект с иммуномодулирующим, что способствовало выздоровлению и предотвращению реци-

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико- социальные аспекты. Пути оздорвления: межвуз. сб. науч. тр. Сарат. гос. ун-т; Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 2006: 183.

2. Caers G. Recurrent infections of the upper respiratory tract: their medical treatment. Acta-Otorhinolaryngology-Belgium, 2003, 47(2): 221-229.

3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно-практическая программа, 2002.

4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: Гэотар Медицина, 2002: 824.

5. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Респираторный микоплазмоз у детей. РМЖ, 2002, 45(13-14): 560-561.

6. Савенкова М.С. Хламидийная и микоплазменная инфекции в практике педиатра. Консилиум Медикум. Приложение №1, 2005: 10-15.

7. Самсыгина Г.А. Антибиотики в лечении острых бронхитов у детей. Лечащий врач, 2001, 1: 12-15.

8. Таточенко В.К. Антибиотики при бактериальных заболеваниях дыхательных путей у детей. Респираторные заболевания в педиатрической практике, 2002, 1: 1-3.

9. Rogala B, Gluck J, Mazur B. Do the molecules CD26 and lymphocytes activation gene-3 differentiate between type 1 and 2 T cell response. J Investig Allergol Clin Immunol., 2012, 1(3): 198-203.

10. Таточенко В.К., Шамансурова Э.А. Серологическая и клиническая характеристика респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни. Актуальная микробиология и клинические проблемы хламидийной инфекции, М. 1990.

11. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Хламидийная инфекция у детей: диагностика, лечение, профилактика. Российский вестник перинато-логии и педиатрии, 2002, 3: 46-48.

12. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. М., АстраФармСервис, 2006: 345.

Интерес к иммуностимулирующейтерапии, имеющей длительную историю, резко возрос в последние годы и связан спроблемами инфекционной патологии и онкологии.

Специфическое лечение ипрофилактика, основанная на вакцинации, действенны при ограниченном числе инфекций.При таких инфекциях, как кишечные и грипп, эффективность вакцинации остаетсянедостаточной. Высокий процент смешанных инфекций, полиэтиологичность многихделают создание специфических препаратов для иммунизации против каждого извозможных возбудителей не реальным. Введение сывороток или иммунных лимфоцитовоказывается эффективным только на ранних этапах инфекционного процесса. Крометого, сами вакцины в определенные фазы иммунизации способны подавлятьсопротивляемость организма к инфекциям. Также известно, что в связи с быстрымувеличением числа возбудителей, обладающих множественной устойчивостью кантимикробным средствам, с высокой частотой ассоциированных инфекций, резкимповышением иммунизации способны подавлять сопротивляемость организма к L-формамбактерий и значительным количеством серьезных осложнений эффективнаяантибиотикотерапия становится все более сложной.

Течение инфекционного процессаосложняется, а трудности терапии существенно усугубляются при поражениииммунной системы и механизмов неспецифической защиты. Эти нарушения могут бытьгенетически обусловлены или же возникают вторично под влиянием разнообразныхфакторов. Все это делает актуальной проблему иммуностимулирующей терапии.

С широким введением асептики,обеспечивающей предупреждение занесения микроорганизмов в операционную рану,началась научно обоснованная профилактика инфекций в хирургии.

Прошло всего восемьдесят шестьлет, а учение об инфекции в хирургии проделало большой и сложный путь. Открытиеи широкое применение антибиотиков обеспечили надежную профилактику нагноенийоперационных ран.

Клиническая иммунология - молодойраздел медицинской науки, но уже первые результаты ее применения в профилактикеи лечении открывают широкие перспективы. Пределы возможностей клиническойиммунологии полностью предвидеть пока трудно, но уже сейчас с уверенностьюможно сказать - в этом новом разделе науки врачи приобретают могучего союзникав профилактике и лечении инфекций.

1. Механизмы иммунологической защиты организма

Начало развития иммунологииотносится к концу XVIII века и связано с именем Э. Дженнера, впервыеприменившего на основании лишь практических наблюдений впоследствииобоснованный теоретически метод вакцинации против натуральной оспы.

Открытый Э. Дженнером факт лег воснову дальнейших экспериментов Л. Пастера, завершившихся формулировкойпринципа профилактики от инфекционных заболеваний - принцип иммунизацииослабленными или убитыми возбудителями.

Развитие иммунологии долгое времяпроисходило в рамках микробиологической науки и касалось лишь изученияневосприимчивости организма к инфекционным агентам. На этом пути былидостигнуты большие успехи в раскрытии этиологии ряда инфекционных заболеваний.Практическим достижением явилась разработка методов диагностики, профилактики илечения инфекционных заболеваний в основном путем создания различного родавакцин и сывороток. Многочисленные попытки выяснения механизмов,обусловливающих устойчивость организма против возбудителя, увенчались созданиемдвух теорий иммунитета - фагоцитарной, сформулированной в 1887 годуИ. И. Мечниковым, и гуморальной, выдвинутой в 1901 годуП. Эрлихом.

Начало XX века - времявозникновения другой ветви иммунологической науки - иммунологии неинфекционной.Как отправной точкой для развития инфекционной иммунологии явились наблюденияЭ. Дженнера, так для неинфекционной - обнаружение Ж. Борде и Н. Чистовичемфакта выработки антител в организме животного в ответ на введение не толькомикроорганизмов, а вообще чужеродных агентов. Свое утверждение и развитиенеинфекционная иммунология получила в созданном И. И. Мечниковым в 1900 г.учении о цитотоксинах - антителах против определенных тканей организма, воткрытии К. Ландштейнером в 1901 году антигенов человеческихэритроцитов.

Результаты работ П. Медавара(1946) расширили рамки и привлекли пристальное внимание к неинфекционнойиммунологии, объяснив, что в основе процесса отторжения чужеродных тканейорганизмом лежат тоже иммунологические механизмы. И именно дальнейшее расширениеисследований в области трансплантационного иммунитета привлекло к открытию в1953 году явления иммунологической толерантности - неотвечаемости организма навведенную чужеродную ткань.

Таким образом, даже краткийэкскурс в историю развития иммунологии позволяет оценить роль этой науки врешении ряда медицинских и биологических проблем. Инфекционная иммунология - прародительница общей иммунологии - стала в настоящее время только ее ветвью.

Стало очевидным, что организмочень точно различает ”свое” и “чужое”, а в основе реакций, возникающих в нем вответ на введение чужеродных агентов (вне зависимости от их природы), лежатодни и те же механизмы. Изучение совокупности процессов и механизмов,направленных на сохранение постоянства внутренней среды организма от инфекций идругих чужеродных агентов - иммунитета, лежит в основе иммунологической науки(В. Д. Тимаков, 1973 г.).

Вторая половина ХХ векаознаменовалась бурным развитием иммунологии. Именно в эти годы была созданаселекционно-клональная теория иммунитета, вскрыты закономерностифункционирования различных звеньев лимфоидной системы как единой и целостнойсистемы иммунитета. Одним из важнейших достижений последних лет явилосьоткрытие двух независимых эффекторных механизмов в специфическом иммунномответе. Один из них связан с так называемыми В-лимфоцитами, осуществляющимигуморальный ответ (синтез иммуноглобулинов), другой - с системой Т-лимфоцитов(тимусзависимых клеток), следствием деятельности которых является клеточныйответ (накопление сенсибилизированных лимфоцитов). Особенно важным является получениедоказательств существования взаимодействия этих двух видов лимфоцитов виммунном ответе.

Результаты исследований позволяютутверждать, что иммунологическая система - важное звено в сложном механизмеадаптации человеческого организма, а его действие в первую очередь направленнона сохранение антигенного гомеостаза, нарушение которого может бытьобусловленно проникновение в организм чужеродных антигенов (инфекция,трансплантация) или спонтанной мутации.