Тромбофлебит - воспаление вен с образованием тромбов . В этиоло­гии тромбофлебитов значительную роль играют инфекция замедление тока крови по венам, нарушение целости стенок сосуда, понижение реактив­ности организма, изменение состава крови, повышение ее свертываемости. Тромбофлебит может развиться в различных отделах венозной системы, но чаще поражает систему нижней полой вены: вены нижних конечностей, подвздошные вены. Заболевание чаще наблюдается у женщин.

Симптоматология и клиника тромбофлебита. По течению различают острый, подострый и хронический тромбофлебит, по локализации - тром­бофлебит глубоких и тромбофлебит поверхностных вен.

Острый тромбофлебит глубоких вен характеризуется острым началом заболевания: появляются сильные боли в конечности, значительный отек ее, кожа становится напряженной, блестящей, бледной, иногда цианотичной. Температура повышается до 39°. При пальпации конечности по ходу глубоких вен определяется резкая болезненность, на ощупь больная конеч­ность холоднее здоровой. Пульс на пораженной конечности ослаблен или не пальпируется. Регионарные лимфатические узлы на соответствующей стороне увеличены. В тех случаях, когда острый тромбофлебит переходит в гнойный, по ходу тромбированной вены могут развиться множественные абсцессы и флегмона конечности. Заболевание в среднем продолжается от 3 недель до 2,5 месяцев, иногда излечивается, чаще переходит в подострую или хроническую форму.

Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается нерезко выражен­ными болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением тем­пературы до 37,5°, редко до 38". В дальнейшем температура становится субфебрильной или нормальной. Пораженная конечность нерезко отечна, по ходу поверхностных вен иногда отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации определяются болезненные уплотнения различной вели­чины в зависимости от диаметра пораженной вены (в виде шнуров), иногда инфильтраты. Наиболее часто поражается большая подкожная вена, реже малая.

Длительность заболевания от 10 до 30 дней. При поверхностном тром­бофлебите, как и при глубоком, может развиться гнойный процесс. При этом отмечаются высокая температура (до 40°), озноб, резко ухудшается общее состояние. По ходу вен определяются очаги размягчения. Гной­ный тромбофлебит нередко является осложнением какого-либо гнойного процесса. Прорыв гнойника в кровяное русло приводит к развитию септикопиемии.

При подостром течении тромбофлебита отмечаются умеренные боли по ходу вен, небольшая отечность конечности, субфебрильная или нормальная температура. Болезненные уплотнения по ходу вен определяются не на всем протяжении. При физической нагрузке, ходьбе отек увеличивается, появляется более выраженная болезненность по ходу вен. Длительность заболевания в среднем 2-4 месяца. Хроническое течение заболе­вания может продолжаться от нескольких месяцев до 1-2 лет и более. Отечности конечности нет, она появляется только после длительной ходьбы. По ходу пораженных вен определяются безболезненные или мало­болезненные плотные тяжи, местами в виде четкообразных узлов. Хрони­ческий тромбофлебит довольно часто рецидивирует.

Особым течением отличается мигрирующий тромбофлебит , при котором поражаются преимущественно поверхностные вены нижних и верхних конечностей. Заболевание возникает вследствие изменения биохимических свойств крови (по данным Вигдег) и наблюдается главным образом у муж­чин. Заболевание начинается внезапно появлением по ходу вен отдельных болезненных узелков. Кожа над ними становится отечной, гиперемированной, при пальпации отмечается выраженная болезненность. Общее состоя­ние больных удовлетворительное, температура нормальная или в преде­лах 37-37,3°. Узелки возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности. Заболевание часто рецидивирует и длится годами. В период светлых промежутков тромбы исчезают. При мигрирующем тромбофлебите одновременно наблюдается поражение артерий, поэтому его относят к группе облитерирующего тромбангиита.

Осложнения при тромбофлебите

При остром тромбофлебите гнойное расплавление тромба может привести к формированию гнойника, развитию флегмоны, при попадании в кровь - к септикопиемии, при аррозии сосуда - к крово­течению. Одним из опасных осложнений тромбофлебита является эмболия крупных сосудов, особенно легочной артерии. При хроническом течении в результате нарушения кровообращения развиваются венозный застой, варикозное расширение вен, появляются трофические расстройства: ше­лушение, истончение, избыточная пигментация кожи, трофические язвы. При развитии инфекции возникают лимфаденит, перифлебит. В дальнейшем держатся отеки, иногда развивается слоновость, кожа приобретает цианотичный оттенок, после ходьбы появляются усталость, боли в конеч­ностях.

Диагностика тромбофлебита.

Распознавание глубокого тромбофлебита нередко представляет трудности. Основные симптомы: появление отечности, бо­лезненности по ходу сосудистого пучка, ослабление пульсации на перифе­рических сосудах. Нередко при остром глубоком тромбофлебите на коже возникает венозная коллатеральная сеть.

При поверхностном тромбофлебите диагноз не представляет трудно­стей: гиперемия по ходу сосудов, болезненность при пальпации, наличие плотных узлов или тяжей, при гнойном тромбофлебите - флюктуация в области размягчения.

Острый глубокий тромбофлебит необходимо дифференцировать от тромбоэмболии или тромбоза артерий. При эмболии артерии явления арте­риальной непроходимости наступают сразу, при тромбофлебите - в результате сопутствующего спазма артерий - к концу первых суток и со­провождаются цианозом кожных покровов, чего не наблюдается при арте­риальной непроходимости. Болезнь Рейно имеет некоторое сходство с тром­бофлебитом, отличается от него симметричностью поражения, циклич­ностью приступов болей.

Поверхностный тромбофлебит необходимо дифференцировать от лим­фангита. Последний характеризуется появлением гиперемии по ходу лимфатических сосудов. Уплотнения по ходу поверхностных вен отсут­ствуют.

Лечение тромбофлебита:

а) Консервативное лечение тромбофлебита: при остром тромбофлебите, особенно глубоких вен, рекомендуется строгий постельный режим, предотвращающий возможность распространения инфекции и возникновение эмболии. Возвышенное положение на шине способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека конечности и болей. Если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, ре­комендуется обильное питье. Теплые процедуры противопоказаны. Для уменьшения болей и улучшения коллатерального кровообращения при­меняют поясничную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому. При­менение холода допустимо у тех больных, у которых нет ослабления пуль­сации. При гнойном тромбофлебите применяют антибиотики.

При подостром и хроническом тромбофлебитах применяют тепло (со­гревающие компрессы), повязки с мазью Вишневского, физиотерапевти­ческие процедуры (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, инфракрасные лучи, УВЧ), иногда прибегают к рентгенотерапии, которая способствует уменьшению болей и отечности пораженной конечности.

При всех формах тромбофлебита в комплексе с перечисленными выше методами применяют антикоагулянты. Антикоагулирующие средства (ги­рудин, дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенилин, гепарин и др.) обеспечивают снижение протромбинового индекса крови без резких изменений коагуляционных свойств крови. Применение антикоагулянтов может быть эффективным только при постоянном лабораторном контроле за состоянием свертывающей системы крови. Чрезмерно большие дозы коагулянтов могут привести к развитию геморрагических осложнений кровотечения из носа, десен, матки, к гематурии и т. п.), недостаточные дозы - к распространению тромботического процесса.

В острых случаях целесообразно назначать одновременно антикоагу­лянт немедленного действия (гепарин) в комбинации с синтетическими коагулянтами (неодикумарин, дикумарин, пелентан и др.). Дозировку гепарина подбирают индивидуально.

Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытых форм туберкулеза легких, болезнях печени, почек, геморраги­ческих диатезах и т. д.

При остром тромбофлебите и при наличии противопоказаний к анти­коагулянтам применяют гирудотерапию (пиявки). Гирудин, попадая из желез пиявок в кровь, понижает свертываемость и вязкость крови, умень­шает спазм артериальных сосудов. Одновременно по ходу пораженного со­суда можно ставить 5-10 пиявок. Пиявки не рекомендуется применять при анемии, в первые месяцы беременности, при лечении ртутными пре­паратами.

б) Оперативное лечение тромбофлебита: перевязка вен, рассечение вен и венэктомия. Перевязку вен производят при гнойном восходящем тромбо­флебите выше тромба, на участке, свободном от воспалительного процесса.

Рассечение вен применяют при гнойных тромбофлебитах, венозное ложе раскрывают по типу вскрытия гнойника, рану тампонируют и в даль­нейшем лечат по принципу лечения гнойных ран.

Венэктомию (иссечение вен) производят при подостром и хроническом тромбофлебите поверхностных вен на всем их протяжении с предваритель­ной перевязкой магистральной поверхностной вены у места впадения ее в глубокую вену. Раны после введения антибиотиков зашивают наглухо.

Иссечение тромбированных поверхностных вен, часто варикозно рас­ширенных, имеет преимущество перед консервативным лечением, так как избавляет больного от рецидива тромбофлебита.

в) Послеоперационное лечение тромбофлебита направлено на преду­преждение инфекции (внутримышечное введение антибиотиков) и тромбообразования (антикоагулянты - неодикумарин, пелентан и др.). На 2-е сутки после снятия гипсовой лонгеты разрешаются активные движения в кровати. На 3-4-е сутки можно опускать ноги, а на 5-8-е сутки - ходить. Ранние движения в послеоперационном периоде улучшают крово­обращение, повышают мышечный тонус и предотвращают тромбоэмболические осложнения.

Профилактика тромбофлебита. Важно своевременное лечение заболеваний, которые осложняются тромбофлебитами (лечение больных с варикозно расширенными венами и т. д.). У тяжелобольных необходимо проводить настойчивую борьбу с обезвоживанием, при повышенном протромбиновом комплексе - назначать антикоагулянты.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.

Это воспалительный процесс во внутренней венозной стенке с формированием тромба. Характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. При распространении тромбофлебита на глубокие вены возможно возникновение такого грозного осложнения как ТЭЛА. Диагностировать тромбофлебит помогают характерные клинические симптомы, данные ультразвукового ангиосканирования, УЗДГ вен, реовазографии. Консервативное лечение тромбофлебита направлено на предупреждение его распространения и рассасывание образовавшегося тромба. Современное хирургическое лечение позволяет удалить пораженную вену вместе с тромботическими массами.

МКБ-10

I80 Флебит и тромбофлебит

Общие сведения

Тромбофлебит характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. В большинстве случаев требует оперативного лечения ввиду высокой вероятности развития грозных последствий: септических осложнений, отрыва тромба, ведущего к тромбозу глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Тромбофлебит может протекать остро или хронически. Если в период манифестации острого тромбофлебита пациент не получал адекватного лечения, велика вероятность того, что болезнь примет хронический рецидивирующий характер. Нередко острый тромбофлебит переходит в хронический даже при своевременной адекватной терапии. По характеру патологического процесса выделяют негнойный тромбофлебит .

Причины

При определенных условиях тромбофлебит может развиться в венах любой локализации, однако, чаще всего патологический процесс возникает в сосудах нижних конечностей. Как правило, тромбофлебит поражает варикозно расширенные поверхностные вены. Примерно в 10% случаев в процесс, наряду с поверхностными, вовлекаются глубокие вены. В развитии тромбофлебитов различной локализации имеет значение целый ряд факторов: изменение состава крови и повышение ее свертываемости, замедление кровотока, повреждение венозной стенки любого генеза (травмы, заболевания, эндокринные и нейротрофические расстройства).

Существует опасность развития тромбофлебита при следующих заболеваниях и состояниях:

• местные гнойные процессы;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
• некоторые болезни крови;
• состояния после хирургических вмешательств и медабортов ;
• послеродовый период;
• травмы;
• онкологические заболевания;
• длительная катетеризация вен;
• общие инфекционные заболевания .

Симптомы тромбофлебита

Острый тромбофлебит поверхностных вен чаще всего локализуется в варикозно расширенных венах верхней трети голеней и нижней трети бедер. Примерно в 95% случаев поражается ствол большой подкожной вены и ее притоки. Пациент жалуется на острую тянущую боль по ходу пораженной вены, усиливающуюся при ходьбе. Возможно повышение температуры до 37,5-38°С. Отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации тромбированной вены определяется местное повышение температуры, уплотненный болезненный тяж.

Острый тромбофлебит поверхностных вен может развиваться в двух направлениях. При благоприятном течении явления тромбофлебита постепенно исчезают (выздоровление наступает в срок от 10 дней до 3 и более месяцев). У большинства больных просвет вены в последующем восстанавливается, у некоторых пациентов исходом становится полная облитерация поврежденного сосуда.

Возможен неблагоприятный вариант развития заболевания. В этом случае процесс захватывает глубокие вены или распространяется проксимально (восходящий тромбофлебит). Опасность тромбоза глубоких вен увеличивается при варикозной болезни, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен (сосудов, соединяющих глубокие и поверхностные вены).

При распространении процесса на глубокие вены развивается тромбофлебит глубоких вен (флеботромбоз), клиническая симптоматика которого зависит от локализации тромба. В ряде случаев флеботромбоз протекает бессимптомно. Следует учитывать, что тромбофлебит глубоких вен – серьезное заболевание, представляющее опасность для жизни больного. Самым грозным осложнением флеботромбоза является тромбоэмболия легочной артерии . Исходом заболевания может стать хроническая венозная недостаточность .

Острый поверхностный и глубокий тромбофлебит нижних конечностей, как правило, возникает у больных с варикозным расширением вен. Варикозная болезнь обычно поражает обе конечности. При любом варианте развития тромбофлебита возможно образование тромбов в глубоких и поверхностных венах второй нижней конечности. Поэтому при выборе тактики лечения необходимо иметь полные данные о состоянии венозной системы обеих нижних конечностей. Хронический тромбофлебит является исходом острого процесса (переход острой формы в хроническую отмечается у 60% больных), склонен к длительному рецидивирующему течению.

Диагностика

Клинические проявления тромбофлебита определяются локализацией тромба, распространенностью патологического процесса, длительностью заболевания и выраженностью воспаления окружающих мягких тканей. При определении протяженности тромба во время внешнего осмотра за его конечную точку следует принимать границу болезненности вены, а не окончание плотного тяжа по ходу пораженного сосуда.

Проводятся инструментальные исследования (реовазография , ультразвуковое ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей), при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность тромба, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены.

Лечение тромбофлебита

Консервативная терапия проводится врачом-флебологом при возникновении процесса в ранее здоровых венах, при ограниченном поражении поверхностных сосудов стопы и голени. Местно применяют УВЧ и повязки с гепариновой мазью. Пациентам назначают противовоспалительные препараты и средства, способствующие уменьшению застоя в венах (троксерутин, дигидроэргокристин, гидроксиэтилрутозид). При выраженном местном воспалении рекомендована антибиотикотерапия. Показано эластичное бинтование пораженной конечности.

Поверхностный восходящий тромбофлебит, поражающий большую и малую подкожные вены, является показанием к госпитализации в связи с угрозой дальнейшего распространения и вовлечения в процесс глубоких вен. Больного переводят на постельный режим (4-5 сут.), конечности придают возвышенное положение. В ранние сроки для растворения тромба применяют препараты фибринолитического действия (химотрипсин, трипсин, урокиназу, стрептокиназу, фибринолизин). Назначают противовоспалительные препараты, антикоагулянты, флеботоники, местно – гепаринсодержащие гели и мази.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтам (язвы, свежие раны, геморрагические диатезы , болезни печени и почек, открытые формы туберкулеза) рекомендуется гирудотерапия (лечение пиявками). Для улучшения коллатерального кровообращения и уменьшения болевого синдрома применяется новокаиновая поясничная блокада по Вишневскому. Выраженная гипертермия и подозрение на гнойный тромбофлебит являются показанием к антибиотикотерапии.

Вопреки распространенному мнению, больным тромбофлебитом поверхностных вен не следует долго соблюдать постельный режим. Мышечные сокращения способствуют усилению кровотока в глубоких венах, уменьшая тем самым вероятность образования тромбов. На время двигательной активности пациенту рекомендуют пользоваться эластичным бинтом для фиксации тромба в поверхностной вене.

В отдаленном периоде больным, перенесшим острый тромбофлебит, рекомендовано курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн. Лечение обострения хронического поверхностного тромбофлебита проводится аналогично терапии острого процесса. На санаторно-курортное лечение пациентов с хроническим тромбофлебитом следует направлять только при отсутствии трофических расстройств и признаков обострения.

Профилактика

Необходимо своевременно лечить хронические заболевания вен. Больным, которые в прошлом перенесли тромбофлебит, следует постоянно пользоваться средствами эластической компрессии, ограничить количество животных жиров в рационе, употреблять в пищу продукты с высоким содержанием рутина и аскорбиновой кислоты (ягоды, фрукты, овощи). Для профилактики рецидивов 2-3 раза в год назначается курсовое лечение, включающее в себя прием флебопротекторов и физиотерапевтические процедуры (лечение токами и переменными магнитными полями).

Тромбофлебит - симптомы и лечение

Что такое тромбофлебит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Хитарьян А. Г., флеболога со стажем в 35 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Тромбофлебит - заболевание системы кровообращения, характеризующееся повреждением внутренних тканей стенки вены с развитием местной воспалительной реакции, сопровождающейся быстрой адгезией (слипанием) тромбоцитов в месте поражения.

Причины развития данного заболевания:

• варикозное поражение вен - по статистике у 60% пациентов с варикозной болезнью со временем развивается тромбофлебит;
• важную роль в выявлении причины тромбоза, особенно спонтанного, у молодых людей играет генетическое исследование на тромбофилию - дефицит фактора протромбинового комплекса протеина S, дефицит антикоагулянта протеина С, дефицит антитромбина III (далее - АТ III), мутация фактора свертывания V (Лейденская мутация).
• высокий уровень эстрогена - беременность;
• заместительная гормональная терапия;
• продолжительное применение пероральных контрацептивов также может стать пусковым механизмом для тромбообразования.

Существует ряд других факторов, влияющих на развитие данного заболевания:

• табакокурение;
• ассоциированная тромбоцитопения (снижение синтеза гепарина в печени);
• нарушение синтеза тромбоцитарного фактора роста в костном мозге;
• грибковые и бактериальные инфекции;
• аутоиммунный антифосфолипидный синдром;
• избыточная масса тела;
• злокачественные новообразования (особенно опухоли поджелудочной железы, легких, желудка);
• преклонный возраст пациента;
• длительная иммобилизация;
• применение некоторых лекарственных препаратов (в частности, цитостатиков);
• наличие венозных тромбоэмболических осложнений в анамнезе.

Частота развития тромбофлебита зависит от многих факторов. Есть значимое различие между возрастными категориями. Ежегодно дебют тромбофлебита регистрируется у 0,3 – 0,6 на 1000 человек в возрасте до 30 лет и у 1,2 – 1,8 на 1000 пожилых пациентов.

Различия также регистрируются по половому признаку. Так, у мужчин тромбофлебит развивается в среднем в 0,05 – 1,4 на 1000 человек. У женщин этот показатель значительно выше - от 0,31 до 2,2 на 1000 человек.

Последние исследования подтверждают значимость генетически детерминированной тромбофилии в развитии тромбофлебита, особенно у пациентов без предшествующей травматизации сосудистой стенки. Тромбофилия - это патология, которой свойственна предрасположенность к формированию сосудистых тромбозов разной локализации, склонных к рецидиву. Причина данного заболевания заключается в наличии дефекта свертывающей системы крови, а также генетической или приобретенной патологии клеток крови. Клиническими проявлениями тромбофилии являются множественные тромбозы самой различной локализации, которые сопровождаются проявлением отеков и болью в ногах, синюшностью кожных покровов и лёгочной эмболией. Неоднократно встречающиеся рецидивирующие тромбозы в анамнезе больного могут говорить о наличии тромбофилии, которую можно подтвердить, проведя лабораторные исследования. Выбор дальнейшей терапии тромбофилии напрямую зависит от ее вида. Обычно используют тромболитики, антикоагулянты и дезагреганты.

Лейденскую мутацию обнаруживают у 23% пациентов. Значимыми являются также мутации протромбина, АТ III, кофактора гепарина, системы протеинов С и S. По локализации возникновения тромбофлебита также имеется большой разброс частоты встречаемости. В 65 – 80% случаев поражается система большой подкожной вены, в 10 – 20% случаев встречается система малой подкожной вены, тогда как билатеральный вариант тромбофлебита встречается лишь в 5 – 10% случаев.

Одним из наиболее значимых факторов развития тромбофлебита является наличие варикозной болезни. До 62% пациентов с тромбофлебитом имеют данную патологию. Посттравматические тромбофлебиты развиваются после внутривенного введения различных лекарственных препаратов, а также в случае катетеризации вены.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы тромбофлебита

Место локализации, распространенность и сроки развития патологического процесса, а также этиологический фактор являются причинами, обуславливающими клинические проявления тромбофлебита.

При развитии тромбофлебита на фоне варикозной болезни чаще поражаются поверхностные вены нижних конечностей, особенно ствол и притоки большой подкожной вены.

При поражении сосудов нижних конечностей происходит образование плотных тяжей багрового цвета в проекции пораженных сосудов, в симптоматику которого входит ярко выраженная гиперемия и произвольная болезненность или же болезненность при пальпации.

При ярко выраженном воспалении поверхностных вен на прилегающих кожных покровах проявляются такие симптомы, как покраснение, болезненность, повышение температуры и отек. Тромбофлебит может распространяться на систему глубоких вен. Наиболее опасной локализацией для развития данного осложнения служит первичное расположение патологического процесса вблизи от сафено-бедренного и сафено-подколенного соустий, а также перфорантных вен подколенной области. Важно отметить, что глубокие венозные стволы и многочисленные коллатерали являются главными причинами слабо выраженной симптоматики тромбофлебита глубоких вен голени.

При опускании ног вниз в икроножных мышцах появляется боль распирающего характера. Также данной патологии присуще развитие отеков дистальных отделов конечности, постепенно распространяющихся выше по ноге. Возможно даже расширение сети поверхностных вен голени, бедра и передней брюшной стенки. Бедренно-подколенный венозный сегмент будет проявляться более выраженно по причине наличия тяжелых отклонений в работе системы оттока и сложности протекания процесса компенсации кровотока.

Острый тромбофлебит несет наибольшую угрозу, поскольку может вызвать серьезные нарушения кровоснабжения конечности и тромбоэмболические осложнения, опасные для жизни. Так, у больных образуется напряженный отек конечности с характерными острыми болями. В дальнейшем этот отек может локализоваться в пахово-мошоночной области, в области ягодиц и передней брюшной стенке. Симптоматика тромбозов нижней полой вены выражается интенсивностью отека нижней половины туловища и обеих нижних конечностей. Также характерными признаками данного вида тромбоза являются расширение вен передней брюшной стенки и тромбозы печеночных и почечных вен, в конечном итоге определяющие клинику и ее исходы.

Для вены верхней конечности характерен посттравматический тромбофлебит, который возникает в результате внутривенных инъекций, а также катетеризации вены, повреждающих эндотелий. Наиболее типичным является поражение в области локтевой ямки. Клинически проявляется болью, уплотнением, покраснением и отеком по ходу пораженной вены. Распространение на глубокую венозную систему и систему легочной артерии практически никогда не происходит.

Тромбофлебит после эндоваскулярного лечения варикозной болезни встречается редко, всего в 0,1 – 1,2% всех случаев осложнений этого метода лечения. Наибольшая частота характерна для склеротерапии. Профилактика данного осложнения достигается немедленной мобилизацией пациента после манипуляции и использованием низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах.

Патогенез тромбофлебита

Тромбообразование - это приспособительная реакция организма, в ходе которой происходит выработка факторов свертывания крови, направленных на образование тромба и остановку кровотечения. При повреждении или нарушении внутренней стенки сосуда развивается местная воспалительная реакция. В зоне повреждения прикрепляется лейкоцитарный, а затем тромбоцитарный сгусток, что усиливает воспалительную реакцию и часто приводит к тромбозу просвета сосуда. Тромбофлебит ассоциирован с компонентами так называемой «триады Вирхова»:

1. повреждение интимы сосудов, обусловленное травмой или воспалением;
2. изменение свертываемости;
3. снижение скорости венозного кровотока - проявляется вследствие варикозного расширения вен, ожирения, снижения физической активности, иммобилизации и т. д.

Отсюда следует, что к нарушению динамического равновесия системы гемостаза приводит патологическое изменение эндотелия вен, которое является ведущим пусковым механизмом формирования тромбофлебита. В последнее время международным консенсусом принято равенство между терминами «острый тромбофлебит» и «тромбоз поверхностных вен», обуславливающее общность патогенетических механизмов, осложнений и тактики лечения.

Осложнения тромбофлебита

Осложнения тромбофлебита могут нести угрозы для жизни! Опасность распространение тромба с поверхностных вен на глубокие и миграции тромботических масс в мелкие ветви легочной артерии с последующим развитием тромбоэмболии легочной артерии (далее - ТЭЛА). В основном в качестве источника тромбообразования при ТЭЛА выступают вены нижних конечностей.

В некоторых случаях источниками являются вены верхних конечностей и правые отделы сердца. Риску появления заболевания подлежат беременные и женщины, которые в определенный период времени длительно принимали пероральные контрацептивы, а также пациенты, имеющие тромбофилию. Есть вероятность распространения процесса на вены таза и брюшной полости с последующим возникновением ишемии пораженной конечности и возможных септических осложнений.

Диагностика тромбофлебита

При подозрении на развитие тромбоэмболии ветвей легочной артерии показана спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной клетки, которая помогает выявить даже самые незначительные изменения в исследуемой зоне.

Ангиопульмонография - методика, которая позволяет исследовать ветви легочной артерии после введения контрастного вещества. Обязательным является выполнение УЗИ при неясной клинической картине, подозрении на наличие тромбофлебита глубоких вен, беременным женщинам, при локализации тромбофлебита на бедре или верхней трети задней поверхности голени. Ультразвуковая диагностика выполняется в сочетании с допплерографией, что позволяет определить скоростные характеристики потока. Важным в диагностике тромбофлебита является определение носительства генетических полиморфизмов в системе генов свертывания, наиболее значимыми являются мутации протеина S, дефицит антикоагулянта протеина С, дефицит АТ III, мутация фактора свертывания V (Лейденская мутация). Обследование начинают с осмотра, пальпации и выполнения диагностических проб. Производят забор крови для лабораторной диагностики (коагулограмма). Данное исследование позволяет выявить нарушения показателей свертывающей системы. Определяется уровень Д-димера крови, этот показатель указывает на тромбообразование в организме человека. Необходимо помнить, что уровень Д-димера не является критерием тяжести процесса.

Лечение тромбофлебита

Тромбофлебит - это заболевание, которое может угрожать жизни пациента и в связи с этим требует незамедлительного лечения.

Лечебные и профилактические мероприятия при тромбофлебите носят комплексный характер и могут быть консервативными и хирургическими. Основными задачами является максимальное устранение факторов риска, уменьшение и облегчение местных симптомов, профилактика распространения тромбофлебита на сеть глубоких вен и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений.

Оперативное лечение

Не так давно золотым стандартом лечения восходящего тромбофлебита являлась кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга), однако результаты практики показали, что данный метод оперативного вмешательства является наиболее травматичным и жизнеугрожающим для пациентов.

Согласно последним пересмотренным клиническим рекомендациям, эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК) является малотравматичной и безопасной методикой при восходящем тромбофлебите. Таким методом можно оперировать любую категорию больных. Как правило, оперативное вмешательство проводится под местной тумесцентной анестезией. При выходе процесса за пределы сафено-феморального или сафено-поплитеального соустья производится тромбэктомия из магистральных вен. Оперативное вмешательство может быть осуществлено при помощи регионарной анестезии или интубационного эндотрахеального наркоза. Предпочтение методу тромбэктомии зависит от уровня расположения проксимальной части тромба.

При тромбозе перфоранта выполняется тромбэктомия из перфорантной вены. При эмболоопасном тромбозе бедренно-подколенного сегмента показана перевязка поверхностной бедренной вены (ПБВ).

При эмболоопасном илио-кавальном тромбозе выполняется пликация нижней полой вены.

На рисунке изображена имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену, показанием для которой является эмболоопасный илио-кавальный тромбоз.

Консервативное лечение

На сегодняшний день при имеющихся показаниях самым эффективным методом будет являться проведение антикоагулянтой терапии. В медицинской практике принято различать антикоагулянты прямого действия, способствующие снижению активности тромбина в крови, и антикоагулянты непрямого действия, препятствующие образованию протромбина в печени. Низкомолекулярные гепарины относятся к группе антикоагулянтов прямого действия. В их число входят такие лекарственные препараты, как Эноксапарин натрия (Анфибра, Клексан, Гемапаксан, Ловенокс), Дальтепарин (Фрагмина) или Тинзапарин, которые необходимо вводить подкожно 1-2 раза в течение суток. Использование низкомолекулярных гепаринов в результате дает максимальную эффективность и минимальное проявление побочных действий. Антикоагулянтами непрямого действия являются производные Варфарина, требующие особой осторожности и высокой степени лабораторного контроля (МНО). В настоящее время наибольший интерес представляют лекарственные препараты, которые не требуют лабораторного контроля МНО и с меньшими рисками осложнений, например, такие как Ксарелто (Ривароксабан) или Прадакса.

Кроме того, пациенту назначается длительное ношение компрессионного трикотажа и вспомогательной фармакотерапии, флеботонизирующие препараты (Детралекс; Венарус; Флебодиа 600) и т. д. Целесообразно также назначение нестероидных противовоспалительных препаратов и местное лечение.

Прогноз. Профилактика

В раннем периоде после перенесенного тромбоза (не позднее 72 ч.) в некоторых случаях для восстановления проходимости сосуда используют препараты, которые растворяют тромб (тромболитики).

Немаловажным является ношение компрессионного трикотажа. Компрессионный трикотаж является медицинским изделием и подбирается индивидуально для каждого пациента. Он назначается перед оперативными вмешательствами пациентам, страдающим варикозной болезнью, при ожирении, беременным женщинам, при длительных перелетах, переездах и т. д.

Перемежающаяся пневмокомпрессия - физиотерапевтический метод массажного воздействия на ткани при помощи специальных многокамерных манжет с разным рабочим давлением. Данная методика обладает отличными лимфодренажными свойствами, способствует снижению отечности.

Электромиостимуляция при помощи прибора VENOPLUS - данная запатентованная методика заключается в том, что электромиостимуляция приводит к сокращению мышц и активизации работы мышечно-венозной помпы.

Тромбофлебит – воспалительный процесс, поражающий внутреннюю стенку вены и сопровождающийся образованием кровяных сгустков (тромбов). Заболевание характеризуется высоким риском развития потенциально опасных для жизни пациента осложнений (тромбоз легочной артерии или ее ветвей, сепсис , тромбоз воротной вены) в связи с чем в большинстве случаев требует своевременного хирургического лечения. Наиболее опасным является тромбофлебит глубоких вен. По данным медицинской статистики, в развитых странах тромбофлебит встречается с частотой 1-2 случая на 1 000 человек взрослого населения.

Тромбофлебит – это воспаление венозных стенок с образованием в просвете вены тромбов

Формы заболевания

В зависимости от глубины расположения пораженных воспалительным процессом сосудов выделяют тромбофлебит поверхностных (подкожных) и глубоких вен.

По активности воспаления и длительности течения заболевания тромбофлебит бывает острым, подострым и хроническим. Достаточно часто исходом острого тромбофлебита становится хронизация воспалительного процесса и его дальнейшее рецидивирующее течение.

В зависимости от характера патологических изменений тромбофлебит бывает негнойным и гнойным.

Причины тромбофлебита

Тромбофлебитом могут поражаться абсолютно любые вены, но его излюбленной локализацией являются сосуды нижних конечностей. Как правило, заболевание развивается на фоне длительно протекающей варикозной болезни . При этом воспалительный процесс поражает первоначально поверхностные вены, а затем, в отсутствие необходимого лечения, и глубокие.

Патологический механизм развития тромбофлебита сложен, в нем участвует сразу несколько факторов:

• повышение свертываемости крови;
• нарушения состава крови;
• замедление скорости кровотока;
• повреждения стенок или клапанного аппарата вен, вызванные любыми причинами (трофические или эндокринные расстройства, заболевания, травмы);
• присоединение инфекции.

Достаточно часто причиной тромбофлебита поверхностных вен становятся ятрогенные факторы (венесекция, венепункция).

Предрасполагающими факторами к развитию тромбофлебита являются следующие состояния и заболевания:

• варикозное расширение вен;
• травмы;
• местные и системные гнойно-воспалительные процессы;
• послеродовой период;
• посттромбофлебитический синдром;
• некоторые заболевания крови;
• состояние после перенесенных абортов и хирургических вмешательств;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
• инфекционные заболевания;
• длительная катетеризация вен или частые венепункции.

Клиническая картина тромбофлебита во многом определяется тем, какие именно вены оказались втянутыми в воспалительный процесс.

Тромбофлебитом могут поражаться абсолютно любые вены, но его излюбленной локализацией являются сосуды нижних конечностей.

Острый поверхностный тромбофлебит чаще всего поражает варикозно расширенные вены нижней трети бедер и верхней трети голеней. Более чем в 95% случаев воспаление локализуется в бассейне большой подкожной вены. Основными признаками тромбофлебита в этом случае являются:

• гиперемия (покраснение) кожи в виде полос по ходу пораженных вен;
• повышение температуры тела до субфебрильных значений (37,5-38 ° С);
• тянущая острая боль, идущая по ходу пораженной вены, которая значительно усиливается при физической активности.

При проведении пальпации воспаленная вена определяется как плотный тяж, также отмечается местное повышение температуры по ходу вены.

Острый тромбофлебит поверхностных вен при благоприятных условиях, т. е. своевременно проведенном лечении заканчивается выздоровлением в сроки от 1 до 3 месяцев. У большинства пациентов происходит полное восстановление просвета пораженной вены. У незначительной части больных заболевание заканчивается облитерацией (закрытие, заращение) поврежденного кровеносного сосуда.

При неблагоприятном течении исходом острого тромбофлебита поверхностных вен могут стать:

• восходящий тромбофлебит (проксимальное распространение инфекции);
• тромбофлебит глубоких вен.

Вероятность развития тромбофлебита глубоких вен возрастает у пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей и сопровождающейся выраженной недостаточностью клапанного аппарата сосудов, соединяющих между собой поверхностные и глубокие вены (перфорантные вены).

Примерно у 50% пациентов тромбоэмболия глубоких вен протекает бессимптомно и диагностируется только при появлении осложнений и, прежде всего, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), являющейся жизнеугрожающим состоянием. У остальных пациентов признаками заболевания могут стать:

• распирающие боли в пораженной конечности;
• стойкий отек пораженной конечности;
• повышение температуры тела свыше 39 °С (при остром тромбофлебите);
• симптом Пратта (кожа становится глянцевой и на ней отчетливо виден рисунок подкожных вен);
• пораженная конечность на ощупь холоднее, чем здоровая.

Симптомами тромбофлебита тазовых вен являются слабо выраженные признаки раздражения брюшины, возможно развитие динамической кишечной непроходимости .

Диагностика

Клиническая картина тромбофлебита определяется многими факторами:

• местом расположения тромба;
• распространенностью воспалительного процесса;
• выраженностью патологических изменений мягких тканей;
• длительностью заболевания.

Границей воспаления считается не плотный тяж, а точки болезненности пальпируемой вены.

По данным медицинской статистики, в развитых странах тромбофлебит встречается с частотой 1-2 случая на 1 000 человек взрослого населения.

Для установления протяженности, локализации и характера тромба, степени проходимости тромбированной вены и состояния ее стенки проводят ряд инструментальных исследований:

• ультразвуковая допплерография пораженных вен;
• ультразвуковая ангиография;

Проводится также лабораторное исследование крови (общий и биохимический анализ).

Лечение тромбофлебита

Консервативное лечение тромбофлебита показано только при ограниченном патологическом процессе, который развился в поверхностных венах. В этом случае пациентам назначают постельный режим. Пораженную конечность бинтуют эластичным бинтом, что позволяет зафиксировать тромб в поверхностной вене, и придают ей возвышенное положение. Местно применяют согревающий полуспиртовый или масляный компресс, компресс с мазью Вишневского .

Хороший эффект оказывают физиотерапевтические методики лечения (УВЧ, ионофорез с тромболитином).

С целью купирования активности воспалительного процесса пациентам назначают нестероидные противовоспалительные средства. При выраженном воспалении может возникнуть необходимость в проведении антибиотикотерапии. В качестве слабого антикоагулянта назначают ацетилсалициловую кислоту .

Восходящий тромбофлебит поверхностных вен всегда таит в себе угрозу вовлечения в патологический процесс глубоких вен. Поэтому пациента обязательно госпитализируют в отделение сосудистой хирургии и назначают постельный режим с приподнятой конечностью. В первые 48 часов от момента образования тромба с целью его растворения показано введение фибринолитических препаратов. Также в схему терапии включают нестероидные противовоспалительные средства, флеботонизирующие препараты, антикоагулянты. Местно используют гели или мази с гепарином .

Если у пациента имеются противопоказания к назначению антикоагулянтов (открытая форма туберкулеза , болезни почек и печени, геморрагические диатезы , свежие раны, язвы и прочие состояния, характеризующиеся повышенной кровоточивостью), альтернативой может стать лечение пиявками (гирудотерапия).

Для уменьшения интенсивности болевого синдрома и улучшения коллатерального кровообращения выполняют инфильтративную новокаиновую блокаду по Вишневскому.

При подозрении на развитие гнойного тромбофлебита и наличии выраженной гипертермии незамедлительно начинают антибактериальную терапию, которую проводят антибиотиками широкого спектра действия.

Пациентам с тромбофлебитом не рекомендуется длительно соблюдать постельный режим. Как только признаки воспаления начинают стихать двигательная активность должна постепенно увеличиваться. Сокращение мышц способствует улучшению кровотока в глубоких вена, тем самым снижается вероятность тромбообразования, быстрее устраняется воспалительный процесс. Однако прежде чем активизировать пациента, пораженную конечность следует забинтовать эластичным бинтом. Это мероприятие значительно снижает риск развития тяжелых тромбоэмболических осложнений.

Тромбофлебит глубоких вен нередко сопровождается образованием флотирующего тромба. По своей форме такой тромб напоминает головастика и может достигать в длину 20 см, а иногда и более. Хвост флотирующего тромба под действием кровотока совершает постоянные движения и в любой момент способен оторваться, став причиной развития тромбоэмболии легочной артерии и практически моментальной гибели пациента. Поэтому при наличии подобного тромба флебологи настаивают на хирургическом лечении. Суть операции заключается в установке в нижнюю полую вену на уровне ниже почечных вен кава-фильтра (специальный фильтр, являющийся ловушкой для тромба, которая не позволит ему привести к закупорке сосуда, т. е. тромбоэмболии).

Тромбофлебит характеризуется высоким риском развития потенциально опасных для жизни пациента осложнений (тромбоз легочной артерии или ее ветвей, сепсис, тромбоз воротной вены) в связи с чем в большинстве случаев требует своевременного хирургического лечения.

В настоящее время в флебологии используются различные методики хирургических вмешательств при тромбофлебите поверхностных вен. Подобные операции при тромбофлебите, особенно выполняемые на ранних стадиях заболевания, предотвращают распространение воспалительного процесса с поверхностных вен на глубокие через систему коммуникантных вен, предупреждает переход заболевания в хроническую рецидивирующую форму и сокращает сроки реабилитации.

При остром восходящем тромбофлебите поверхностных вен голени показано проведение экстренного хирургического вмешательства, так как существует высокий рис развития тромбофлебита глубоких вен.

При локализации тромба в устье большой подкожной вены выполняют его удаление (операция при тромбофлебите по Троянову – Тренделенбургу).

После стихания острого воспалительного процесса пациентам с тромбофлебитом рекомендуется санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные ванны, физиотерапия , ЛФК).

При обострении хронического рецидивирующего тромбофлебита проводится терапия, аналогичная терапии острой формы заболевания. После перехода болезни в стадию ремиссии пациентам также показано санаторно-курортное лечение.

Возможные последствия и осложнения

Тромбофлебит в отсутствие лечения способен приводить к весьма серьезным осложнениям. Наиболее частыми из них являются:

• стрептококковый лимфангит;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• белая болевая флегмазия (развивается вследствие рефлекторного спазма артерии, идущей рядом с тромбированной веной);
• синяя болевая флегмазия (развивается на фоне полного прекращения кровотока в системе бедренной и подвздошной вен);
• гнойное расплавление тромба.

Прогноз

Около 20% нелеченых проксимальных тромбозов глубоких вен, то есть при расположении тромба выше голени, заканчиваются развитием тромбоэмболии легочной артерии, которая, в свою очередь, может стать причиной летального исхода. Проведение агрессивной антикоагулянтной терапии снижает смертность от осложнений тромбофлебита в 6–10 раз.

Тромбоэмболия глубоких вен голени практически никогда не осложняется серьезными тромбоэмболическими осложнениями и поэтому не нуждаются в назначении антикоагулянтной терапии. Тем не менее, тромбы из глубокой венозной сети голени могут проникать в проксимальные вены. Поэтому в случае опасности такого проникновения пациентам каждые 3 дня в течение 10 дней выполняют дуплексное ультразвуковое исследование или импедансную плетизмографию. Если проникновение будет зафиксировано, то незамедлительно приступают к антикоагулянтной терапии.

Профилактика

Профилактика развития тромбофлебита включает следующие мероприятия:

• своевременная диагностика и адекватное лечение заболеваний вен;
• ранняя активизация пациентов после операций и травм;
• обязательное ношение средств эластической компрессии при варикозном расширении вен нижних конечностей;
• включение в ежедневный рацион продуктов, богатых аскорбиновой кислотой и рутином (овощи, фрукты, ягоды).

При хроническом тромбофлебите для профилактики возникновения обострений пациентам каждые три месяца назначают физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия , лазеротерапия, электротерапия) и прием препаратов с флебопротекторным действием.

Видео с YouTube по теме статьи:

Характеризуется таким состоянием вен, при котором происходит закупорка просвета вены тромбом с выраженными местными и общими явлениями.

Этиология.

Для возникновения тромбофлебита играют роль три фактора - замедление венозного кровотока, воспаление стенки вены и изменения физико-химического состава крови (то есть нарушается содержание фибриногена в крови, снижается активность фибринолиза, повышается содержание тромбоцитов).

Тромбофлебит является наиболее частым осложнением венозного расширения вен. Развитию тромбофлебита способствует длительное пребывание в постели, вызванное тем или иным заболеванием, травмой.

Патогенез

При замедлении кровотока лейкоциты фиксируются к внутренней оболочке вены на фоне воспаления его эндотелия.

Наблюдения свидетельствуют, что тромбофлебит является одним из ранних симптомов рака внутренних органов. Такие воспалительные заболевания, как тиф также способствуют образованию тромбофлебита.

Классификация по Мейо:

1. Местный тромбофлебит - развивается на фоне варикозного расширения вен.

2. Тромбофлебит, возникающий после инъекции склерозирующих или химических веществ.

3. Тромбофлебит на почве травмы.

4. Тромбофлебит, возникающий в связи с нагноительным процессом в мягких тканях.

5. Тромбофлебит, возникающий вследствие ишемии, вызванной закупоркой сосудов, чаще артерий.

Различают: острые, подострые, хронические и рецидивирующие тромбофлебиты.

Клиника

Боль - постоянный симптом тромбофлебита, возникает внезапно. Интенсивность тем больше, чем больший участок вены поражён. В горизонтальном положении конечности боль уменьшается. Боль сочетается с ощущением тяжести, распирания, утомления в конечности, усиливающейся к вечеру.

Отёк и индурация тканей - наблюдаются у всех больных. Величина отёка зависит от уровня тромбоза и его протяжённости. Индурация или, иначе, фиброз развивается вокруг изменённой вены и зависит от величины отёка, выраженности подкожно-жировой клетчатки. Постепенно ткани грубеют, превращаясь в рубцовую ткань, что приводит к тугоподвижности суставов (голеностопного, коленного и др.).

Дерматит и экземы возникают обычно при длительном рецидивирующем течении и сопровождаются кожным зудом. В результате возникают расчёсы кожи, через которые проникает инфекция с последующим развитием пиодермии. Экземы сочетаются с пигментацией кожи, которая носит очаговый или диффузный характер. Гиперпигментация обычно локализуется в нижней и средней трети голени.

Из других симптомов следует отметить интоксикацию, повышение как местной, так и общей температуры.

Диагностика.

Основывается на местных симптомах - боль, покраснение кожи, повышение температуры . При объективном обследовании определяется болезненность при ощупывании конечности.

Из дополнительных методов обследования применяется флебография, которая позволяет определить протяжённость тромботического процесса, степень развития коллатералей.

Дифференциальный диагноз.

Прежде всего, проводится между тромбофлебитом и флеботромбозом. При тромбофлебите - тромб образуется на месте воспаления сосудистой стенки, он прочно связан со стенкой вены и для него характерны признаки воспаления: повышение температуры, лейкоцитоз, местные признаки воспаления. При флеботромбозе - тромб образуется на месте здоровой стенки вены и легко может отрываться, давая эмболии. Клинически протекает бессимптомно. Симптомы флебита:

1. Симптом Малера - прогрессирующее учащение пульса до повышения температуры.

2. Симптом Хоманса - быстрое и резкое движение стопы вызывает боль во всей конечности.

3. Симптом Левенберга - при накладывании манжетки аппарата Рива-Роччи при 35-40 мм рт. ст. - боль в конечности в месте локализации флеботромбоза.